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3o Seminário de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças Rio de Janeiro, 13 de dezembro de 2006. MUDANÇAS NOS MODELOS ASSISTENCIAIS NA SUPLEMENTAR – UMA NOVA PERSPECTIVA REGULATÓRIA. SETOR SUPLEMENTAR EM SAÚDE NO BRASIL. Crescimento a partir da década de 60 – Medicinas de grupo

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3o semin rio de promo o sa de e preven o de doen as rio de janeiro 13 de dezembro de 2006

3o Seminário de Promoção à Saúde e Prevenção de DoençasRio de Janeiro, 13 de dezembro de 2006

MUDANÇAS NOS MODELOS ASSISTENCIAIS

NA SUPLEMENTAR – UMA NOVA

PERSPECTIVA REGULATÓRIA

setor suplementar em sa de no brasil
SETOR SUPLEMENTAR EM SAÚDE NO BRASIL

Crescimento a partir da década de 60 – Medicinas de grupo

Décadas de 70 e 80 – outras modalidades assistenciais

Ausência de regulamentação – exceção seguradoras (SUSEP)

CRESCIMENTO SEM REGRAS

setor suplementar
SETOR SUPLEMENTAR

Setor sustentado e permeado por uma lógica econômica e composto por atores com interesses antagônicos

Financiamento – pagamento por serviço

Modelo assistencial médico–hegemônico e procedimento centrado

Assistência dividida por segmentos (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia e odontológico)

Pouca prática de ações de prevenção de doenças e de promoção à saúde

Consumo acrítico de tecnologias

Sistema de alto custo e baixo impacto

regula o em sa de suplementar novo momento
REGULAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR -NOVO MOMENTO
  • Introdução da ATENÇÃO À SAÚDE como dimensão prioritária do processo regulatório
  • SAÚDE – Intervenção em todos os aspectos: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação
caracter sticas dos modelos assistenciais existentes no setor da sa de suplementar
Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar
  • Saúde como ausência de doenças;
  • Doenças apenas como lesões ou alterações do corpo biológico;
  • Desconsidera outros determinantes da saúde-doença;
  • Centrados na produção de procedimentos reparadores;
  • Fragmentação do cuidado;
  • Atuação desarticulada, desintegrada e pouco cuidadora;
caracter sticas dos modelos assistenciais existentes no setor da sa de suplementar7
Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar
  • Atendem apenas à demanda espontânea;
  • Centralidade da atenção médica;
  • Crescente especialização médica;
  • Centralidade da atenção hospitalar;
  • Incorporam acriticamente novas tecnologias;
  • Consumo excessivo de procedimentos de alto custo;
  • Não avaliam sistematicamente seus resultados.
caracter sticas dos modelos de aten o existentes no setor da sa de suplementar
Características dos Modelos de Atenção existentes no setor da Saúde Suplementar

Gastam muito e sem necessidade

Conseguem poucos resultados

Contribuem pouco na melhoria da saúde

Baixa

Efetividade

Baixa

Eficiência

Baixa

Eficácia

regula o do setor da sa de suplementar novos modelos de aten o sa de

OPERADORAS/PRESTADORES ATUANDO EM TODOS ESTES MOMENTOS

GESTORAS DO CUIDADO CONHECENDO E INTERVINDO SOBRE A SAÚDE DE SEUS BENEFICIÁRIOS

Regulação do Setor da Saúde SuplementarNovos Modelos de Atenção à Saúde
  • Para responder a complexidade da saúde e a produção da atenção integral, os modelos devem:

Articular e integrar

    • Atenção: ambulatorial, hospitalar, cuidados intensivos, urgência e emergência, SADTs
    • Ações de promoção, proteção, diagnóstico precoce, controle, tratamento e reabilitação
repensando e construindo modelos de aten o sa de em novas bases
Repensando e construindo Modelos de Atenção à Saúde em novas bases

Construção de Modelos de Atenção centrados na produção do Cuidado Integral à Saúde, que promovam o bem-estar, respondam ao sofrimento e restabeleçam a autonomia dos usuários na condução de suas vidas.

repensando e construindo modelos de aten o sa de em novas bases11
Repensando e construindo Modelos de Atenção à Saúde em novas bases
  • Melhorar e humanizar o acesso - Acolhimento;
  • Aumentar o Vínculo / Responsabilização (nova relação profissional de saúde-usuário);
  • Trabalho em equipe e multidisciplinar;
  • Prática clínica cuidadora - Gestores do cuidado ou cuidadores monitorando e articulando as diversas intervenções em saúde através do acompanhamento do caminhar do usuário pela rede de serviços;
  • Aumentar a qualidade da atenção (ações coordenadas, continuidade e satisfação);
slide12

Repensando e construindo Modelos de Atenção à Saúde em novas bases

  • Profissionalização e democratização dos serviços;
  • Articulação em rede;
  • Participação da sociedade / Controle dos beneficiários;
  • Aumentar a resolubilidade, a eficiência e a efetividade
  • GRANDE PACTO ENTRE OS ATORES DA SAÚDE SUPLEMENTAR PARA MUDANÇA DO MODELO (OPERADORAS, PRESTADORES, BENEFICIÁRIOS E ÓRGÃO REGULADOR)
ans movimentos em dire o regula o com foco na sa de
ANS: movimentos em direção à regulação com foco na saúde
  • Estímulo a desenvolvimento de projetos de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças
  • Articulação MS e ANS em políticas de atenção
  • Regulação indutora de qualificação da rede prestadora (monitoramento de rede, contratualização)
  • Troca de Informações em Saúde (TISS)
  • Pesquisas para apoio à regulação da atenção
  • Reforço à construção de uma política de avaliação e incorporação tecnológica no País
  • Política de Qualificação – avaliação e intervenção para melhoria da qualidade das operadoras e da ANS
refor o constru o de uma pol tica de avalia o e incorpora o tecnol gica no pa s
Reforço à construção de uma política de avaliação e incorporação tecnológica no país
  • Criação da Gerência de Avaliação de Tecnologias em Saúde – GEATS/DIDES
  • Revisão dos Róis de Procedimentos da ANS - inclusão de novos procedimentos apenas com comprovada eficácia e com critérios
  • Articulação com a ANVISA para aprimoramento de processos afins – RDC nº 185 e BRATS
  • Participação em Câmaras Técnicas da ANVISA e AMB para articulação das ações
  • Participação na Comissão para Elaboração da Política Nacional de Gestão de Tecnologias – PNGTS a ser publicada por portaria ministerial
  • Membro da Comissão de Incorporação Tecnológica do MS/ CITEC – fórum de análise e decisão das demandas para incorporação em funcionamento – stent recoberto, interferon peguilado etc
programa qualifica o da sa de suplementar
PROGRAMA QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

COMPONENTES

  • AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS OPERADORAS
  • AVALIACAO DA QUALIDADE INSTITUCIONAL DA ANS
avalia o da qualidade das operadoras
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS OPERADORAS
  • Dimensões da avaliação:
    • Atenção à Saúde;
    • Estrutura e Operação;
    • Econômico-Financeira;
    • Satisfação do Beneficiário.
ndice de desempenho
ÍNDICE DE DESEMPENHO
  • Índice de Desempenho (ID) é um valor calculado pela razão entre a pontuação obtida pela operadora (O) e a pontuação estabelecida pela ANS (E), em cada indicador.

Índice de Desempenho (ID) = Pontuação Obtida (O) Pontuação Estabelecida (E)

Critérios de pontuações são descritos na Ficha Técnica de cada indicador.

situa o de desempenho
Índice de desempenhoSituação de Desempenho

1

0

Situação que atinge a pontuação esperada por atingir a meta estabelecida

Situação em que não é possível a pontuação

Sem informação ou com inconsistências

ndice de desempenho id

Pontuação obtida (O)

Pontuação esperada pela ANS (E)

Índice de Desempenho (ID)

=

Índice de Desempenho do Indicador

Pontuação obtida pela operadora no indicador

Pontuação esperada no indicador pela ANS

=

Índice de Desempenho da Dimensão

Somatório de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão

Somatório da pontuação esperada pela ANS (E) nos indicadores da dimensão

=

Índice de Desempenho da Operadora

(ID Dim.Atenção. x 0,5) + (ID Dim.Econ. x 0,3)

+ (ID Dim. Estr.Op. x 0,1) + (ID Dim.Satisf. x 0,1)

=

Índice de Desempenho do Setor de Saúde Suplementar

(ID Operadora1 x Nº. Benef. Oper.1) + (ID Operadora 2 x Nº. Benef. Oper.2) + (...) +(ID Operadora N x Nº. Benf. Oper.N)

Total de Beneficiários do Setor de Saúde Suplementar

=

ÍNDICE DE DESEMPENHO - ID

DADOS META

par metros para o estabelecimento de metas
Parâmetros para o estabelecimento de metas
  • Índices internacionais;
  • Índices nacionais;
  • Estabelecidos em atos normativos da ANS;
  • Definições técnicas da ANS;
  • Comparação por classificação e/ou porte da operadora.
programa de qualifica o aten o sa de 50
Programa de Qualificação Atenção à Saúde – 50%

Linhas de cuidado :

  • Saúde materno-neonatal;
  • Saúde bucal;
  • Cuidado aos pacientes portadores de transtornos cardiovasculares; e
  • Cuidado aos pacientes portadores de neoplasias.
slide23

Indicadores de Atenção à Saúde

Indicadores da dimensão Atenção à Saúde do

Programa de Qualificação das operadoras

FASES

INDICADORES

1

2

3

Taxa de Prematuridade

X

X

X

Proporção de Parto Cesáreo

X

X

X

Taxa de Natimortalidade

X

X

X

Taxa de Internações por Complicações no Período de Puerpério*

X

Taxa de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez*

X

Proporção de Internações por Transtornos Maternos Hemorrágicos durante a Gravidez, Parto e Puerpério

X

X

Proporção de Internações por Transtornos Maternos Hipertensivos durante a Gravidez, Parto e Puerpério

X

X

Proporção de Internações por Transtornos Maternos Infecciosos durante o Puerpério

X

X

Proporção de Internações por Gravidez Terminada em Aborto

X

X

Taxa de Procedimentos Preventivos Odontológicos**

X

Índice de Procedimentos de Periodontia**

X

Taxa de Procedimentos Endodônticos**

X

Índice de Procedimentos de Dentística***

X

slide24

Indicadores de Atenção à Saúde

Indicadores da dimensão Atenção à Saúde do

Programa de Qualificação das operadoras - continuação

slide25

Indicadores de Atenção à Saúde

Indicadores da dimensão Atenção à Saúde do

Programa de Qualificação das operadoras - continuação

Notas:* Os indicadores de Taxa de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez e Taxa de Internações por Complicações no Período do Puerpério serão substituídos a partir da 2ª fase pelos indicadores: Taxa de Internações por Transtornos Maternos Hemorrágicos durante a Gravidez Parto e Puerpério; Taxa de Internações por Transtornos Maternos Hipertensivos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério; Taxa de Internações por Transtornos Maternos Infecciosos durante o Puerpério; Taxa de Internações por Gravidez Terminada em Aborto. ** Indicadores foram substituídos pelos seguintes: Número de procedimentos endodônticos; Número de procedimentos de periodontia; Número de procedimentos odontológicos preventivos.*** Indicador retirado do Programa de Qualificação.

slide26

Atenção à Saúde

Distribuição das Operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência em 2005

gr fico 2 distribui o das operadoras por n veis de desempenho e por modalidade em 2005
Gráfico 2 – Distribuição % das operadoras por níveis de desempenho e por modalidade em 2005.
parto ces reo
Parto Cesáreo

Distribuição da Proporção de Parto Cesáreo em diferentes países

Notas: (*) Somente dados de hospitais públicos, o que implica em super-estimação dos partos cesáreos, segundo a fonte

Fontes: Brasil: MS e ANS. Argentina: Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-DAlud. Demais Países: Health at Glance OECD Indicators 2005. In: OECD Publishing

perspectivas da regula o
Perspectivas da regulação

Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementar

  • as operadoras

gestoras de saúde;

  • os prestadores de serviços

produtores de cuidado em saúde

usuários com consciência sanitária

  • os beneficiários

órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde.

  • a ANS
slide31

Alzira de Oliveira Jorge

Secretária Executiva da ANS

Diretora-Adjunta da DIPRO

(21) 2105 0411

E-mail: alzira.jorge@ans.gov.br