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I pazienti con emorragia critica o alto rischio emorragico in terapia anticoagulante o antiaggregante: quale schema di rapida ricoagulazione? Quale trattamento nel traumatizzato? Dott. Marco Marietta Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena.

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Presentation Transcript
slide1

I pazienti con emorragia critica o alto rischio

emorragico in terapia anticoagulante o

antiaggregante: quale schema di rapida ricoagulazione? Quale trattamento nel traumatizzato?

Dott. Marco Marietta

Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena

slide3

Basi della Marker Strumenti Unità

decisione di misura di misura*

Evidenza RCT metanalisi OR

Eminenza chiarore luminometro DO

Veemenza stridore audiometro DB

Eloquenza finezza teflometro AS

Provvidenza religiosità goniometro** UIP

Diffidenza grigiore nientometro L

Nervosismo fobia della tutti BB

denuncia

*OR=Odds Ratio; DO=Densità Ottica; DB=Decibel; AS=Adhesin Score; UIP=Unità Internazionali di Pietà; L=Lamenti; BB=bilancia da banchieri.

**per l’angolo di genuflessione.

Intelligenza rarità scala Wechsler QI

medicina basata sull intelligenza ibm
Medicina Basata sull’ Intelligenza (IBM)
  • Perché ripristinare un’emostasi normale in un paziente in terapia antitrombotica?
eic e tao
EIC e TAO
  • Pazienti in TAO hanno maggior mortalità per EIC (dal 52% al 68%) dovuta ad un rapido aumento dell’ematoma1
  • L’uso di warfarin (RR 3.2) o ASA (RR 2.5) aumenta la mortalità perEIC, indipendentemente dalla severità dell’emorragia 2

1Rosand J et al. Arch Intern Med 2004;164:880

2Saloheimo P et al. Stroke 2006;6:129

slide9
Intracranial bleeding: epidemiology and relationship with antithrombotic treatment in 241 cerebral hemorrhages in Reggio Emilia

Studio retrospettivo di paz con EIC

Mortalità 59.2% antitrombotici vs 35% non trattati (p=ns)

62.9% anticoagulanti (AC)

55.3 antiaggreganti (AP)

P=0.06 per EIC traumatiche, senza differenza fra AC e AP

Nicolini A et al. Haematologica 2002;87:948-956

medicina basata sull intelligenza ibm1
Medicina Basata sull’ Intelligenza (IBM)
  • Perché ripristinare un’emostasi normale in un paziente in terapia antitrombotica?
  • Che cosa rischio/a facendolo?
rischio tromboembolico j ansell et al seventh accp consensus conference chest 2004 126 204s
Rischio tromboembolicoJ Ansell et al. Seventh ACCP Consensus Conference. Chest 2004;126:204S

Indicazione Incidenza annua RR senza terapia (%) (%)

TVP (1 mese) 40 80

(2° e 3° mese) 10 80

TVP recidivanti 15 80

NRAF, rischio intermedio 5 66

NRAF, pregresso stroke 12 66

Valvola meccanica aortica St.Jude 10 75

Valvola meccanica mitralica St.Jude 22 75

Embolia arteriosa (1 mese) 15 66

Valvole meccaniche St.Jude multiple 91 75

Ematologia - Modena

rischio trombotico senza tao
Rischio trombotico senza TAO

Protesi valvolari:

0.17 – 0.42 /100 pazienti / settimana

1-2 eventi su 500 pazienti “scoperti” una settimana

Fibrillazione atriale

0.10 – 0.38 / 100 paz / settimana

1-4 eventi su 1000 pazienti “scoperti” una settimana

risk of thromboembolism with short term interruption of warfarin therapy
Risk of thromboembolism with short-term interruption of warfarin therapy

Studio osservazionale prospettico di coorte

1293 interruzioni di TAO, 80% di durata < 5 giorni, bridging usato solo nell’8.3% dei casi

53% FA, 15% TEV, 15% protesi meccaniche

0.7% di tromboembolismo a 30 gg (nessun evento in paz. con bridging)

0.6% emorragia maggiore

Garcia DA et al Arch Intern Med 2008;168:63-9

rischio trombotico senza antiaggreganti
Rischio trombotico senza antiaggreganti

Rischio assoluto di eventi cardiovascolari in popolazione ad alto rischio: 1.4/1000/settimana

Eventi evitati con ASA:

IMA: 36/1000/27 mesi

STROKE: 40/1000/33 mesi

ATS: 23/1000/16 mesi

0.3 eventi in più/1000 pazienti “scoperti” una settimana

slide17

Circulation 2004;110:2361-2367

5% di ricoveri per SCA avevano sospeso antiaggreganti <3 settimane

Ricovero in media 11.8 gg da sospensione

Nei 2/3 paz. bridging con EBPM

Morte o IMA a 30gg 21.9% (STOP) vs 12.4%

Emorragia maggiore 13.7% (STOP) vs 5.9%

slide19
Discontinuation of antiplatelet therapy prior to low-risk noncardiac surgery in patients with DES: a retrospective cohort study

Studio retrospettivo su 114 paz. con DES sottoposti a chirurgia in media 236 gg dopo stent

40% entro 180 gg

13% entro 90 gg

77% paz STOP in media 10 gg prima

1.8% IMA post-operatorio, ma nessuna trombosi dello stent

Brotman DJ et al J Hosp Med 2007;2:378-84

medicina basata sull intelligenza ibm2
Medicina Basata sull’ Intelligenza (IBM)
  • Perché ripristinare un’emostasi normale in un paziente in terapia antitrombotica?
  • Che cosa rischio/a facendolo?
  • Come ?
plasma

