BRADIARRITMIAS

1. BRADIARRITMIAS

2. Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera ingurgitación yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg. DII • Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y el diagnóstico electrocardiográfico que se establece es: • Bloqueo auriculoventricular de primer grado • Bradicardia sinusal • C) Bloqueo completo auriculoventricular • D) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1.

3. CONCEPTO. • Las bradiarritmias resultan de una alteración en la formación o en la conducción de los estímulos eléctricos. • El termino bradiarritmias engloba todos los trastornos del ritmo que evolucionan o que pueden evolucionar a un elentecimiento del pulso, aunque propiamente dicho no sea una arritmia y el pulso sea regular.

4. RITMO SINUSAL NORMAL • RITMO SINUSAL NORMAL • Frecuencia de los complejos PQRS: 60 - 100 x´ • - Ritmicidad complejos PQRS: rítmicos • - Secuencia y características de las ondas: • P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRS • PR: 0´12 - 0´21 s • QRS: < 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90º • QT: según frecuencia II

5. Tipos de bradiarritmias • Fisiológicas y patológicas. • Sintomáticas y asintomáticos. • Dependiendo el lugar donde se originen. • Nodo sinusal. • en la conducción sino auricular. • Intra auricular. • Nodulo AV. • Sistema de His-purkinje.

6. ANATOMIADEL SISTEMA DE CONDUCCION

8. CAUSAS • Primarias 15 % • Secundarias 85 % • Isquemia coronaria aguda 40 % • Farmacológica / tóxica 20 % • Metabólica 5 % • Neurológica 5 % • Otras 15 %

9. Causas Primarias • Sme. de taqui-bradi • Episodios de taquiarritmia con períodos de baja frec. auricular o ventric. • Causa degenerativa. • Clínica: síncope o muerte súbita. • Mayor incidencia en añosos.

10. Causa Primaria • Enfermedad de Lenegre • Enf. degenerativa, idiopática que afecta sistema de His-Purkinje. • ECG: Bradicardia con distintos grados de bloqueo A-V.

11. Causa secundariaEnfermedad cardiovascular isquémica • Bradicardia sinusal 40 % • Ritmo de la unión 20 % • Bloqueo A-V 1er grado 15 % • Bloqueo A-V 2do grado 12 % • Bloqueo completo 8 % • > asociación con IAM inferior, inferolateral e inferoposterior por obstrucción de CD.

12. Causa SecundariaFarmacológica • B-Bloqueantes • Antagonistas cálcicos (Verapamilo) • Digoxina • Agonistas -2 (clonidina, metildopa) • Agentes colinérgicos • Fenitoina iv • Otras: organofosforados, inhibidores de la colinesterasa, cocaína, litio.

13. Causa SecundariaBradicardia refleja • Eventos vasovagales (vómitos, dolor, etc) • Sind. del seno carotideo hipersensible: episodios transitorios y espontáneos de síncope por bradi-asistolias inducidas por la estimulación del seno carotideo.

14. Causas SecundariasNeurológicas • Lesión cervical aguda: disrupción de fibras nerviosas simpáticas. • Traumat. de cráneo con  de PIC: Produce hipotensión y bradicardia. • ACV. • Hemorragia subaracnoidea.

15. Causas SecundariasOTRAS • Miocarditis. • Enfermedades reumatológicas (AR, polimiositis, Sme. Sjogren) • Metabólicas: • Hipotiroidismo • Hiperparatiroidismo • Hiperparatiroidismo •  K, Ca, Mg.

16. Bradiarritmias sinusales Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueo sinoauricular Primer grado Segundo grado Tercer grado Enfermedad del seno Bloqueo auriculoventricular Primer grado Segundo grado Tipo I Tipo II 2:1 “Alto grado” Tercer grado TIPOS DE BRADIARRITMIAS

17. Bradicardia sinusal Concepto: Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal

18. Bradicardia sinusal Causas: • Fisiológicas • Patológicas • Farmacológicas

19. Bradicardia sinusal • Síntomas • En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco. • Signos • Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo de 60 l.p.m. • Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial periférico • En ocasiones aumento de la TA diferencial. • Manifestaciones clínicas:

20. Bradicardia sinusalElectrocardiograma 1,156 segundos = 38 l.p.m.

21. Bradicardia sinusal Tratamiento • En general no precisa • Si es sintomática • Etiológico • Farmacológico: Atropina / Isoproterenol • Eléctrico: Marcapasos cardiaco

22. Paro sinusal Concepto: Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción. Tipos: • Transitorio • Mantenido

23. Paro sinusal Etiología: Puede ser causa de paro sinusal todo lo que altere el nódulo sinusal en su vertiente automatismo.

