Conversas difíceis: Como dar más notícias?

1. Conversas difíceis:Como dar más notícias? Monica M. Trovo Araújo Mestre e doutoranda em Comunicação em Cuidados Paliativos. monicatrovo@uol.com.br

2. O que é uma má notícia? • Qualquer informação que afeta a perspectiva de futuro de um indivíduo. Buckman, 2010 • Diagnóstico inicial de uma doença grave • Piora do estado de saúde. • Descoberta de recidivas. • Perdas. • Morte.

3. O impacto da informação... • Aquilo que fere na comunicação de uma má notícia não é o que o profissional de saúde fala, mas a maneira como ele diz. COMUNICAÇÃO INADEQUADA

4. De que comunicação estamos falando?!! • Cummuns (latim): comungar, transferir, compartilhar. Não é apenas transmissão de informações, envolve um processo muito mais amplo...

5. A comunicação interpessoal • A comunicação interpessoal é a base das relações humanas. Troca de mensagens que ocorre na interação entre os seres humanos. Estar com o outro Relação Humana Silva, 2002

6. Resgatando princípios da comunicação • Todo processo comunicacional não é neutro, envolve informações e sentimentos, possuindo 2 dimensões: NÃO VERBAL VERBAL Watzlawick 2002; Silva, 2002

7. O processo de comunicação EMISSOR MENSAGEM RECEPTOR MÁ NOTÍCIA ESPAÇO TEMPO SENSO DE OPORTUNIDADE Watzlawick; 2002 Jakobson; 2000

8. A verdade • Contar ou não contar a verdade? • As pessoas querem realmente saber a verdade sobre sua condição? A relação deve ser verdadeira até o final, mas é preciso que se entenda os limites do que pode ser feito diante das questões da terminalidade. Guinellietal, 2004; Liu, 2005; Vivar, 2005; Voogt, 2005

9. A verdade progressiva e tolerável Ao invés da mentira piedosa, devemos utilizar a sinceridade prudente, progredindo-a de acordo com as condições emocionais do paciente.

10. Um caminho... • Protocolo de 6 passos para a comunicação de notícias difíceis: • 1. Preparar-se. • 2. Averiguar o que o paciente sabe. • 3. Averiguar o quanto deseja saber. • 4. Divulgar as informações. • 5. Responder aos sentimentos do paciente e família. • 6. Sumarizar informação e planificar o seguimento. Baile WF et al. Skipes – a six step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. The Oncologist 2000. 5(4): 302-11

11. 1. Preparar-se • Não delegar. • Confirmar as possibilidades. • Planejar o que será dito. • Criar ambiente apropriado. • Prover tempo adequado, prevenindo interrupções. • Saber quem são as pessoas que o paciente deseja que estejam presentes.

12. 2. Averiguar o que ele sabe • Investigar o que e quanto o paciente sabe: antes de falar, pergunte. • Utilizar perguntas abertas: • Como você tem se sentido? • O que seu médico te disse? • Quais são suas expectativas/dúvidas com relação à...? • Porque você acha que...? • Atentar para linguagem verbal e não verbal – avaliar habilidades de compreensão e condições emocionais.

13. 3. Averiguar o quanto ele deseja saber • Compreender o respeitar o fato de que as pessoas manejam a informação de maneira diferente, influenciadas por raça, etnia, cultura, religião, sexo, condição sócio-econômica, etc... • Perguntar e reconhecer as preferências individuais do paciente: • Como você gostaria que eu te desse a informação sobre o resultado dos seus exames? • Você prefere informações detalhadas sobre os exames ou prefere focar no tratamento? • Solicitar ao paciente que indique outra pessoa para receber a informação em caso de rechaço voluntário do mesmo às informações oferecidas.