PLASMA

VOLUMI

TEMPO

plasma1

PLASMA

VOLUMI

TEMPO

PCC

slide23

Studio prospettico aperto

  • INR>2 da normalizzare in urgenza
  • End-point primario: normalizzazione INR
  • Dosi di PCC
    • 25 UI/kg se INR 2-3.9
    • 35 UI/kg se INR 4-6
    • 50 UI/kg se INR >6
sicurezza
Sicurezza
  • Nessuna trasmissione virale
  • 58% di eventi avversi, 15% gravi
    • 2 (5%) eventi tromboembolici:
      • Embolia polmonare in donna di 70 anni trattata con dosi ripetute per emorragia da neoplasia allo stomaco
      • Embolismo cerebrale in donna 74 anni con emorragia crus (?)trattata con 50 UI/kg

Pabinger I et al. JTH 2008;6:622-631

slide26

Times to FFP initiation are remarkably long

FFP doses are often inadequate

Earlier time to FFP treatment did not translate to improved clinical outcome

Stroke 2006;37:151-155

trattamento di eic nei ps italiani
Trattamento di EICnei PS Italiani
  • Vitamina K1 40.5% pazienti
  • Plasma fresco 21.6%
  • CCP 6%
  • rfVIIa 2.6%
  • Ricoagulato 1 paziente su 3
  • Baldi G et al. CerebrovascDis 2006;22:286-293
slide29

ASA + CLOPIDOGREL

10-15 U di PLT

medicina basata sull intelligenza ibm3
Medicina Basata sull’ Intelligenza (IBM)
  • Perché ripristinare un’emostasi normale in un paziente in terapia antitrombotica?
  • Che cosa rischio/a facendolo?
  • Come?
  • Quando?
proposta di protocollo per pazienti emorragici in tao antiaggreganti
Proposta di protocollo per pazienti emorragici in TAO/antiaggreganti

PAZIENTE CON

EMORRAGIA MAGGIORE

emorragie maggiori fcsa 2006
Emorragie maggioriFCSA,2006

Intracranica

Emorragia massiva >150 ml/min

Ematemesi/melena

Emartri (in articolaz. maggiori)

Emoperitoneo/ Emotorace

Ematoma spinale/retroperitoneale

Emorragie con calo acuto di Hb>2g/dl

Tutte le emorragie che richiedono manovre invasive

proposta di protocollo per pazienti emorragici in tao antiaggreganti1
Proposta di protocollo per pazienti emorragici in TAO/antiaggreganti

PAZIENTE CON

EMORRAGIA MAGGIORE

CHIRURGIA MAGGIORE URGENTE

?

TAO

ANTIAGGREGANTI

  • Vitamina K1 10 mg ev
  • Concentrati del complesso protrombinico (CCP)
  • 20 UI/kg se INR<2
  • 30 UI/Kg se INR 2-4
  • 50 UI/Kg se INR >4
  • Ev. Plasma fresco 15 ml/kg

CP 10-15 U

Se persiste emorragia critica, valutare N7 (dosi?)

lg siset 2007

LG SISET 2007

Trattamento delle emorragie e preparazione alle manovre invasive nel paziente con piastrinopatia e/o piastrinopenia ereditaria o acquisita

slide36
Si suggerisce che i pazienti con PPE/PPA con episodio di emorragia maggiore siano trattati con CP (almeno 8 U CP nell’adulto) Raccomandazione di grado C
  • Pur in mancanza di evidenze, il panel di esperti suggerisce la somministrazione di rFVIIa nei pazienti con PPA/PPE ed emorragia maggiore, qualora questa non si arresti dopo somministrazione di CP. Raccomandazione di grado D

LG SISET 2007; www.siset.org

slide37
Si suggerisce che i pazienti con PPE/PPA ad alto rischio emorragico che devono essere sottoposti a procedure invasive siano trattati con CP (almeno 8 U CP nell’adulto) Raccomandazione di grado C
  • Si suggerisce che i pazienti con PPE/PPA non ad alto rischio emorragico che devono essere sottoposti a procedure invasive siano trattati con DDAVP, salvo controindicazioni alla stessa (grave arteriopatia, pregresso episodio trombotico)Raccomandazione di grado D

LG SISET 2007; www.siset.org

proposta di protocollo per pazienti emorragici in tao antiaggreganti2
Proposta di protocollo per pazienti emorragici in TAO/antiaggreganti

PAZIENTE CON

EMORRAGIA MAGGIORE

CHIRURGIA MAGGIORE URGENTE

PAZIENTE AD ALTO RISCHIO EMORRAGICO

ETS >6 (S Rucholz,2006)

?

ETA’

TIPO TRAUMA

ACCESSO

PA

FAST

PELVI

TAO

ANTIAGGREGANTI

  • Vitamina K1 10 mg ev
  • Concentrati del complesso protrombinico (CCP)
  • 20 UI/kg se INR<2
  • 30 UI/Kg se INR 2-4
  • 50 UI/Kg se INR >4
  • Ev. Plasma fresco 15 ml/kg

CP 10-15 U

Score Prob Trasf PS

0-3 <5%

4 12%

5 27%

6 50 %

7 73%

8 97%

Se persiste emorragia critica, valutare N7

1 fiala ev

No se BMS < 1 mese, DES <6 mesi

la vita un sogno

La vita è un sogno…

…o i sogni aiutano a vivere meglio?