noi indicatii terapeutice in managementul bolilor cronice hepatice n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
NOI INDICATII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE HEPATICE PowerPoint Presentation
Download Presentation
NOI INDICATII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE HEPATICE

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 26

NOI INDICATII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE HEPATICE - PowerPoint PPT Presentation


  • 285 Views
  • Uploaded on

NOI INDICATII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE HEPATICE. Prof. Irinel Popescu Dr. Gabriela Smira Institutul Clinic Fundeni. Epidemiologia HCV si HBV. HCV SI HBV continua sa reprezinte o cauza majora dar insuficient apreciata, de morbiditate si mortalitate la nivel mondial.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'NOI INDICATII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE HEPATICE' - chiara


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
noi indicatii terapeutice in managementul bolilor cronice hepatice

NOI INDICATII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE HEPATICE

Prof. Irinel Popescu

Dr. Gabriela Smira

Institutul Clinic Fundeni

epidemiologia hcv si hbv
Epidemiologia HCV si HBV
  • HCV SI HBV continua sa reprezinte o cauza majora dar insuficient apreciata, de morbiditate si mortalitate la nivel mondial.
  • Aproximativ 3% din populatia globului prezinta infectie cronica HCV. Peste 75% dintre acestia descopera infectia in forme avansate de boli cronice hepatice sau cancer hepatic.
  • Infectia cronica VHC este principala cauza de transplant hepatic, determinand aproximativ 23% din totalul transplanturilor hepatice la nivel european.
  • Epidemiologia agentilor virali variaza si necesita strategii specifice de supraveghere si prevenire.Diminuarea ratei de infectie HCV reprezinta o importanta preocupare a sistemelor de sanatate publica.
proiectia epidemiologica a infectiei vhc vizibilitatea infectiei vhc
Proiectiaepidemiologica a infectiei VHC “Vizibilitatea” infectiei VHC

2000 2010 2020 2030 2040

Infectie VHC 2.940.678 2.870.391 2.681.556 2.433.709 2.177.089

Ciroza 472.103 720.807 858.788 879.747 828.134

Ciroza decomp. 65.294 103.117 134.743 146.408 142.732

Hepatocarcinom 7.271 11.185 13.183 13.390 12.528

Decese 13.000 27.732 36.483 39.875 39.064

Davis et al. Projecting future complications of chronic hepatitis C in the United States

Liver transplantation, vol. 9, no. 4, 2003

svr ca punct final clinic
SVR ca punct final clinic

SVR utilizat ca punct final al tratamentului HCV de succes

Definit ca HCV RNA nedetectabil la 24 de saptamani dupa tratament

Obtinerea de rezultate SVR in reducerea semnificativa a complicatiilor asociate cu HCV si mortalitate

SVR better

No SVR better

Genotype 1

P < .0001

Genotype 2

P = .004

Genotype 3

P < .0001

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

All-Cause Mortality HR (95% CI)

1. Morgan TR, et al. Hepatology. 2010;52:833-844. 2. Backus L, et al. 2010 AASLD. Abstract 213.

tratamentul standard al hcv inainte de mai 2011
Tratamentul standard al HCV inainte de mai 2011

GT1 (cel mai frecvent in US, Europe) responsiv la pegIFN/RBV

100

100

82

76

80

80

56

60

60

54

SVR (%)

46

42

40

40

20

20

n =

511

348

147

n =

453

298

140

0

0

Overall

GT1

GT2/3

Overall

GT1

GT2/3

PegIFN alfa-2a 180 µg/sapt + RBV(1000 or 1200 mg/zi)

pentru 48 sapt.

PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/sapt + RBV 800 mg/zi pentru 48 sapt.

1. Manns MP, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982.

agenti antivirali cu actiune directa
Agentiantivirali cu actiunedirecta
  • Tintesc direct HCV.
  • Imbunatesc raspunsul virologic prin combinatie cu pegIFN/RBV.
  • Inhibitorii de proteaza HCV NS3/4A boceprevir and telaprevir sunt aprobati de FDA (Federal Drug Agency), May 2011.
  • Boceprevir aprobat de EMA in iulie 2011 pentru utilizare in Uniunea Europeana, cu aceleasi indicatii.
  • In iulie 2011, Comitetul pentru Produse Medicale pentru Uz Uman din Europa a adoptat o opinie pozitiva, recomandand acordarea unei autorizatii de marketing pentru telaprevir pentru tratamentul HCV.
studii clinice cu boceprevir si telaprevir
Studiiclinice cu BoceprevirsiTelaprevir

Studii clinice de faza III care au dus la aprobare:

  • Boceprevir plus pegIFN/RBV

- SPRINT-2: pacienti care nu au mai facut tratament[1]

- nRESPOND-2: pacienti care au mai facut tratament[2]

  • Telaprevir plus pegIFN/RBV

- ADVANCE: pacienti care nu au mai facut tratament[3]