14. 4. Divulgar as informações • Ao dar a notícia: • Evitar monólogo, promovendo diálogo. • Usar silêncio – pausas frequentes. • Informar de modo claro e firme. • Evitar jargões e eufemismos. • Verificar compreensão. • Atentar à linguagem corporal. • Não minimizar a gravidade e nem dar falsa esperança. • Evitar ser vago. • Implicação do “sinto muito”: compaixão ≠ pena Renúncia de responsabilidade Responsabilidade

15. 5. Responder aos sentimentos • Estar preparado para manifestações emocionais fortes: • Respostas afetivas: lágrimas, tristeza, raiva, ansiedade, alívio. • Respostas cognitivas: negação, culpa, medo, descrença, vergonha, luto, intelectualização. • Resposta psicofisiológica: luta, fuga. • Prover tempo, compreendendo e respeitando mecanismos. • Utilizar como estratégias para oferecer apoio: toque, presença, escuta, tempo, disponibilidade.

16. 6. Sumarizar informação e planificar o seguimento • Resumir as principais informações. • Assegurar a continuidade do cuidado: princípio do “não-abandono”. • Planificar o(s) passo(s) seguinte(s). • Oferecer informações adicionais, se pertinente. • Investigações e tratamento de sintomas. • Próxima consulta/visita ou derivação. • Identificar mecanismos e redes de apoio. • Dar sempre uma esperança!

17. Quando a família diz:“Não diga a ele...” • Conspiração ou cerca de silêncio. • Obter consentimento da família. • Promover reuniões familiares para estabelecer alianças. • Escuta ativa, destacando relações. • Promover confiança e reforçar vínculos. • Argumentar pela honestidade. • Valorizar a história familiar, ajudando a identificar recursos prévios para lidar com situações difíceis.

18. Concluindo... “Se ao paciente é suficiente uma palavra, não ofereça discursos Se só lhe for necessário um gesto, esqueça-se das palavras Se ele só lhe pedir um olhar, omita o gesto E se lhe basta o silêncio, feche os seus olhos E reze Com ele e por ele...” Tradução livre de um poema do Pe. Martin Puerto, Argentina

19. Referências • Araújo MMT. Quando “uma palavra de carinho conforta mais que um medicamento”: necessidades e expectativas de pacientes sob cuidados paliativos. [dissertação]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2006. • Pessini L, Bertachini L. Humanização e cuidados paliativos. São Paulo: Loyola; 2004. • Silva MJP. Comunicação com pacientes fora de possibilidades terapêuticas: reflexões. Mundo Saúde. 2003: 27(1):64-70. • Araújo MMT, Silva MJP. Comunicando-se com o paciente terminal. Rev Soc Bras Cancer. 2003; 6(23):16-20. • Pimenta CAM, Mota DDC, Cruz DALM. Dor e Cuidados Paliativos: Enfermagem, Medicina e Psicologia. Barueri: Manole; 2006. • World Health Organization (WHO). WHO Definition of Palliative Care [on line]. Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en. [Acesso em 13 jul. 2007). • Araújo MMT, Silva MJP. Cuidados Paliativos na UTI: possibilidade de humanização do processo de morrer. Rev Soc Bras Cancer 2006. 11: 40-44 • Pessini L. Viver com dignidade a própria morte: reexame da contribuição da ética teológica no atual debate sobre a distanásia [tese]. São Paulo (SP): Centro Universitário Assunção, Pontifícia Faculdade de Teologia Nossa Senhora da Assunção; 2001. • Kübler-Ross E. Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes; 2002 • Kovács MJ. Pacientes em estágio avançado da doença, a dor da perda e da morte. In: Carvalho MMMJ. Dor: um estudo multidisciplinar. São Paulo: Summus; 1999. p. 318-37. • Rodrigues IG, Zago MMF. Enfermagem em cuidados paliativos. Mundo Saúde. 2003; 27(1):89-92. • Lynn J et al. Perceptions by family members of the dying experience of older and seriously ill patients. SUPPORT Investigators. Ann Intern Med 1997; 126(2):97-106. • Desbiens NA et al. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalised adults: findings from the SUPPORT research investigations. Crit Care Med 1996; 24(12):1953-61 • SUPPORT Principal Investigators A Controlled Trial to Improve Care for Seriously ill Hospitalized Patients: The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments (SUPPORT). JAMA 1995; 274(20): 1591-1598. • Oliveira RA. Cuidado Paliativo. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo; 2008.

20. Obrigada pela atenção! monicatrovo@uol.com.br