Inhalasyon teknikleri, cihaz kullanimlari ve olgu sunumlari

1. Inhalasyon teknikleri, cihaz kullanimlari ve olgu sunumlari A.Fuat Kalyoncu Hacettepe Tip Fakültesi Gögüs Hastaliklari Eriskin Immünoloji ve Allerji Ünitesi Toraks Dernegi 14.Yillik Kongresi Antalya

2. Çikar çatismasi Beyani 2008-2011 Ticari kurulusla ilgi : Muayenehane; 8 yildir Yazarlik-Editörlük : Kisisel Danismanlik : UCB ve Astra-Zeneca Konusma : Nobel ve Schering-MSD Kongre destegi : Novartis, Astra-Zeneca ve Glaxo Kongre konusmalari : Türk Toraks Dernegi, Türkiye Ulusal Allerji ve Immünoloji Dernegi ve Iç Hastaliklari Dernegi Dernek Görevleri : TTD Astim-Allerji ÇG üyesi ve TUAID Yönetim Kurulu üyesiyim. Polonya ve Ispanya Allerji Dernekleri Dergilerinin ‘’Editorial Board’’ üyesiyim. Arastirma destekleri : Hacettepe Üniversitesi

3. Bu konusmada! Kendi tecrübe ve yorumlarim Ülkemizde olan inhaler/sprey/KTI konusulacak Bu alanda reklam çok, makalelerin de çogu sponsorlu

4. 28 yasinda kadin, tatile gidiyor Çocuklugundan beri astimli Astimi hafif-orta persistan derecede Düzenli olarak aminofilin, ketotifen ve salbutamol inhaler kullaniyor. Ataklarda oral steroid, antibiotik, suruplar aliyor. Tatile giderken yanina alabilecegi ilaçlari soruyor. Suppozituar aminofilin, antibiotik ve oral steroid önerildi.

5. 28 yasinda kadin, tatile gidiyor Çocuklugundan beri astimli Astimi hafif-orta persistan derecede Düzenli olarak inhaler steroid kullaniyor. Ataklarda kisa etkili betamimetik ve nadiren oral steroid ile antibiotik aliyor. Tatile giderken yanina alabilecegi ilaçlari soruyor. Antibiotik ve oral steroid önerildi (ek olarak PPI/Analjezik olabilir)

6. Zaman degisiyor Dünyada MDI ilaçlar 55 yildir kullanimda. Önce inhaler ilaçlarin halkin gözünde ilaç olarak tescili gerekti. Bu egitim süreci halen devam etmektedir. Hasta nomenklatürü hala: Oksijen Hapimi yidim, havami yuttum Hava Bende oksijenin tüplüsü de var Fis fis Ucundaki kapak açilacak miydi? Sprey Sandik odasinda kullaniyorum! Toz Azalttim, kapsülün birini almiyorum Bunun etkisi her seferinde çikmiyor!

7. Atropa Belladona ve Stramonyum

8. Che ve astim

9. Ernesto Che Guevara Che henüz iki yasinda iken ilk astim krizine yakalandi. Sierra Maestra'da Batista ordularina karsi savasirken Che'ye zorlu dakikalar yasatan bu hastalik, Bolivya ormanlarinda Barrientos'un askerleri tarafindan vuruluncaya kadar yakasini birakmadi. Che üç yasinda iken ailesi Buenos Aires'e yerlesti. Daha sonralari astim krizlerinden dolayi Che'nin durumu dahada kötülesti. Doktorlar tedavisinin çok güç oldugunu, mutlaka iklim degistirmesi gerektigini söylediler. Böylece Guevara ailesi yeniden göç etti. Cordoba'ya yerlestiler. Ondört yasindayken Freud'un kitaplarini okumaya baslayan Che, fransizca siirlere bayilirdi. Baudelaire'e karsi büyük bir tutkusu vardi. Onalti yasinda favorisi Neruda idi. Guevara ailesi, 1944 yilinda Buenos Aieres'e tasindi. Burada Tip Fakültesine yazildi. Fakültedeki ilk yillarinda Arjantin'in kuzey ve bati bölgelerini bastan basa dolasmis, buralardaki orman köylerinde cüzzam ve tropikal hastaliklar üzerinde çalismalar yapmisti. Son sinifta iken Che, arkadasi Alberto Granadas ile bütün Latin Amerika'yi içine alan bir motosiklet turuna çikti. Bu tur ona, Latin Amerika'nin köylülerini yakindan tanima firsati verdi. Che, 1953 yilinin Mart ayinda üniversiteyi bitirmis doktor olmustu. Venezuella'daki cüzzam kolonisinde çalismak üzere anlasmisti. Buraya gitmek için çiktigi yolculugu sirasinda Peru'ya da ugradi. Orada yerliler hakkinda daha önce yayinlanmis bir incelemesi yüzünden tutuklanarak cezaevine gönderildi.

10. Inhaler ilaçlar MDI yilda yaklasik 900 milyon kutu üretiliyor. Göreceli olarak basit ve ucuz bir yöntem 1967’den itibaren kuru toz ilaçlar-Na cromoglikat CFC yerine kuru toz/hidrofloroalkanlar 2004’de dünyada 113 milyon kuru toz ilaç satim Kuru toz ilaçlarda ana sorun: nem ve hastanin çekis gücü.