- LUMINATE: pacienti care nu au mai facut tratament[4]

- REALIZE: pacienti care au mai facut tratament[5]

1. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 2. Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217. 3. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 4. Sherman KE, et al. 2010 AASLD. Abstract LB2. 5. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428.

opinia expertilor privind terapia tripla pe baza de pi
Opiniaexpertilorprivindterapiatriplapebaza de PI
  • Reprezinta noul standard de tratament pentru toti pacientii cu genotip 1 HCV cu boala hepatica compensata.
  • Atat pacienti care nu au mai facut tratament, cat si pacienti care au mai facut.
  • Tratamentul cu PegIFN/RBV neasociat ramane tratamentul standard pentru toate celelate genotipuri HCV.
  • Genotipul 1 este factorul esential pentru determinarea candidaturii la tripla terapie.
  • Alte consideratii importante includ stadiul fibrozei si tratamentele anterioare.
factori esentiali pentru a lua in considerare candidatura la tripla terapie pe baza de pi
Factoriesentialipentru a lua in considerarecandidatura la triplaterapiepebaza de PI
  • Boceprevir si telaprevir sunt autorizate numai pentru pacienti cu genotip 1 HCV
  • Indivizii cu fibroza redusa sau moderata au rate mai bune ale SVR la folosirea terapiei triple pe baza de PI, decat cei cu fibroza avansata sau ciroza
  • Ratele SVR in cazul indivizilor cu ciroza sunt in mod clar imbunatatite cu terapii pe baza de PI, prin comparatie cu pegIFN/RBV neasociat, dar ratele SVR sunt in continuare mai scazute decat in cazul indivizilor cu fibroza F0-F3
factori esentiali pentru a lua in considerare candidatura la tripla terapie pe baza de pi1
Factoriesentialipentru a lua in considerarecandidatura la triplaterapiepebaza de PI
  • Indivizii care nu au mai facut tratament si cei care anterior au recidivat sau au raspuns partial la terapia pe baza de IFN au rate de raspuns excelente la terapia pe baza de PI
  • Atat indivizii care anterior au raspuns partial, cat si cei care anterior nu au raspuns au rate SVR mai scazute cu terapia tripla decat indivizii care nu au mai facut tratament sau relapser-ii. Pacientii care anterior nu au raspuns la tratament au cele mai scazute rate SVR cu terapia tripla.
  • Ratele SVR cele mai ridicate utilizand terapia tripla se asteapta pentru pacientii care nu au mai facut tratament sau relapser-ii cu fibroza minima
  • Cele mai scazute rate SVR utilizand terapia tripla se asteapta pentru pacientii cu ciroza, care nu au raspuns la terapia pe baza de IFN
epidemiologia vhb
Epidemiologia VHB
  • O treime din populatia globului sau aproximativ 2 miliarde de persoane sunt infectate cu HBV , rezultand 350 milioane de infectii cronice si 600 000 pana la 1 milion de decese pe an.
  • 15-40% dintre ei descopera boli hepatice avansate si 15-25% dintre ei mor datorita acestor boli.
  • HBV este responsabil de 5-10% din totalul transplanturilor hepatice.
  • Desi sunt cunoscute aceste evidente despre problemele de sanatate determinate de HBV iar optiunile terapeutice au deja rezultate consolidate, o bariera majora ramane costul ridicat al medicamentelor antivirale.
geographic distribution of chronic hbv infection
Geographic Distribution of Chronic HBV Infection

Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.

tratamentul hbv in 2010
Tratamentul HBV in 2010

Peginterferon alfa-2a

Entecavir

Tenofovir

Lamivudine

1990

1998

2002

2005

2006

2008

Interferon alfa-2b

Telbivudine

Adefovir

dna hbv nedetectabil dupa 1 an de tratament
DNA HBV nedetectabildupa 1 an de tratament

HBeAg Pozitiv

HBeAg Negativ

100

100

90

93

88

76

80

80

60-73

67

63

51-63

60

60

60

HBV DNA nedetectabil (%)

40-44

40

40

25

13-21

20

20

0

0

Peg-IFN

Peg-IFN

LAM

ADV

LdT

ETV

TDF

LAM

ADV

LdT

ETV

TDF

.

Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

slide15

TolerabilitatesiSiguranta: AnaloginucleozidicivsPeginterferon

Analoginucleozidici

  • Se folosesc in toatestadiileboliihepatice, inclusiv in cirozadecompensata.
  • Siguranta in folosirea la persoaneimunodeprimate.
  • Posibilfolosirea in siguranta la gravide
  • Cazuri rare de toxicitateraportate

Peginterferon

  • Contraindicatii
    • Cirozadecompensata
    • Sarcina
    • Infectiaacuta HBV
    • Chimioprofilaxie
  • Nerecomandat
    • Ciroza
  • Frecventereactii adverse

Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

cost eficienta in terapia hepatitelor cronice
Cost eficienta in terapiahepatitelorcronice

Conform OMS cost-eficienta se defineste astfel:

  • O terapie este foarte cost-eficienta cand valoarea sa este sub valoarea PIB per capita.
  • O terapie este cost-eficienta cand valoarea sa este 1-3 ori din valoarea PIB per capita.
  • O terapie nu este cost-eficienta cand valoarea sa depaseste de 3 ori valoarea PIB per capita.
cum m sur m cost eficien a terapiei
Cum măsurăm cost eficienţa terapiei ?

