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AGENDA 1. Importancia, definición y problemática 2. Dimensión del problema

AGENDA 1. Importancia, definición y problemática 2. Dimensión del problema 3. Respuesta a la hipoglucemia 4. Consecuencias de la hipoglucemia 5. Puntos clave y reflexiones 6. Casos clínicos.

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AGENDA 1. Importancia, definición y problemática 2. Dimensión del problema

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  1. AGENDA 1. Importancia, definición y problemática 2. Dimensión del problema 3. Respuesta a la hipoglucemia 4.Consecuencias de la hipoglucemia 5. Puntos clave y reflexiones 6. Casosclínicos La problemática de las hipoglucemias durante el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la práctica clínica

  2. OBJETIVOS DE CONTROL EN DM2 - ADA 2012 Enf CVS: enfermedad cardiovascular 2 Modificado de Inzucchi y cols. Diabetes Care 2012; 35: S11-63

  3. ¿Por qué importa la hipoglucemia? Morbilidad física y psicológica, incluso mortalidad Altera las defensas fisiológicas y comportamiento frente a subsecuentes hipoglucemias (círculo vicioso) Dificulta para adecuado control diabético a largo plazo 3

  4. Episodios de glucemia anormalmente baja que expongan al individuo a un daño potencial Hipoglucemias • Grave Asistencia de otro • Sintomática documentada Síntomas y =<70 • Asintomática No síntomas y =<70 • Probable Síntomas sin medida • Relativa síntomas y >70 ADA 2005 4

  5. Hipoglucemias: Factores de riesgo y causas • Factores de riesgo • Hipoglucemias previas • Hipoglucemias inadvertida • Edad • Duración diabetes • Control estricto • Sueño • Péptido C negativo • Causas • Exceso insulina • Disminución aclaramiento insulina • Poco aporte Hidratos Carbono • Insuficiente glucosa endógena • Aumento utilización glucosa • Aumento sensibilidad insulina 5

  6. Igual HbA1C, diferentes perfiles HbA1C 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 4 2 Horario Un buen control glucémico incluye conseguir el objetivo de HbA1C sin hipoglucemias 6

  7. Problemática de lashipoglucemias Diagnósticoinconsistente Frecuentes, sobretodosioptimiza control o en DM2 evolucionadas No siemprepredecibles Compensaciónendocrino-metabólica variable: compensacióninadecuada, efectoSomogy Falta de adherencia al tratamiento Alteración de la calidad de vida Peor control glucémico y ganancia de peso Riesgo cardiovascular 7

  8. AGENDA 1. Importancia, definición y problemática 2. Dimensión del problema 3. Respuesta a la hipoglucemia 4.Consecuencias de la hipoglucemia 5. Puntos clave y reflexiones 6. Casosclínicos La problemática de las hipoglucemias durante el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la práctica clínica

  9. Hipoglucemias: tipo y duración de DM 1020 e/100 p/a 410/100 p/a 70 e/100 p/a 10/100 p/a UK Hypoglycaemia Study Group 383 pacientes en 6 centros secundarios, HbA1C 7% 9 Modificada de Diabetologia 2007;50:1140–7

  10. Hospitalizacionesurgentesporefectosadversos en ancianos National Electronic InjurySurveillanceSystem–CooperativeAdverse Drug EventSurveillanceproject (2007-2009). 10 Budnitz et al. N Engl J Med2011;365:202-2012

  11. Hipoglucemiassintomatología en urgencias Modificado de Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:21 11

  12. MedicamentosAntidiabéticos 12

  13. Hipoglucemias en monoterapiaUKPDS (Wright y cols, 2006) 13 Modificado de de Wright et al. J Diab Compl 2006; 20: 395

  14. AGENDA 1. Importancia, definición y problemática 2. Dimensión del problema 3. Respuesta a la hipoglucemia 4.Consecuencias de la hipoglucemia 5. Puntos clave y reflexiones 6. Casosclínicos La problemática de las hipoglucemias durante el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la práctica clínica

  15. Hipoglucemiarespuestaglucémicainmediata normal Respuesta hormonal (70 mg/dl) Respuesta neurógena de alarma (60 mg/dl) Neuroglucopenia (50 mg/dl) Glucemia 15

  16. Hipoglucemiarespuestaglucémicainmediata anormal Efecto Somogyi Respuesta normal Glucemia Falta respuesta por fallo autonómico 16

