slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Çıkar çatışması yoktur. PowerPoint Presentation
Download Presentation
Çıkar çatışması yoktur.

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 59

Çıkar çatışması yoktur. - PowerPoint PPT Presentation


  • 402 Views
  • Uploaded on

Çıkar çatışması yoktur. TORASİK SEMPATEKTOMİ Dr. Ş. Tuba Liman. Endikasyonlar. Primer fokal hiperhidrozis *** (palmar, aksiller, fasiyal, plantar) Refleks Sempatik Distrofi [kompleks rejionel ağrı sendromu tip 1 (Sudeck Atrofisi)] Üst ekstremite iskemisi Raynaud Hastalığı

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Çıkar çatışması yoktur.' - casey


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide2

TORASİK SEMPATEKTOMİ

Dr. Ş. Tuba Liman

slide3

Endikasyonlar

Primer fokal hiperhidrozis ***

(palmar, aksiller, fasiyal, plantar)

Refleks Sempatik Distrofi

[kompleks rejionel ağrı sendromu tip 1 (Sudeck Atrofisi)]

Üst ekstremite iskemisi

Raynaud Hastalığı

Pankreatik ağrıda splanknikektomi

slide5

Üst ekstremite preganglionik sempatik lifler T2-T6 dan çıkar, stellat ganglionda snaps yaparlar yada snaps yapmadan geçer, brakial pleksusa katılarak median ve ulnar sinirle üst ekstremiteye ulaşır.

Stellat ganglion:

T1 torasik ganglion inferior servikal ganglionla birleşir.

Servikotorasik ganglion

slide8

Üst ekstremite vazokonstrüksiyon lifler T2-T3

Aksiller sempatik inervasyon T3-T5

Plantar inervasyon T2-T7

Splanknik inervasyon T5-T8

(T5-T10 büyük splanknik sinir, T9-T11 küçük splanknik sinir)

slide9

KUNTZ Siniri: (%68)

Üst ekstremitenin inervasyonunda en iyi bilinen alternatif yol.

T2 den kaynaklanır ve sempatik zinciri bypass ederek vertikal olarak sinire paralel ilerler direk olarak alt brakial pleksusa girer. Sempatik zincirin lateralinde yer alır.

Torakoskopide hastaların %12’inde , cerrahi diseksiyonda %67’inde gözlenmektedir.

Sempatektomide cerrahi başarısızlığın önemli nedenlerinden biri olarak tanımlanmıştır.

slide10

Hiperhidrozis:

  • Primer
  • Sekonder

Palmar

Aksiller

Plantar,

Yüz

Hiperhidrozis: Ekrin bezlerin aşırı sekresyonu

Normal termoregulasyon için anormal terleme, aşırı terleme, düşük palmar sıcaklık (%0.6-2)

slide11

Primer Palmar Hiperhidrozis:

El sıkışma yazı yazma, sınav, araba kullanımı, eldiven giyme, meslekler (asker, polis vb), sosyal ilişkiler

slide14

Hiperhidrozis: Sempatektomi Dışı Tedaviler

BOTOX:

Avantaj

Hızlı, hastanede yatış kısa

Anestezi gerektirmez

Birkaç günde sonuç alınır

Antiperspirat etki uzun sürer

Dezavantaj

Çok sayıda enjeksiyon

Her zaman işe yaramaz

Geçici etki 4-12 ay

pahalı

Iontoforez

Sistemik, topikal antikolinerjikler

Perkutan fenol blok

Aluminyum hidroklorur topikal antiperspiratlar

Aksiller ter bezi eksizyonu

Psikolojik tedaviler

Botox (botulinum toxin tip A)

slide15

1920 ler de Kotzareff hiperhidroziste torasik sempatektomiyi tanımlamış

1957 de Kux endoskopik tekniği tanımlamış

Tüm olgulara öncelikle cerrahi dışı tedaviler önerilmeli. Bu tedavileri istemeyen ya da sonuç alamayan hastalarda uygulanmalı

Amaç: (%95-99 başarı oranı)

Tam otonomik denervasyon

Komplikasyon olmadan

Rekürrens olmadan

Minimal hastanede kalış süresi

Tek stage de bilateral operasyon

slide16

Teknik:

Çoğunlukla bilateral uygulama

2 evrede 2 hafta arayla da yapılabilir

slide20

3 mm

5 mm

10 mm

Port çapları gittikçe azalıyor

“needlescopic” portlar

Trokar Boyu:

Akciğer yer değiştirir, iyi bir görüntü elde edilir

Veress iğnesiyle 2L/dk, 10 mmHg basınca kadar CO2 insufle edilir

CO2 Insuflasyonu:

slide25
TERMİNOLOJİ:
  • Sempatektomi: Sempatik zincir rezeke edilir, ablasyon ya da kesilmesi
  • Sempatikotomi: Sempatik zincirin çıkartılmadan kesilmesi
  • Ablasyon: Kesmeden sempatik zincirin koterle harap edilmesi
  • T2 sempatektomi: Sempatik zincirin 2. kotun ortası düzeyinden ve 3. kotun ortası düzeyinden kesilmesi (T2 ganglionu izolasyonu)
  • T3 sempatektomi: Sempatik zincirin 3. kotun ortası düzeyinden ve 4. kotun ortası düzeyinden kesilmesi (T3 ganglionu izolasyonu)
slide26
Fasiyal terleme, yüzde kızarıklık T2

(ikinci kotun üzerinden kesilmesi gerekir,stellat ganglion alt kısmı dahil edilecekse dikkat “Horner sendromu”)

Palmar Hiperhidrozis T2-T3

T3

Aksiller Hiperhidrozis T3-T4

(T4 mutlaka olmalı)

Torasik outlet/Refleks sempatik distrofi T2-T3

Splanknikektomi T4-T10

(ya da direk splanknik sinir distalden kesilir)

tekn k
TEKNİK:

Sempatik zincirin:

  • Rezeksiyonu
  • Kesilmesi (divizyon)

(tek ya da iki seviyeden)

(elektrokoter, harmonik bistüri, endo makas vb)

  • Ablasyonu
  • Titanyum klip kullanımı
  • Alkol fenol enjeksiyonu
slide29
Klip kullanılan hastaların %3-4’ünde redo cerrahi gerekir.
  • Klip çıkartılan hastaların %50’inde KH düzelme olur
  • Ort 3.5 ay içinde suboptimal sonuç

Ort 21 ay sonra rekürrens

  • Sempatik zincirin kliplendiği ve kesildiği olgularda hayat kalitesi açısından fark yok.
slide30

Selektif Sempatektomi: Wittmoser Tekniği

Sempatik zincir korunur

Sadece rami communicanti ler kesilir.

KT azdır fakat olguların çoğu başarısız cerrahi nedeniyle sempatektomiye gitmiş.

slide31

2.kotun bulunması:

Uzun bir iğne kullanılarak önden 2.ica dan yerleştirilir

Birinci kotun üzeri yağ dokusuyla örtülüdür. Gözlenmesi zor olabilir. Torakoskopik olarak palpe edilebilir

İkinci kotun üstünde interkostal kas gözlenebilir.

Birinci kot hariç diğer kotlar paralel seyreder birinci kot daha açılıdır.

slide32

Kuntz kesilmesi:

Görerek

ya da

2. Kot üzerinden periost 3-4 cm laterale koterize edilir (ağrı)

slide34

Üst torasik sempatektomiden sonra:

  • Peroperatif:
  • Terleme hemen durur,
  • Elin ısısı ölçülebilir
  • Dopler USG ile kan akımı incelenebilir.
slide35
Ağrı

İntraoperatif intraplevral bupivakain +/- epinefrin

İnterkostal blokaj

Ekstraplevral analjezi

Rutin torakotomi analjezi yöntemleri

slide37

İzlem:

Akciğer Grafisi:

İlk 6 saat içinde ,

Taburculuk öncesi,

Taburculuktan 1 hafta sonra

slide38

Komplikasyonlar: (major %0.3, total %2-3)

Horner (% 0.4-% 2.4)

Kompanzatuar Terleme

(üst batın, alt sırt, uyluğun iç kısmı ve diz arkası)