QALY(Quality Adjusted Life Years)

ICER (Incremental cost-effectiveness ratio)

slide19

8,8 - 6,0 = 2,8 QALY

QALY

(Quality Adjusted Life Years)

Se utilizeaza pentru a demonstra

beneficiile in ani de viata cu o calitate

superioara prin utilizarea unei terapii

vs netratarea pacientului.

Să ne imaginăm un exemplu:

    • Pentru o anumită afecţiune, medicamentul X prelungeşte viaţa şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii determinată de starea de sănătate.
    • Pacientul poate trăi 10 ani, cu o utilitate de 0,6 - FĂRĂ TRATAMENT – deci va avea 6 QALY (Quality Adjusted Life Years).

sau

    • Pacientul poate trăi 11 ani cu o utilitate de 0,8 - CU MEDICAMENTUL X – deci va avea 8,8 QALY (Quality Adjusted Life Years).
  • Prin urmare, tratamentul cu medicamentul X duce la o creştere cu 2,8 QALY
slide20
ICER

(incremental cost

effectiveness ratio)

Se utilizeazapentru a calcula

costurilesuplimentare/QALY a uneiterapiivsaltaterapie.

  • Să ne imaginăm exemplul de mai sus:
    • Pentru o afecţiune oarecare avem două opţiuni terapeutice:

- o nouă terapie

- utilizarea tratamentului standard

    • Calulăm, în funcţie de probabilitatea de vindecare, costurile raportate la anii de viaţă de calitate pe care pacientul îi mai are de trăit (QALY), pentru ambele opţiuni terapeutice
  • Noua opţiune terapeutică aduce un beneficiu suplimentar de 2 ani (QALY) cu un cost suplimentar de 470 $ / an (QALY) faţă de tratamentul standard
slide21

Analiza cost-eficienta

Costul aditional impartit la beneficiul aditional

Costul noului tratament – costul tratamentului standard

Eficienta noului tratament – eficienta tratamentului standard

slide22

Analiza cost-eficienta

  • Se poaterealiza cu ajutorulmodelelor de analizastatistica Markov care simuleazarezultateleprobabile ale folosiriiterapieiantivirale de-a lungulvietiicomparativ cu neutilizarealor.
  • Tipulacesta de analizaia in considerareprobabilitatea de raspuns la terapiaantiviralasi la evolutiabolilor, precumsicosturiletratametului antiviral si a boliihepatice in fazaterminala.
  • Acest tip de analizaestimeazacosturilemediipeduratavietii, precumsisperanta de viatapentrufiecarestrategie.
analiza cost eficienta
Analiza cost-eficienta
  • Ia in considerare costurile legate de medicatie, de monitorizarea tratamentului, de efectele secundare, precum si teste si costuri legate de boala.
  • Ia in considerare economiile care s-ar putea obtine prin prevenirea sau ameliorarea complicatiilor
  • Ia in calcul decesele, disabilitatile, disconfortul, intoleranta si toate cheltuielile legate de acestea.
concluzii i
Concluzii I
  • Pentru VHB s-au efectuat 22 studii care au demonstrat ca tratamentul antiviral a fost eficient din punct de vedere al costurilor cu un ICER de

33 900 $ / an de viata castigat.

  • In cazul tarilor cu un nivel de viata ridicat pragul ICER / an de viata castigat pana la care un tratament este considerat eficient este de 50 000$.
  • Prin urmare tratamentul antiiviral este cost-eficient in tarile care se inscriu sub acest prag.
concluzii ii
Concluzii II
  • Rezultatele remarcabile ale studiilor enumerate au dus la deschiderea unei noi ere in tratamentul HCV genotip I .
  • Identificarea polimorfismului IL28B poate fi valoroasa pentru luarea de decizii personalizate si astfel mult mai multi pacienti vor fi vindecati prin tripla terapie.
  • Totusi, toxicitatea crescuta si costurile ridicate ale telaprevir si boceprevir adauga complexitate deciziilor terapeutice.
  • Astfel, cresterea eficacitatii si minimalizarea efectelor adverse si a costurilor vor fi o provocare pentru clinicieni care doresc sa ofere tratamentul cel mai bun pacientilor lor.
slide26
“All of the marketing comes to focus in the pricing decision.” – Robert Corey

“Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.”- sir William Osler