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Neurologie Sem 2 Unit é III Sem 6. Cours d Intégration Pierre Bourque. Qu’avons-nous appris cette semaine …. Types d’AVC. AVC hémorrhagiques: Sous-Arach (anévrismes) Intra-parenchym. (ex: tension) Épidural, sousdural (traumatisme). Ischémie microvasc.: lacunes. Ischémie macrovasc.:

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Presentation Transcript
neurologie sem 2 unit iii sem 6
Neurologie Sem 2

Unité III Sem 6

Cours d Intégration

Pierre Bourque

slide4

Types d’AVC

AVC hémorrhagiques:

Sous-Arach (anévrismes)

Intra-parenchym. (ex: tension)

Épidural, sousdural (traumatisme)

Ischémie microvasc.: lacunes

Ischémie macrovasc.:

Thromboses, Embolies

slide5

Territoires Vasculaires

Circulation Antérieure

Cerebrale antérieure: regions médiales – membre inférieur (déficit mot/sens)

Cerebrale postérieure: cortex occipital & thalamus (hémianopsie, amnésie)

Cérébrale moyenne: cortex latéral (face/ bras), capsule interne (hemicorps !),

radiations optiques (hémianopsie)

slide6

Territoires Vasculaires

Circulation Postérieure

  • Atteinte Cérébellaire: ataxie, hypotonie – ipsilatérale
  • Atteinte Tronculaire :
  • Signes unilatéraux ou bilatéraux
  • atteinte des nerfs crâniens (généralement ipsilatéral à la lésion,
  • avec signes moteurs/sensitifs dans les membres contralatéraux)
slide7

Neuroradiologie de l’AVC

TDM – 3 patients avec Hémiplégie D

G

Hémorrhagie aigue Apparence normale AVC territoire ACM

(Sang frais : hyperdense) Ischémie < ~ 2 heures Hypodensité marquée

jours suivants

slide8

Anatomie tronc cérébral

Question

Quels nerfs crâniens sont associés:

Mésencéphale

3,4

5,6,7,8

Pont

9,10,11,12

Médulla

plus difficile
Plus difficile

Gauche

Syndrome de Wallenberg

(partie dorsolatérale

de la médulla)

1. Gauche

  • Noyau du X …. Paralysie du palais du côté ….
  • Faisceau Spinothalamique …  douleur hemicorps ….
  • Noyau du V …  douleur visage …………….
  • Pédoncule / cervelet .. Ataxie du côté ………………..
  • Faisceau Sympathique … Horner

2. Droit

3. Gauche

4. Gauche

5. Gauche

slide10

Cervelet

  • Déficits ipsilatéraux
  • Hypotonie
  • ataxie (dysmétrie, dysdiadochocinésie)
  • Réflexe du genou pendulaire
  • Lésions médianes (vermis): ataxie du tronc
  • Ex: démarche ataxique
slide11

Propagation des potentiels d’action

  • Potentiel d’action: entrée de charges positives – ouverture des canaux Na+
  • Conduction saltatoire:
    • transfer rapide des charges positives dans l’axoplasme
    • pas de perte de charge transmembranaire (myéline=isolant)
    • regénération du potentiel d’action seulement aux nœuds de Ranvier
    • conduction rapide car on fait appel à l’ouverture des canaux sodiques
    • seulement aux noeuds
trag die de tremblant
Tragédie de Tremblant
  • Mauvaise chute sur pente douce, pas de casque protecteur
  • Mal de tête modéré, revient à sa chambre d’hôtel
  • 1 heure plus tard: céphalée ++, coma
  • Mort cérébrale à l’arrivée au centre hospitalier

N. Richardson

et Liam Neeson

quatre ct tr s inqui tants

Hématome

Sous-dural

(chronique,

Hypodense)

Hémorrhagie

Sous-arachn.

(sang frais dans

les fissures)

Contusions

cérébrales

bilatérales

Hématome

Épidural

(bien délimité

?

Quatre CT très inquiétants …
slide16

Traumatisme Médullaire

Syndrome ischémique

(Art. spinale antérieure)

Déficit global épargnant

les cordons postérieurs

Brown-Sequard

Hémi-moelle

Ipsi: moteur + cordons post

Contra: spinoth.

Cordons postérieurs

Atteinte sélective vibration

proprioception

petit d fi quel d ficit sensitif syringomy lie
Petit défi : quel déficit sensitif ?Syringomyélie

Perte sélective spinothalamique bilatérale (douleur & température)

= perte sensitive `dissociée` (préservation des modalités vibration& proprioception)

`suspendue` = thorax, bras, si la syringomyéline est seulement cervicale (le faisceau

Spinothalamique provenant des jambes, déjà croisé, est en latéral et est épargné)

NB: la lésion atteint aussi les cornes antérieures et il peut y avoir lésion des NMInf !

