KOAH’da V Ü CUT KOMPOZİSYON ANORMALLİKLERİ

1. KOAH’da VÜCUT KOMPOZİSYON ANORMALLİKLERİ • KAŞEKSİ VE OSTEOPOROZ Dr. Alev GÜRGÜN Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Çıkar Çatışması • 3 yurtdışı kongre • 2 konuşma • Bu sunumda herhangi bir çıkar çatışması yoktur

3. SUNUM PLANI • KOAH ve sistemik inflamasyon • Kaşeksi: • Klinik Sonuçları • Değerlendirme ve Öneriler • KOAH ve Osteoporoz • Risk Faktörleri • Patofizyoloji • Tedavi önerileri

4. KOAH Tanımı • Enflamasyon yalnızca akciğerlerle sınırlı olmayıp, sistemik özellik de gösterir. • Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olup, şiddeti ve sıklığı artan alevlenmelerle seyreder. Eşlik eden hastalıklar (komorbiditeler), hastalığın doğal gidişini etkiler.

5. KOAH’ın Sistemik Etkileri Hedef Organlar AC Kanseri Anjina Akut koroner sendrom Diabet Metabolik sendrom Sistemik İnflamasyon Oksidatif Stress Osteoporoz PeptikÜlser Depresyon Kilo kaybı Kas Güçsüzlüğü

6. KOAH’da Sistemikİnflamasyon (CRP) ve Prognoz Dahl et al AJRCCM 2007;175:250

7. Oksidatif stress ve iskelet kas güçsüzlüğü Oksidatif Stress Boots et al, ERJ 2003

8. Düşük VKİ olan KOAH’lıAmfizematöz Olguların Kaslarındaki Apopitoz Kasahara et al AJRCCM 2001;163:737

9. KOAH’DA DOKU KAYIP ŞEKİLLERİ Kaşeksi Yağsız vücut kütlesinde kayıp Semistarvasyon (Sadece BKİ nde kayıp) Sarkopeni (Kas atrofisi+ beden kitle indeksi normal= Kas kütlesi & Kas gücünde azalma ) Obezite Sarkopenik obezite • Kakos : Kötü • Hexis : durum Düşük kilolu: <20 kg/m² Normal: 20-25 kg/m² Aşırı kilolu: 25-30 kg/m² Obezite: >30 kg/m²

10. KOAH’DA VÜCUT KOMPOZİSYONU DAĞILIMI Zayıf Normal yağsız vücut kütlesi Zayıf Yağsız vücut kütlesi kaybı Normal kilo Normal yağsız vücut kütlesi Normal Kilo Yağsız vücut kütlesi kaybı Normal vücut ağırlığı olan olgularda da yağsız vücut kütlesinde azalma olabilir. • YVKİ (Yağsız vücut kütlesi): erkekte <16 kg/m2 veyakadında 15 kg/m2 Anker, Clínical Nutrition 2006

11. KOAH’da Kaşeksi

12. KOAH’DA ENERJİ TÜKETİMİ Total Enerji Tüketimi:İstirahat enerji tüketimi (%60) Aktivite ilişkili termogenez (%10) Diyetle indüklenen termogenez • Normal sağlıklılarda solunum işi : • 36-76 kcal/gün • KOAH’lılarda: • 430-720 kcal/gün %25 İstirahat metabolik hızı Sistemik inflamasyon Fizik aktivite sırasında enerji gereksinimi Solunum kas iş yükü HİPERMETABOLİK DURUM Negatif enerji dengesi

13. TNF- • Kilo kaybından sorumlu temel proinflamatuvar sitokin • KOAH’lılarda 10 kat  • Lipoprotein lipaz inh. • Enerji tüketimi • Kateşolamin sentezini  • Kas protein yıkımı Sevenoaks MJ, Stockley RA. RespirResearch 2006;7:70-79.

14. Leptin • Yağ dokusu tarafından üretilir • Kemik ve yağ kitlesi koruyor • Glukoz homeostazisi • KOAH’da aşırı yanıt • Serum seviyesi 

15. KİLO KAYBININ KLİNİK SONUÇLARI • Fonksiyonel Sonuçlar • Daha fazla hava hapsi • Daha düşük difüzyon kapasitesi • Daha düşük egzersiz kapasitesi • Periferik kas güçsüzlüğü • Azalmış solunum kas gücü • Artmış dispne Klinik Sonuçlar Sık alevlenme Hastane Başvuruları Mekanik Ventilasyon Gereksinimi Egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde azalma Wouters E. Chest 2000;117(5 Suppl 1):274S-280S

16. KAYIP PATERNLERİ VE SAĞ KALIM • Kaşeksi Yağsız vücut kütlesinde kayıp • Semistarvasyon (Sadece BKİ nde kayıp) • Sarkopeni (Kas atrofisi+ beden kitle indeksi normal= Kas kütlesi & Kas gücünde azalma ) Normal Semistarvasyon Sarkopeni Kaşeksi kaşeksi Semistarvasyon Sarkopeni n Schols AJCN 2005

17. VÜCUT KOMPOZİSYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ • Deri kıvrım kalınlığı • Biyoelektriksel impedans • Dexa YVK, YK,kemik kitlesi

18. İSKELET KASI GÜÇSÜZLÜĞÜ VE KAŞEKSİSİ OLAN AĞIR VE ÇOK AĞIR KOAH’lı OLGULARDA PR İLE EŞZAMANLI UYGULANAN NUTRİSYONEL DESTEK TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Sami Deniz Tez Çalışması MR’da

19. Nutrisyonel destek • VKİ   KOAH’da yaşam süresini kısaltıyor…… (Kanıt A) • Nutrisyonel destek (ND) çalışmaları: • Uzman görüşü, küçük randomize çalışmalar • Evre II-IV  % 25  VKİ ve YVKİ  • ND Gerekli bir yaklaşım Ǿ • Kalori alımını arttırın • Anabolik steroid ve kreatin önerilmiyor !