  17. Defecto de contrarregulación en DM2 de largaevolución 17

  18. Defecto de contrarregulación en DM2 asociada a neuropatía autonómica 18

  19. AGENDA 1. Importancia, definición y problemática 2. Dimensión del problema 3. Respuesta a la hipoglucemia 4.Consecuencias de la hipoglucemia 5. Puntos clave y reflexiones 6. Casosclínicos La problemática de las hipoglucemias durante el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la práctica clínica

  20. Riesgos a largo plazo de las hipoglucemias • Más admisiones hospitalarias • 25% de las admisiones en pacientes ancianos son por hipoglucemias severas1 • > 5000 pacientes sufrirán hipoglucemia severa por sulfonilureas que requerirán asistencia urgente en Reino Unido5 • Aumento de mortalidad • 9% en un estudio de hipoglucemias severas asociadas a hipoglucemia2. • Accidentes causados por hipoglucemias • 45 eventos serios por mes3). • Peor calidad de vida y adherencia al tratamiento4 • Aumento de costes directos e indirectos 5 1. Diab Nutr Metab 2004;17(1): 23-26. 2. Horm Metab Res Suppl 1985;15: 105-111. 3. BMJ 2006: 332:812. 4. Diabetes, ObesityandMetabolism 2008: 25-32. 5. Diabetic Medicine 2008; 25: 245-254. 20

  21. Calidadde vida, adherencia al tratamiento y costes de la hipoglucemia 21

  22. Efectos de la hipoglucemia sobre la calidad de vida (estudio RECAP-DM ) • La hipoglucemia fue significativamente más probable en pacientes con historia de complicaciones macrovasculares (OR 1.346) y actividad física no regular (OR 1.295). • Los pacientes con hipoglucemia tenían puntuaciones de satisfacción de tratamiento menores (p < 0.0001) • Los pacientes con hipoglucemias mostraban barreras a la adherencia (p= 0,0057), incluyendo estar inseguros de las instrucciones. • Los que alcanzaron el objetivo HbA1C tuvieron más satisfacción del tratamiento y adherencia 22

