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XXIV Congresso Nazionale Innovare Conservando Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005

XXIV Congresso Nazionale Innovare Conservando Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005. S.Margherita Ligure. ASL 4 “Chiavarese” Dipartimento di Chirurgia Ospedale di S. Margherita Ligure. Struttura Semplice di Proctologia Responsabile Dr. Piercarlo Meinero.

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XXIV Congresso Nazionale Innovare Conservando Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005

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Presentation Transcript

  1. XXIV Congresso Nazionale Innovare Conservando Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005

  2. S.Margherita Ligure ASL 4 “Chiavarese” Dipartimento di Chirurgia Ospedale di S. Margherita Ligure Struttura Semplice di ProctologiaResponsabileDr. Piercarlo Meinero Complicanze e sequele delle emorroidectomie: analisi delle cause.

  3. Letteratura • Ogni lavoro scientifico che confronta le varie tecniche, include espressioni come “notoriamente dolorose, “stenosi”, “infezione”, “incontinenza”…; • Crescita esponenziale dei lavori scientifici dopo l’avvento della tecnica di Longo; • Pochissimi lavori analizzano scrupolosamente le complicanze post emorroidectomia prima del 1997; Keighley: ”E’ una vergogna che nonostante ciò nessuno abbia affrontato questa questione con uno studio comparativo tra le due procedure dove il dolore venga rilevato con l’ausilio di una scala analogica lineare” – (Chir. Di Ano retto e colon, Piccin editore, Vol. I – pag. 335).

  4. Cause del dolore • Cruentazione di aree ad alta sensibilità • Infezione delle ferite • Spasmo dello sfintere anale interno

  5. Cruentazione di aree ad alta sensibilità Tecniche aperte Tecniche chiuse Gencosmanoglu R, Sad O., Koc D., Inceoglu “Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomized clinical trial” - DCR 2002 Jan.; 45(1):70-5 You SY, Kim SH, Chung SC, Lee “Open vs. closed hemorrhoidectomy” DCR 2005 Jan; 48(1):108-13 Boccasanta P.Randomised controlled trial between stapled mucosectomyand circular haemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal prolapse -AJS2001; 182: 64-66

  6. Infezione delle ferite • Contaminazione batterica e talvolta micotica • Edema e dermatite • Spasmo dello sfintere anale interno Nicholson TJ, Armstrong D. “Topical metronidazole (10 percent) decreases posthemorrhoidectomy pain and improves healing”.Dis.Colon Rectum. 2004 May;47(5):711-6. Epub 2004 Apr 2.

  7. Spasmo dello sfintere anale interno Ragade anale Edema Ritenzione fecale Dermatite Sepsi locale

  8. Emorroidectomia + sfinterotomia Indru T. Khubchandani1 “Internal Sphincterotomy With Hemorrhoidectomy Does Not Relieve Pain. A Prospective, Randomized Study”. Diseases of the Colon & Rectum- November 2002, Volume 45, Number 11 Pages: 1452 - 1457 Kanellos I, Zacharakis E, Christoforidis E, Angelopoulos S, Kanellos D, Pramateftakis MG, Betsis D. “Usefulness of Lateral Internal Sphincterotomy in Reducing Postoperative Pain after Open Hemorrhoidectomy”.World J Surg. 2005 Mar 22; [Epub ahead of print] P. Lolli, D. Piccinelli, S. Girardi, G.L. Fasoli, P. Bettini, A. Zago, G. Rosa. “Quando associare la sfinterotomia interna all’emorroidectomia”.Ann. Ital. Chir. LXVI-6-1995 pp.809-812 Amorotti C. Mosca D. Trenti C. Pintaudi U. “Usefulness of lateral internal sphincterotomy combined with hemorrhoidectomy by the Milligan-Morgan’s technique: results of a prospective randomized trial”.Chir. Ital. 2003 Nov-Dec;55(6): 879-886.

  9. Valutazione del dolore postoperatorio V A S giorni Sielezneff I et al: J.Chir. (Paris). 1997 Nov; 134(5-6):243-47 (71% pz severo) Rilevazione personale (54 Ferguson – 54 Milligan-Morgan) A.G. Senagore et al. - DCR 2004; 47:1824-1836 (Ferguson)

  10. Rilevazione personale 54 Ferguson – 54 Milligan-Morgan 6 8 7 7 4 4 < 3: non analgesici 3 2 Scala VAS

  11. Cosa ne pensano i pazienti? 2 gruppi 1°: operati prima del 1997 (anamnesi di cartelle cliniche in occasione di ricoveri per altre patologie) 2°: visitati in ambulatorio proctologico che necessitano di intervento (senza menzione di alcuna tecnica)

  12. 1° gruppo: 100 pazienti Si risottoporrebbe all’intervento? 18 No 68 14 Si Se necessario Perché? (a chi ha risposto no – 68) Dolore 3 3 4 9 Incontinenza 81 Soiling Stenosi Altro

  13. 2° gruppo: in attesa di intervento 82 pazienti (non informati) Accetterebbe di essere operato? 8,5% 17,1% 74,4%

  14. Perché? (a chi ha risposto no – 71) 12,7% Troppo doloroso Altro 87,3% Chi glielo ha detto? 7% 8,5% Altri operati Altro Il medico curante 84,5%

  15. Cause di incontinenza • Teoria dei cuscinetti anali • Perdita di sensibilità del canale anale • Danno sfinteriale • Manovre complementari • Divulsione anale • Sfinterotomia interna

  16. Cause di incontinenza Teoria dei cuscinetti anali Tessuto “spugnoso” erettile Thomson W: The nature of haemorrhoids. BJS 1975;62:252 Perdita di sensibilità del canale anale - La zona di transizione discrimina i solidi, i liquidi e i gas - Sostituzione di mucosa sensibile con tessuto cicatriziale F.Gabrielli et al: Atti SIC 2004; Vol IV pag. 256-266 Iatrogeno diretto o manovre complementari Lindsey I et al: DCR Vol 47 n°10 oct 2004 1643-1649 Danno sfinteriale Tessuto cicatriziale Klosterhalfen B. DCR1990; 33:606-609 Degenerazione fibrotica delle miocellule Speakman CTM. DCR 1995; 38:407-410

  17. Manovre complementari Chimica Amorotti C.Chir. It.2003 Nov-Dec;55(6): 879-86 Sfinterotomia Chirurgica Lolli P. Ann. Ital. Chir. LXVI-6-1995 pp.809-812 Lindsey I.DCR Vol 47 n°10 oct 2004 1643-1649 12 donne su 15 (80%) hanno avuto incontinenza Divulsione Holzheimer RG:Eur. J. Med Res. 2004 Jan 26;9(1):18-36 Lord PH:Proc.R.Soc. Med.1968;61:935

  18. Incontinenza - Nel 1963 Bennett e al riportano su 189 pazienti operati da Goligher (MM), problemi minimi di incontinenza nel 26%, con un deficit di controllo alle feci solide e liquide nel 69% e soiling nel 17% dei pazienti (f.u. a distanza) Bennett RC et al: Late results of hemorrhoidectomy by ligature and excision. BMJ 1963 2: 216-219 - Nel 1982 Read riporta incontinenza minore nel 10% degli operati e funzionalità alterata nel 25% dei casi Read MG et al: A prospective study of the effect of hemorrhoidectomy on sphincter function and faecal continence. Br.J.Surg. 1982; 69:96 - Nel 1998 Gabrielli riporta su 400 emorroidectomie MM, soiling nel 5% dei pazienti (f.u. a distanza) F.Gabrielli et al: Atti SIC 2004; Vol IV pag. 256-266 - Justin e Coll nel 1999 riportano disturbi di continenza nel 7.5% degli operati (f.u. a distanza) con un indice di incontinenza sec. Kramer superiore a 11 Justin TA et al: Hemorrhoidectomy: 5 years later. Br.J.Surg.1999;86:60

  19. Incontinenza dopo Milligan Morgan + sfinterotomia Holzheimer RG: Hemorrhoidectomy: indication and risks. Eur. J. Med Res. 2004 Jan 26;9(1):18-36 “Other treatment options, sphincterotomy or anal stretch, have been accused to cause more complication, incontinence in 30-50% of cases. …the anal stretch improves incontinence”.

  20. “L’incontinenza dopo interventi di emorroidectomia è una realtà spesso misconosciuta e minimizzata”. (F.Gabrielli et al: Atti SIC 2004; Vol IV pag. 256-266) “al punto che…” “… più del 90% dei pazienti continua a dichiararsi pienamente soddisfatto dell’intervento subìto, indipendentemente dalla tecnica attuata”. (Goligher J.C.:Haemorrhoids or piles.In“Surgery of the anus, rectum and colon”.V Ed. London: 1984; 98-149)

  21. Incontinenza post-emorroidectomia

  22. Cause di stenosi Emorroidectomie troppo estese Ponti cutaneo-mucosi insufficienti Eccessiva asportazione di anoderma Sostituzione con tessuto ciatriziale Stenosi Corman ML:Colon and rectal surgery – Philadelphia, GB Lippincot Company – 1989; 94-110

  23. Letteratura L’opinione personale è che la stenosi risulta essere una complicanza tardiva che, solitamente, si manifesta a distanza di molti mesi dopo l’intervento. Pertanto tale complicanza potrebbe essere non valutata per mancanza, molto spesso, di adeguati criteri di follow-up.

  24. Rilevazione personale 18 maschi 41 pazienti osservati per “emorroidi” recidive Operati prima del 1990 con t.t. 23 femmine Intervento atteso dai pazienti: mucoprolassectomia secondo Longo Stenosi ano-cutanea medio-severa = 2 (4,9%) Anoplastica a “S” Tot. Stenosi cutanea severa = 6 (14,6%) 46,3% Anoplastica Y-V = 11 (26,8%) Stenosi cutanea lieve Incisioni radiali

  25. Maria G, Alfonsi G, Nigro C, Brisinda G.: Whitehead’s hemorrhoidectomy. A useful surgical procedure in selected cases. Thec. Coloproctol. 2001 Aug; 5(2):93-6. 1450 pazienti operati in 5 anni (follow-up a 3 anni) 1424 Milligan Morgan + 26 Whitehead (con severo prolasso circolare) Dopo 3 mesi un solo caso di stenosi (risolto con dilatazioni anali per 1 mese) Nessun altro caso di stenosi a 3 anni. “Deformità di Whitehead” (stenosi ed ectropion) Nota alla gran parte dei Colonproctologi!

  26. Wolff BG, Culp CE: TheWhitehead hemorrhoidectomy. An unjustly maligned procedure. DCR 1988, 31:587-90 • 484 pazienti operati di Whitehead-Rand confrontati con 500 pazienti operati di Ferguson • Stenosi 0,4% Whitehead-Rand (ma sepsi anale 1,3%) • Stenosi 1% con Ferguson Whitehead-Rand: conservazione della mucosa del canale anale distale

  27. Pescatori M: Le emorroidectomie chiuse. Ann. Ital. Chir. LXVI, 6, 1995 L’intervento di Whitehead, nella sua versione originale (Whitehead W: The surgical treatment of hemorrhoids. Br.Med.J, 1:248-50, 1952), terminando con una sutura della mucosa rettale alla cute perianale, esita in un “ectropion” mucoso e “soiling”: la tensione sulla sutura e la successiva deiscenza possono provocare stenosi anale.

  28. Complicanze: la letteratura - Mehigan B J. Lancet 2000; Vol.335- March 4 - Ho YK et al. DCR 2000; Vol.43-12 - Carriero A. Tech Coloproctol (2001); 5- 1 - Sieleznef I et al. J.Chir.Paris 1997 nov 134(5-6):243-47 (su 1134 Milligan-Morgan) - Dodi G. Colonproctologia Amublatoriale 1986 - Holzheimer RG. Eur J Med Res. 2004 Jan 26;9(1):18-36 - Senagore AJ et al. - DCR 2004; 47:1824-1836 (Ferguson)

  29. Conclusioni • Discrepanza, talvolta significativa, tral’evidenza clinica quotidiana e la letteratura; • Risultati spesso contradditori e troppo diversi tra loro; • Non ha senso il confronto tra tecniche tradizionali e la mucoprolassectomia secondo Longo; • Scarsa valutazione della reale qualità di vita dei pazienti dopo interventi di emorroidectomia tradizionale; • Sottostima di alcune complicanze ritenute poco frequenti o addirittura assenti (soprattutto stenosi ed incontinenza).

  30. Grazie per l'attenzione

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