Gustatory Terleme

Rekürrens

İnterkostal nöralji

Pnömotoraks, Hemotoraks

Sinus bradikardisi

Kardiak arrest

Subklavian damar yaralanması

Özafagus yaralanması

Parankim yaralanması

Şilotoraks

Brakial pleksus yaralanması

Elde kuruma

Subkutan amfizem

Plevral efüzyon

Atelektazi

Nazal obstrüksiyon rinit

T1 yaralanmasına bağlı gözde kuruluk korneya ya da konjuktivada konjesyon

Allodini

slide39

Kompanzatuar Terleme (KT): (%30-84)

Çıkartılan sempatik zincir uzunluğu ve KT arasında ilişki var

Termoregulasyon kontrolünden çıkan ter bezi sayısı arttıkça kalan ter bezlerinin sempatik uyarıma yanıtı artar.

Sıcaklık, emosyonel stres ve fiziksel aktiviteye bağlı

Kabul edilebilir, rahatsızlık verici, oldukça ileri derece de olabilir (%2-7.5)

slide40

Kompanzatuar Terleme (KT)

Hemen her zaman palmar hiperhidrozis göre daha iyi tolere edilir. Genellikle ilk 6 ayda ortaya çıkar

Hastayı en az 3 yıl izlemek gerekiyor

Asya ülkelerinde %80-90 (%97 bildirilen seriler var)

Avrupa ülkelerinde %40-60

Sıcaklık, nemli hava, etkili

slide47

Gustatory Terleme

Çukulata, asitli ve baharatlı yiyecekler yedikten sonra olan terleme. Genelde yüzde.

Teori: Yaralanan sinir liflerinin rejenere olmasına bağlı. Tükrük salgılanmasıyla beraber terleme başlar. Zaman gerektirir oysa GT 1 ay içinde başlar.

Teori: Fasiyal bölge ekrin ter bezleri inervasyonu sadece sempatik değil parasempatiklerlede inerve olur. Sempatik kesilince parasempatik aktive olur ve terleme gerçekleşir.

slide48

Horner Sendromu:

Ptozis

Myozis

Anhidrozis

( % 0.25-2 )

Monopolar koter kullanımı

Sempatik sinirde aşırı gerginlik oluşturmak

2. Kotun yetersiz lokalizasyonu

Gözün pupiller konstrüksiyon akomodasyon silier kasları T1 den çıkar stellat ganglionda snaps yapmaz, superior servikal ganglionda anastomoz yapar.

T1 ve Stellat ganglion sağlam kalmalı

Genellikle geçici ve 14-18 haftada iyileşme

slide49

Sempatektomi Kontrendikasyonları:

Kardiak hastalık

Düşük kalp hızı

Solunum yolu hastalıkları

Aktif enfeksiyon

Önceki göğüs cerrahisi operasyonu

Sekonder hiperhidrozis

slide50

Başarısızlık nedenleri

Persiste Terleme

Anatomik varyasyonlar

Cerrahi teknik, sempatik zincirin intakt kalması, inkomplet rezeksiyon, lokalizasyonun yanlış belirlenmesi, klibin kayması, klibin gevşek olması

Yoğun plevral adezyon

Sempatik zincir üzerindeki damarlar

Aberran venöz ark drenaj

Fazla yağ dokusu

slide51

Gecikmiş Terleme:Reinervasyon (parsiyel tutunma)

Zaman geçtikçe rekürrens ihtimali artar

Disseke edilen sinir uzun segmentse rekürrens azalır

Schwan hücre proliferasyonuyla solid kolon oluşturulur, aksonlara guide olur. Axon büyür ve hedef organa ulaşır.

Rejenere olmasın diye 2-3 mm ara olmalı iki uç arasında

Rejenere olursa sempatik aktivite tekrar başlayabilir, ancak tüm lifler aktivite göstermez.

Bilateral cerrahi yapılmış olmasına rağmen unilateral gelişebilir.

slide52

Hedef hayat kalitesini arttırmak

Hayat kalite ölçüm indeskleri:

Dermatology Life Quality Index

Hyperhidrosis Disease Severity Scale

vb

slide56

Palmar Hiperhidroziste:

Hasta memnuniyeti %95 in üzerinde

tüm serilerde hayat kalitesinde düzelme %100

Aksiller hiperhidroziste hasta memnuniyeti

% 65-92 arasında