  23. Theutilizationofhealthcareresourcesandtreatmentcostsofhypoglycaemia in Type 2 diabetes variesaccordingto country, andestimateswill be affected by factorssuch as theprevalenceofhypoglycaemia; classificationsofhypoglycaemicevents; patientcharacteristics, knowledgeandattitudestohypoglycaemicevents; andvaryingqualityandimplementationofcareacrossdifferenthealthcaresystems. Estimatesvaryfortheamountofhealthcareresourcesused by patientsafter a hypoglycaemicevent, andtheseresources are almostcertainlybothunderestimatedandunderutilized, as manypatientswillselftreataneventandnotmentiontheexperiencetotheirphysician [29]. In one UK study, the mean numbersofprimarycarehealthcareresources (visitstothe nurse orphysician) perpatientwithType 2 diabetes in a 6-weekperiodformild/moderateandseverehypoglycaemiawerereported as 11.5 and 13.2, respectively. To place this in a financialcontext, costs at theseratesover a 6-weekperiodformild/moderatehypoglycaemiarangefrom £287.50 ifallconsultations are with a GP to £92 ifallconsultations are withthePractice Nurse. Corresponding figures are £330 and £105.60 forseverehypoglycaemia [61,63]. However, a Canadianstudy has foundthataftermild/moderateandsevereevents, 84.5% and 83.1%, respectively, ofthepatientssurveyedself-treatedtheirhypoglycaemicevent. Only 3.4% ofthosewhoreported a severeeventrequestedanambulanceandonly 5.5% hadanA&Eor hospital visit [29]. Scottish data basedondocumentedresource use during 1 year show 7.3% ofinsulin-treatedand 0.8% of SU-treatedpatientsinvolvedemergencyservices in a severehypoglycaemicevent, with > 80% ofthoseeventsrequiringanambulanceand 66% requiringPrimary Care servicesorA&E. Theyestimatedtheannualdirectcostoftreatingseverehypoglycaemia in excessof £13 millionpoundsforallpatientswith diabetes in the UK. Ofthe 244 episodesreported in thestudy, 57% were in patientswithType 2 diabetes. Therefore, we can estimatethecostofhypoglycaemiaduetoType 2 diabetes at around £7.4 million [22]. Thestudyincludedcostofambulance, A&Edepartmentsandward use at £127, £89 and £218 perday, respectively, butdidnotestimatetheassociatedcostsofanyinjury, disabilityorworklossassociatedwiththeacuteevent. ThereisevidencetosuggestthatpeoplewithType 2 diabetes lose on average 3 productivedays (dayslostfrompaidemployment, non-paid normal activitiesanddaysrequiringhelpwith usual activities) following a severehypoglycaemicattack [61]. In onestudy, over a 6-weekperiodseverehypoglycaemiaresulted in thelossof a mean of 8.6 productivedaysperpatientwithType 2 diabetes [61]. Hospital admissionduetohypoglycaemia in patientswithType 2 diabetes isassociatedwithpoor general conditionaftertheevent, concomitantillnessand injuries sustainedduringtheevent [64]. A Germanstudy has estimatedthatcostsforhypoglycaemia in Type 2 diabetes are substantiallyhigherthan in Type 1 patients, ($8000 comparedwith $44 300 dollars), reflectinglongerlengthof hospital stayassociatedwitholderage, comorbidityandpolypharmacy [64]. Data derivedfromthe DARTS-MEMO databasesrevealthat 28% ofepisodesofseverehypoglycaemia (whichwerebadenoughtomeritinvolvementofemergencyservices) resulted in hospital admission [22]. The mean lengthof hospital staywas 4.4 days, which at a costof £218 perdayequatesto £959 perhospitalisationforseverehypoglycaemia. Otherstudieshavereportedthe mean lengthof hospital stayassociatedwithseverehypoglycaemia at between 6.6 and 9.5 days [64,65], with mean hypoglycaemiceventdurationreportedbetween 12 and 72 h [16]. Itshould be notedthattherateof hospital admission may be affected by managementprotocols as well as individual medical need, as protocolsforseverehypoglycaemiainduced by SU therapy mandate admissionto observe forrecurrenceofthehypoglycaemia, butsuchadmissions, ifuncomplicated, should be relatively short. Costes de la hipoglucemia • Coste de cada evento hipoglucémico: • Medios sanitarios • Coste de discapacidad o lesión ocasionados • Alteración de patologías asociadas • Prolongación de estancias hospitalarias • Pérdida de trabajo por el evento • Coste de las consecuencias a largo plazo: • Menor productividad laboral • Miedo y empeoramiento de calidad de vida • Peor adherencia al tratamiento • ¿Aumento del riesgo cardiovascular? 23

  24. HipoglucemiasseveraRiesgo de eventos Micro y macrovasculares 24 5 años seguimiento Zoungas, et al. ADVANCE study. N Engl J Med 2010; 363: 15

  25. Prolongaciónintervalo QT en DM2con hipoglucemiasevera 13 pacientes DM 2, con hipoglucemia sin glilbenclamida, con glibenclamida y euglucemia 25 Landstedt-Hallin L et al. 1999.

  26. AGENDA 1. Importancia, definición y problemática 2. Dimensión del problema 3. Respuesta a la hipoglucemia 4.Consecuencias de la hipoglucemia 5. Puntos clave y reflexiones 6. Casosclínicos La problemática de las hipoglucemias durante el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la práctica clínica

  27. Puntos clave • El tratamiento de la DM2 pretende objetivos de HbA1c individualizados evitando las hipoglucemias. • La hipoglucemia en la DM2 es más frecuente de lo que se pensaba, y tiene repercusiones a corto, medio y largo plazo. • La hipoglucemia es un problema relacionado con el uso de repaglinida, sulfonilureas, o insulina. En cambio no lo es con el uso de la metformina, medicamentos con acción incretina, pioglitazona o inhibidores de la alfa glicosidasa • Para evitar hipoglucemias en la DM2 se recomienda inicialmente el uso de metformina, prefiriéndose como alternativa o como asociación los medicamentos menos hipoglucemiantes. 27

  28. ¿Son los pacientes conscientes de todas las hipoglucemias que sufren? ¿Refieren los pacientes todas las hipoglucemias que notan? ¿Son verdaderas hipoglucemias todos los episodios referidos como tales? ¿Indagan lo suficiente los sanitarios sobre las hipoglucemias? ¿Sanitarios y pacientes hacen lo posible por prevenir las hipoglucemias, descubrirlas y solucionarlas? ¿Se plantea como objetivo de control de la diabetes evitar las hipoglucemias ? Algunasreflexiones 28

  29. AGENDA 1. Importancia, definición y problemática 2. Dimensión del problema 3. Respuesta a la hipoglucemia 4.Consecuencias de la hipoglucemia 5. Puntos clave y reflexiones 6. Casosclínicos La problemática de las hipoglucemias durante el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la práctica clínica

  30. Varón de 60 años con DM2 con hipoglucemias que limitan su adherencia al tratamiento Varón de 60 años comercial, DM2 desde hace 6 años, en que glucemia 186 mg/dl,HbA1c 8%,PA 150/90 mm Hg y IMC de 32 Kg/m2. Perdió5 kg, y empezó con metformina hasta 850 x2,manteniendo PA 130/80 mm Hg. • Hace un año comenzó con glimepirida (2 mg diarios) por HbA1c superior a 7,5%. Dos semanas después de comenzar con este tratamiento sufrió mientras conducía cuadro de hipoglucemia Desde entonces aumentó ingesta alimentaria por miedo, ha ganado peso (IMC 33.4 Kg/m2), y aumentado la presión arterial (148/96 mm Hg). Ha dejado de usar glimepirida. 30

  31. Varón de 60 años con DM2 con hipoglucemias que limitan su adherencia al tratamiento ¿objetivos de control? • ¿Alternativas de tratamiento? 31

  32. Varón de 60 años con DM2 con hipoglucemias que limitan su adherencia al tratamiento ¿objetivos de control? …se recomiendan objetivos más estrictos (HbA1c 6 a 6,5%) en pacientes con corta duración de su diabetes, altas expectativas de vida y que no padezcan enfermedad cardiovascular significativa, si esto se puede conseguir sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento. 32

  33. Varón de 60 años con DM2 con hipoglucemias que limitan su adherencia al tratamiento • ¿Alternativas de tratamiento? 33

  34. Varón de 60 años con DM2 con hipoglucemias que limitan su adherencia al tratamiento En la revisión médica no se detectaron complicaciones micro ni macrovasculares En la analítica glucemia en ayunas 172 mg/dl, colesterolemia 238 mg/dl (LDLc 146 mg/dl, HDLc 48 mg/dl), trigliceridemia 220 mg/dl, HbA1c 7,5%. Tratamiento: Dieta y ejercicio, enalapril (20 mg/día), atorvastatina (20 mg/día) y sitagliptina (100 mg/día) añadida a la metformina. • A los tres meses Había bajado 5 Kg de peso, y no había vuelto a tener hipoglucemias. HbA1c 6,5%, glucemia en ayunas 138 mg/dl, colesterolemia 185 mg/dl (LDLc 125 mg/dl, HDLc 35 mg/dl) trigliceridemia 125 mg/dl.Se subió entonces la dosis de atorvastatina a 40 mg/día. 34

  35. Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con hipoglucemias al alta hospitalaria • Mujer 74 años jubilada • Antecedentes artrosis, osteoporosis, hipotiroidismo, HTA, dislipemia mixta, obesidad estable (IMC 31.2 Kg/m2). Fuma • DM2 hace 12 años. Con metformina (1700 mg/día) mantenía HbA1c entre 8 y 8,8%. • Hace 5 años microalbuminuria entre 40 y 140 mcg/gr creatinina, LDLc entre 130 y 180 mg/dl , triglicéridos entre 200 y 250 mg/dl y PAS entre 140 y 158 mmHg y PAD entre 76 y 100 mm Hg . • Hace 3 años , la creatinina plasmática entre 1,1 y 1,3 mg/dl • Hace un año oftalmopatía diabética incipiente • Hace 3 meses ingresó por SCASET • Tratamiento hasta ingreso: enalapril/hidroclorotiazida (20/12,5 mg/día), atorvastatina (40 mg/día), l-tiroxina (100 mg/día), y metformina (1700 mg/día). En el hospital comienza con insulina 35

  36. Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con hipoglucemias al alta hospitalaria ¿objetivos de control? • ¿prevención primaria y prevención secundaria? 36

  37. Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con hipoglucemias al alta hospitalaria ¿objetivos de control? … objetivos menos exigentes (7,5 a 8,0%, o incluso mayores) serían apropiados para pacientes con historia de hipoglucemia severa, expectativas de vida limitadas, complicaciones avanzadas, comorbilidades importantes y aquellos que no pueden obtener mejores objetivos con una actuación rigurosa 37

  38. Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con hipoglucemias al alta hospitalaria • ¿prevención primaria y prevención secundaria? 38

  39. Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con hipoglucemias al alta hospitalaria • Consultapor dos hipoglucemias nocturnas desde ingreso, una de 45 mg/dl. Tratamiento: insulina NPH (12 UI antes de cenar), atorvastatina (80 mg/día), atenolol (50 mg/día), l-tiroxina (100 mg/día), clopidogrel (75 mg/día), acido acetilsalicílico (100 mg/día), y metformina (1700 mg/día). • Autocontroles oscilaciones antes desayuno,tres menores de 70 mg/dl asintomáticas. Glucemia capilar en consulta 60 mg/dl asintomática Exploración Peso75 Kg, IMC 30 Kg/m2, TA 145/65 mmHg, Analítica: Glucemia 148 mg/dl, HbA1c 7,2%, LDL-colesterol 90 mg/dl, HDLc 44 mg/dl, triglicéridos 450 mg/dl, TSH 2,4 mcg/dl, creatinina 1,08 mg/dl, MDRD 65 mL/min/1,73 m2. 39

  40. Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con hipoglucemias al alta hospitalaria ¿riesgos de la hipoglucemia? • ¿Alternativas de tratamiento? 40

  41. Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con hipoglucemias al alta hospitalaria • Morbilidad física y psicológica, incluso mortalidad • Altera las defensas fisiológicas y comportamiento frente a subsecuentes hipoglucemias (círculo vicioso) • Dificulta para adecuado control diabético a largo plazo ¿riesgos de la hipoglucemia? 41

  42. Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con hipoglucemias al alta hospitalaria • Metformina con insulina, bajando la dosis de esta • Cambiar metformina por otro fármaco no hipo-glucemiantes con dosis menores de insulina • Cualquiera de las opciones cambiando insulina por otro antidiabético no hipoglucemiante • ¿Alternativas de tratamiento? 42

  43. Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con hipoglucemias al alta hospitalaria • Cambio de tratamiento: Suspender la insulina y asociar metformina (2000 mg) y sitagliptina (100 mg/día) • Resultado del cambio: A los tres meses no hipoglucemias, las glucemias antes del desayuno estables entre 88 y 150 mg/dl. La HbA1c 7,6%. 43

  44. Notas Página 4: American Diabetes Association Workgroup On Hypoglycemia. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28: 1245–1249 Página 6: La HbA1c refleja el nivel de glucemia promedio a lo largo de las 24 horas del día, durante dos a tres meses previos a su determinación, pero no las oscilaciones glucémicas. Un buen control glucémico incluye un objetivo de HbA1C sin hipoglucemias. Página 7: Las hipoglucemiasplanteanvariosproblemas en la prácticaclínica: Su diagnósticoesinconsistente, yaquelos síntomas (como los umbrales para padecerlos) son variables, los niveles de glucosa aceptados como patológicos no están estandarizados y

  45. Notas frecuentemente no pueden ser comprobados por el paciente en el momento de sufrir la hipoglucemia, y la recuperación de los síntomas con la ingesta de hidratos de carbono no es patognomónica de hipoglucemia. Su frecuencia es más de lo que se suponía, sobre todo cuando se optimiza el tratamiento o la diabetes tipo 2 evoluciona en el tiempo. Su apariciónno siempreespredecible. La compensaciónes variable, pudiendoserinadecuada o excesiva. La hipoglucemiaesunacausafrecuente de pocaadherencia al tratamiento, frecuentementepormiedo, que es una causa más de alteración del control y de la calidad de vida del diabético. Recientemente hay razones para pensar que las hipoglucemias se relacionan con un elevado riesgo cardiovascular a corto y a más largo plazo. Página 9: El UK Hypoglycaemia Study fué un estudioobservacional de 383 pacientesdurante 9–12 meses en 6 centros del ReinoUnido. Los