20. VKİ : Yüksek ya da düşük ise Diyet önerileri • Düşük ise: • Egzersiz ve kalori alımının arttırılması Nutrisyonel Destek-NICE 2010

21. KOAH’da Osteoporoz • KOAH’da osteoporoz % 35.1 (9-69): • Sistemik İnflamasyon • Düşük VKİ • İnaktivite • Hipogonadizm • Aile öyküsü • Düşük D vitamini ve Ca alımı Graat-Verboom L, et al. Current status of research on osteoporosis in COPD: A systemic review. Eur Respir J 2009;34:209-18.

22. Amfizem Osteoporoz Kemik dokusun kütlesi ve mikroyapısal özelliklerinin kaybı  Kırılabilir kemik yapısı ve kırık riski “Amfizem  Terminal bronşiyollerin distalindeki havayollarının fibroz olmadan duvar harabiyeti, anormal ve kalıcı genişlemesi” Normal KemikOsteoporoz Normal ACAmfizem

23. Osteoporoz-FEV1 İlişkisi Osteoporoz Osteopeni Normal 81 KOAH 38 kontrol Kemik ve kollajen doku yıkım ürünleri de artmış ! Bolton CE. ResCritMed Car 2004 23

24. Erkek KOAH’lı Olgularda Osteoporoz? Sin and Man Am J Med 2003

25. KOAH’lı olgularda kemik mineral yoğunluğunun saptanması  Kemik mineral metabolizması & hastalık şiddeti arasındaki ilişki ??? • 25 KOAH (Evre I &II) , 29 kontrol

26. Sistemik İnflamasyon ve Osteoporoz Kemik yapımı Osteoporotik Kemik Kemik yıkımı Osteoklast Aktivasyon Osteoblast inhibisyon

27. Osteoprotegerin(OPG)  Osteoblastlardan salınan anti-inflamatuvar protein • Kompetetif olarak RANK ligandı inhibe eder • Kemik rezorpsiyonunu azaltır

28. Sağılıklı bir kemik dokuda RANK LİGAND/OPG Dengesi hakimdir KEMİK KAYBI YOK OSTEOPOROZ

29. KOAH’lı olgularda Leptin & OPG düzeyleri düşük 2011

30. Hangi Kemikler ?? vertebra ve pelvis fraktürleri 30

31. KOAH’lı Olgularda Osteoporoz Prevalans ve Progresyonu TORCH çalışması sonuçları • 88 merkez, 658 olgu, 3 yıllık izlem • SAL (50 g), FP (500 g) veya (SAL50 g/FP 500 g) • Başlangıçta: • %18 erkek ve % 30 kadın Osteoporoz • %42 erkek ve % 42 kadın  Osteopeni • KOAH’da cinsiyetten bağımsız poroz &peni • İKS alanlarda, plasebo ile karşılaştırıldığında: • Kemik mineral dansitesinde anlamlı değ. yok • Tanı ve tedavi sıklığı düşük

32. Diğer Çalışmalar… • Lung Health Study: • İnhale Triamcinolone femur başında dansitede % 2 azalma • 5541 olgu: • 714 (Astım ya da KOAH) • 103 oral, 177 İKS • Vertebral osteoporoz riski 2 kat • KOAH’da fraktür riski 2.6, astımda 1.4 kat

33. Arteriyal Duvar Kalınlaşması ve Osteoporoz Arasındaki İlişki • Osteoporoz: • KOAH’lı olgularda ateroskleroz ve kalp hastalıkları ile ilişkili bulunmuş

34. KOAH’da Osteoporoz Riskinin Değerlendirilmesi Üç ya da daha fazla (+)  Yüksek Risk

35. Osteoporoz Tedavi Yaklaşımı • Düşük VKİ olan olgularda (GOLD Evre III ve IV) • Kemik mineral dansitesinin Dexa ya da CT ile ölçümü • Cinsiyetten bağımsız olarak KOAH’lı olgularda ‘Bifosfonat’ uygulanmalı • KOAH’lı olgularda 1 yıllık ‘Alendronat’ tedavisinden sonra Lomber vertebra kemik mineral dansitesinde artış, kalçada fark 

36. Osteoporoz Tedavi Yaklaşımı • Farmakolojik • Bifosfonat • Vitamin D • Kalsiyum • Non-Farmakolojik • Fizik aktivite-Pulmoner rehabilitasyon • Çevresel faktörler • Kalça koruyucuları

37. Ege ÜTF Pulmoner Rehabilitasyon Ünitesi Medikal Tedavi Solunum Fizyoterapisi Sigara Bırakma Sosyal Destek Egzersiz eğitimi Beslenme Desteği Hasta Eğitimi Psikolojik Destek

38. Vasiyetse işte size vasiyet, Benim son adresim İzmir olmalı Bu şehirde ölmek bile haysiyet, Benim son adresim İzmir olmalı Doyamadım; Sahiline, koyuna, Karşı yakasına, Kordon boyuna, Son verirsem yaşam denen oyuna, Benim son adresim İzmir olmalı Gösterin geminin güvertesini, Duymalıyım martıların sesini, Kapatırsam ömrün penceresini, Benim son adresim İzmir olmalı Teşekkürler