slide18

Mort Cérébrale

  • Arrêt de toute fonction cérébrale (hémisphères et tronc cérébral)
  • absence de mouvement volontaire (certains réflexes spinaux préservés)
  • réflexes du tronc cérébral absents:
  • photomoteur, cornéen, gag, oculocéphalique, oculovestibulaire
  • aucune activité respiratoire
vous pourriez d clarer la mort c r brale m me si une seule bonne r ponse
Vous pourriez déclarer la mort cérébrale même si … (une seule bonne réponse !)
  • L’EEG est normal
  • Le patient est hypothermique (29 Celcius)
  • Le CT scan du cerveau est normal
  • On n’a pas d’explication étiologique
  • Le patient fait une grimace quand on manipule son tube endotrachéal
  • Il s’agit d’une tentative de suicide par intoxication (morphine, benzodiazepines) il y a plus de 12 heures.
slide20

Cas Clinique # 1

  • Homme de 65 ans, perte de vision monoculaire à gauche, durée 5 minutes (“comme si on avait baissé un store devant mon oeil”). Résolution complète. Rendez-vous chez son MDF dans 1mois !
  • 2 semaines plus tard, amené en ambulance:
    • Hémiplégie dense droite
    • Aphasie globale
    • Hémianopsie dense droite
    • Déviation conjuguée du regard … G ou D ?

Oeil /nerf optique G

Amaurose fugace

Hémisphère G

cas clinique 1 analyse
Cas clinique #1, analyse
  • Hémisphère Gauche:
  • Motricité à Droite
  • Sensibilité à Droite
  • Langage
  • Regard vers la droite
  • Lésion aigue: déséquilibre entre
  • les impulsions frontales pour le regard
  • contralatéral.
  • Les yeux ”regardent la lésion” !

Cortex oculomoteur frontal

pourquoi une h mipl gie totale si l acv implique la c r brale moyenne
Pourquoi une hémiplégie totalesi l’ACV implique la cérébrale moyenne ?

Le territoire profond de la cérébrale moyenne comprend la capsule interne, où se regroupent toutes les voies motrices (et sensorielles)

du cortex : visage, bras, jambe

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Voie corticospinale: ce qu’il faut surtout retenir pour la localisation du déficit «  Neurone Moteur Supérieur »

Cortex: CM: bras/visage

CA: jambe

Capsule interne – ‘bras’ postérieur

(CM) : Hémicorps

Mésencéphale - pédoncule

Pont : faisceaux séparés par des fibres tranverses cérébellaires

(Médulla: pyramides)

Moelle: voie corticospinale latérale

slide24
Le cortex occipital appartient à l’artère C.Post. Pourquoi l’hémianopsie avec une atteinte de l’artère C. Moy. ?

Parceque le territoire profond de la cérébrale moyenne comprend

les radiations optiques

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Athérosclérose carotidienne: thrombo-embolie

Intervention: prévention (cas “symptomatiques” = ayant eu ICT ou AVC mineur)

Endarteriectomie

Angioplastie et prothèse endovasculaire

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Cas clinique # 2

  • Femme droitière de 70 ans, fibrillation auriculaire mal traitée, soudaine perte globale de la vision.
  • A l’examen: cécité , pupilles normales, fond oculaire normal, pas d’autre déficit neurologique.
  • Analyse labo: INR 1.2
quel tiologie
Quel étiologie ?
  • Occlusion des 2 cérébrales postérieures
  • `sommet de la basilaire`
  • probablement une embolie d’origine cardiaque
  • NB: si occlusion/thrombose plus proximale
  • De la basilaire:
  • Syndrome du verrouillage (locked in)
  • Quadriplégie, paralysie du visage, yeux, langue
  • Préservation de l’encéphale (cognitif, vue: Normal)
  • Film: Le scaphandre et le papillon
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Cas clinique # 3

  • Femme de 29 ans, céphalée paroxystique pendant le cours d’intégration, « La pire de ma vie ». Son Prof insiste pour qu’elle soit vue à l’urgence.
  • A/E: Malaise évident, vomissements.

Rigidité de la nuque.

Fond de l’œil, NC, Mot., Sens, Réflexes: normaux !

diagnostic
Diagnostic ?

Hémorrhagie

sous-arachnoidienne

hyperdensité (blancheur) due au sang

frais dans les fissures (bord de la tente, pourtour du mésenscéphale, sillon latéral, interhémisphérique)

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Hémorrhagie S-A

  • céphalée paroxystique sévère
  • rigidité de la nuque
  • parfois fatale (mort cérébrale par
  •  tension i-c)
  • Diagnostic: TDM, si négatif: ponction lombaire.
  • Recherche d’anévrysme: CTA, MRA, angiographie par cathétérisme.
slide33

Anévrysmes `berry`

Bifurcations du polygone de Willis

slide34

Autres types d’hémorrhagie intracrânienne

Intraparenchymateuse

# 1: Hypertension

Coagulopathie (tPA, warfarine, antiplaquettaires)

Malformations A-V, tumeurs, etc

slide36

Sous-durale (saignement veineux)

Spontanée ou traumatisme, coagulopathie