  46. Notas diabeticostipo 2 quedarondivididos en aquellostratados con sulfonilureas, insulinadurantemenos de 2 años o insulinadurantemás de 5 años. El riesgo de hipoglucemiasreferidaspor los pacientesdiabéticostipo 2 aumentaronconsiderablemente con la duración del tratamientoinsulinico, llegando a tener el mismoriesgo de hipoglucemiasseverasque los pacientesdiabéticostipo 1 al inicio de suinsulinización. Comparando el tratamiento de pacientestipo 2 tratadosdurante dos años y cincoaños la prevalencia de hipoglucemiasseveras era 7 y 25%, respectivamente, y la incidencia era de 10 y 70 episodiospor 100 pacientes al año, en tantoque la hipoglucemia era 51 y 64%, respectivamente y la incidencia era 410 and 1020 episodiospor 100 pacientes al añorespectivamente. Página 10: Cuatro medicaciones o tipos de medicación fueron implicadas solas o en combinación en el 67.0% de las hospitalizaciones por urgencias

  47. Notas de 5077 pacientes ancianos (mayores de 65 años) entre 2007 y 2009: warfarina (33.3%), insulinas (13.9%), antiaplaquetarios orales (13.3%), e hipoglucemiantes orales (10.7%). Página 11: En las hospitalizaciones por urgencias de 5.077 pacientes ancianos (mayores de 65 años) entre 2007 y 2009 estudiadas por Budnitz y cols, casi todas las hospitalizaciones atribuidas a agentes endocrinos eran por hipoglucemia (94.6%), el 66.6% con síntomas neurológicos (pérdida de conciencia, convulsiones, cambios en el estado mental u otras secuelas neurológicas Página 12: La hipoglucemia es un problema relacionado con el uso de repaglinida, sulfonilureas, o insulina. En cambio no lo es con el uso de la metformina, medicamentos con acción incretina, pioglitazona o inhibidores de la alfa glicosidasa

  48. Notas Página 13: En la DIABETES MELLITUS tipo 2 hay un desarrollo progresivo del riesgo de hipoglucemia en relación con la duración de la diabetes y con el uso de medicamentos hipoglucemiante. Wright et al. Hypoglycemia in Type 2 diabetic patients randomized to and maintained on monotherapy with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin for 6 years from diagnosis: UKPDS73 . J Diab Compl 2006 (Vol. 20, Issue 6, Pages 395-401 Página 17: En los pacientesdiabéticostipo 1 y en los tipo 2 de largaevolución los cambiosfisiológicos de insulina, glucosa y adrenalina se encuentranalterados, lo que conduce a unacontrarregulacióndefectuosa ante unahipoglucemia y aumenta la frecuencia de hipoglucemiainadvertida. Cuando el pacientetipo 2 llega a ser insulin-deficientesusrespuestascontrarreguladoras se parecen a las del diabeticotipo 1 lo queaumenta el riesgo de hipoglucemia y los

  49. Notas problemaspara responder a ella, porunafalta de respuesta de glucagón y unarespuestaatenuada de adrenalina. Inclusopacientesdiabéticostipo 2 menosevolucionadosquesufrenhipoglucemiasalteransurespuestacontrarreguladora simpatico-adrenal, produciendo lo que se llama falloautonómicoasociado a hipoglucemia Página 18: En los pacientesdiabéticos de largaevolución el desarrollo de neuropatía autonómica agrava las alteraciones de respuesta contrarreguladora ante una hipoglucemia, puede producir alteraciones cardiovasculares (por ejemplo alteraciones de repolarización, del ritmo cardíaco), y aumenta su mortalidad. Página 22: Estudio observacional, multicéntrico, en 7 paises (Finlandia, Francia, Alemania Noruega, Polonia, España y Reino Unido) entre Junio 2006

  50. Notas y Febrero 2007, en pacientes con DM tipo 2 a quienes se le había añadido una sulfonilurea o una tiazolidendiona a la metformina. Tenían una media de edad de 62.9 años y de duración de su diabetes 5.1 años. La hipoglucemia fue significativamente más probable en pacientes con historia de complicaciones macrovasculares (OR 1.346) y actividad física no regular (OR 1.295). Los pacientes que refirieron hipoglucemia tenían unos scores de satisfacción de tratamiento menores (p < 0.0001), y mostraban mas probablemente barreras a la adherencia, incluyendo estar inseguros acerca de las instrucciones. Los pacientes que alcanzaban el objetivo HbA1C tuvieron más alta satisfaciond de su tratamiento y adherencia. Guisasola y cols. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008, 10 (Suppl. 1), 2008, 25–32 Página 23: Es muy dificil calcular los costes de la diabetes, ya que no sólo varía entre los diferentes tipo de diabéticos, tratamientos, etc. sino en los

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