24. Paro sinusal Manifestaciones clínicas: • Síntomas • Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams. • Signos • En el pulso central y periférico: • Falta de algún latido (en el transitorio) • Pulso regular y en general lento correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).

25. S S S S S S Nódulo Sinusal Unión Sino-auricular Aurícula P P P P P P Paro sinusal transitorio Electrocardiograma 1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s

26. Paro sinusal. Electrocardiograma 7 segundos Masaje Seno Carotideo

27. ECG de Pseudoparo sinusal

28. Paro sinusal Tratamiento • Va a depender de: • Magnitud y sintomatología • Causa • Contexto • Posibilidades • Que no precise • Etiológico • Marcapasos

29. Concepto: • Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas que dependen de la alteración del nódulo sinusal en su vertiente automatismo y/o conducción sinoauricular. • Tipos: • Intrínseca • Extrínseca • Reversible o transitoria • Irreversible o definitiva. DISFUNCIÓN SINUSAL

30. Enfermedad del Seno • Sinónimos: • Síndrome del Seno Enfermo • Enfermedad del Nódulo Sinusal • Síndrome Taquicardia-Bradicardia • Concepto: • Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto definitivo de “Enfermedad del Seno” al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes premisas: • Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal • Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros inferiores • Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio. • Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.

31. Nódulo Sinusal Estímulo Aurícula Unión Sinoauricular Célula P ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO CAUSAS • Desconocidas • Genéticas • Infiltrativas • Isquémicas • Miocadiopatías • Enf. Neuromusculares • Traumáticas • Inflamatorias • Disautonomías Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal Enfermedad del Seno

32. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO Acción del agente etiológico sobre Nódulo sinusal Tejido específico de conducción Miocardio auricular Conducción sinoauricular Sustrato para arritmias auriculares Automatismo Bradicardia sinusal Bloqueos sinoauriculares Taq. Auriculares Fibrilación auricular Flutter auricular Embolias Paro sinusal Ritmos de escape lentos e inestables Alteraciones de la con-ducción AV Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape

33. II V2 4,960 segundos Síndrome Taquicardia-bradicardia

34. Enfermedad del Seno TRATAMIENTO • Pacientes asintomáticos: • Observación • Pacientes síntomaticos: • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital. • Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco. • Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV. • En todos los pacientes: • Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de evitar los fenómenos embólicos

35. Enfermedad del Seno INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE • CLASE I • Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos necesarios para el tratamiento del paciente. • Incompetencia cronotrópica sintomática • CLASE IIa • Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m. cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la bradicardia. • CLASE IIb • Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia • CLASE III • Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos • Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están asociados a la bradicardia • Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.

36. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Concepto Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

37. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR ETIOLOGÍA • Congénito • Adquirido • Vagal • Drogas • Alteraciones iónicas • Fibrosis del sistema de conducción • Enfermedad de Lev y de Lenegre • Infecciones, miocarditis y miocardiopatías • Enfermedades reumáticas y colagenosis • Cardiopatía isquémica • Tumores y quistes cardiacos • Tras cirugía cardiaca. • Por ablación del nodo Auriculoventricular • Valvulopatía mitral y aórtica.

38. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Clasificación • Según el grado • De primer grado • De segundo grado • Tipo Mobitz I • Tipo Mobitz II • Tipo 2/1 • De alto grado • De tercer grado. • Según la localización: • Suprahisianos • Infrahisianos • Intrahisianos

39. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Manifestaciones Clínicas: Síntomas • En los de primer grado • Ninguno • Ocasionalmente “Pseudo síndrome de marcapasos” • En los de segundo grado • Si la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). • En los de tercer grado • En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

40. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Manifestaciones Clínicas: Signos • Los de primer grado • Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido • Los de segundo grado • Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia variable. • Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial. • Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco • Los de tercer grado • Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco.

41. Ciclo auricular P P P P Aurícula Unión AV TMN Ventrículo QRS QRS QRS QRS P P P P P PR PR PR PR P =Onda auricular TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.) QRS = Ondas ventriculares Bloqueo auriculoventricular de 1er grado: ECG

42. Ciclo auricular P P P P Aurícula Unión AV Ventrículo QRS QRS QRS P P P P PR PR PR Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo Mobitz I : 3/2 P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular

43. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo Mobitz I : 5/4 QRS QRS QRS QRS P P P P P PR PR PR PR

44. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo Mobitz II P P P P

45. P P P P P P P P P P P P Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo 2/1

46. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Alto grado tipo 3/1 QRS QRS QRS QRS P P P P P P P P P P P P P

47. P P P P P P QRS QRS QRS Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

48. P P P P P P P P P P P A P P P P P P P P P B P P P P P P P P P C Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

49. BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES • Bloqueos auriculoventriculares de primer grado • No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de grado • Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado • Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos • Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos • Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado, • Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen sintómaticos, marcapasos definitivo • Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda: atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo

50. A B Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG