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FICHA DE INSCRIÇÃO 1ª COPA HARAS MINAS GERAIS ENDURANCE VELOCIDADE LIVRE E REGULARIDADE

FICHA DE INSCRIÇÃO 1ª COPA HARAS MINAS GERAIS ENDURANCE VELOCIDADE LIVRE E REGULARIDADE Favor enviar ficha preenchida e assinada (até dia 05/10) P/FAX (11) 4032-7914 ou via email: vbalassa@yahoo.com.br PAGAMENTO P/ DOC , Depósito Identificado, ou Dep. em C/C p/ Fax: (31) 3319-2929

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Presentation Transcript

  1. FICHA DE INSCRIÇÃO 1ª COPA HARAS MINAS GERAIS ENDURANCE VELOCIDADE LIVRE E REGULARIDADE Favor enviar ficha preenchida e assinada (até dia 05/10) P/FAX (11) 4032-7914 ou via email: vbalassa@yahoo.com.br PAGAMENTO P/ DOC , Depósito Identificado, ou Dep. em C/C p/ Fax: (31) 3319-2929 FAVORECIDO: Wallace Geraldo Souza Magalhães , CPF 909786336-87Banco Itaú – Agência 0587- C/C: 31694-4 VELOCIDADE LIVRE REGULARIDADE CURTA DISTANCIA 1* - 80 KM INICIANTES– O1 ANEL ADULTO ADULTO ADULTO ADULTO YOUNG RIDER YOUNG RIDER JOVEM MIRIM CAVALEIRO EMAIL DATA NASC. CEL FONE CAVALO . IDADE SEXO PELAGEM DECLARAÇÃO Declaro para os fins de direito que ao inscrever-me, ou ao meu (a) filho(a) menor, para esta prova, sou conhecedor de todas as regras e regulamentos da CONFEDERAÇÃO BRASILEIRADE HIPISMO e FEDERAÇÃO HIPICA DE MINAS GERAIS comprometendo-me a respeitar e aceita-las. Outro sim, neste ato, estou cedendo a minha imagem, por qualquer meio ou processo, e as decorrentes do espetáculo desportivo que vou realizar face a esta inscrição, INSTITUTO ENDURO BRASIL, sem qualquer custo ou ônus, podendo os cessionários se utilizarem das mesmas de forma ética, lícita e com finalidades desportivas. Declaro ainda, que por ser atividade de risco, estou ciente devo ser portador de uma Apólice de Seguro de Acidentes Pessoais, Assistência Médica, e também as inerentes á minha montaria, sendo que na ausência, fica isentado o Promotor, de quaisquer responsabilidades por acidentes que venham a ocorrer antes, durante ou depois da competição. Declaro ainda que estou ciente de que se houver necessidade de tratamento veterinário para meu animal enquanto este permanecer no recinto da prova, toda e qualquer despesa desde tratamento até os serviços veterinários correrão por minha conta, sendo de minha responsabilidade o pagamento ao término deste diretamente ao veterinário de tratamento CAETANOPOLIS, 08 de OUTUBRO de 2011 ___________________________________________ Cavaleiro , Pai ou Responsável Legal

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