11. Basinçli ölçülü doz inhaler-pMDI Tasinabilir çok dozlu olan bu cihazlar, ölçülü doz sekliyle püskürtmek için, itici basinçli gaz kullanirlar. Bu tip ilaçlar dünyada astim ve KOAH tedavisinde en çok kullanilan cihazlardir. 1987 Montreal protokolü ile kloroflorokarbon yerine hidrofloroalkalen kullaniliyor (ozon tüketimi!!!). HFA non-toksik, non-karsinojenik, yanmaz ve kimyasal olarak stabildir.

13. Yenilikler Son yillarda cihazlarla ilgili olarak; uygun ilaç dagilimi, akcigerin periferinin hedeflendigi mikro-ince partiküller, tasinabilirlik, üretildikleri materyal, sistemik etki, etkili dozu almak için sarfedilen eforun azalmasi ve kombinasyon tedavi konularinda yogunlasmistir. Degisiklikler dört grup cihazda da gelismeler saglamistir: ölçülü doz inhaler, hazneler, kuru toz inhaler ve nebülizatörler. Endikasyonlar artik sadece akciger hastaliklari degil (infeksiyon, pulmoner hipertansiyon, DM vs). Çünkü ilaçlar akcigerin distalindeki genis yüzeyli alandan hizla emilerek, sistemik dolasima kolayca geçerler.

14. Cihaz çesitleri A. Ölçülü doz inhaler Standart sprey Otohaler: Birkaç tipi vardir. B. Kuru toz inhaler Tek dozlu: Aerolizer, handihaler, rotahaler, Çok dozlu : Diskhaler, turbuhaler, diskus , twisthaler ve easyhaler C. Nebülizatör D. Hazne, ara cihaz (spacer): pMDI aktivasyonu ile inspirasyon arasindaki koordinasyon bozuklugunu minimuma indirirler. Doz sayaçlari : monitorizasyon açisindan önemlidir Ara-yüz maskeleri: pMDI’larin infantlar, küçük çocuklara ve yasli hastalara verilmesinde

15. En sik tercih ettiginiz tedavi yöntemi? 1. MDI-ölçülü doz inhaler 2. Kuru toz olan bir tür 3. Turbuhaler 4. Aerolizer 5. Diskus 6. Özel bir tercihim yok!

16. Tecrübeler Nedokromil Na olayi Otohaler tecrübesi/tecrübeleri Partikülün hissedilebilirligi Inhaler kapsül ve rotahaler tecrübesi Iki kapsül veya cihaz kullaniliyorsa önce bronkodilatör Kullanilan cihazlar ayni olmali Doktorlar sik sik degistiriyor, neden???

17. Solunum yolu Kullanilan cihazin özelligine göre, ilacin %10-30’u bronslara yayilir. Kalani agiz, bogaz ve midede emilir ya da havada kaybolur. Hastalar zamanla yanlis kullanim teknikleri gelistirebilir. Bu nedenle her kontrolde ilaci nasil aldiklari gözden geçirilmelidir. Cihaz ne kadar dogru kullanilirsa, içeri o kadar çok ilaç ulasir. Cihazlar arasi etkinlik, esasen betamimetiklerle ölçülmektedir !

18. Aerodinamik partikül boyutu ilacin akcigerlere ulasmasinda önemlidir >8 µm partiküller: Orofarenkste birikir. 1–5 µm partiküller: Akcigerlere ulasir. 2 µm çapindaki partiküller en iyi alveoler birikimi saglar. <1 µm partiküller: Ekshale edilir. Partiküller; proksimal havayollarinda yeteri konsantrasyonda bulunacak ve distal hava yollarina da ulasacak kadar uygun boyutta olmali. Akcigerlerde aerosol depolanmasi bir çok faktöre baglidir. Aerosolü üreten sistem, inhale aerosolün partikül dagilimi, inhalasyon paterni(örn: akim hizi, hacim, nefes tutma zamani), oral veya nazal inhalasyon, inhale edilen tasiyici gazin özellikleri (ör: karbondioksit, helioks-helium oksijen karisimi), havayolu obstrüksiyonu derecesi, hastaligin tipi ve ciddiyeti. Klinik cevabi hedef bölgelerin dagilimi ve ilacin lokal farmakokinetik etkileri de belirler.

19. Aerosol ilaç saliniminin izlenmesi

20. Çoklu doz likit inhalerler The Respimat inhaler (Boehringer-Ingelheim, Ingelheim, Almanya) Mikroçip teknolojisi Çok küçük partiküller olusturup yüksek bir akcigeriçi ilaç sagilimi saglar-bazi ilaçlarda 50% Avrupa’da kullaniliyor Kuzey Amerika’da onayi yok

21. Nefesle aktive pMDI Nefesle aktive olan cihazlarin sorunlari: ilaç dagiliminda yetersizlik, sub-optimum astim kontrolü ve artan inhaler kullanimidir. Nefesle aktive olan pMDI’lar Maxair autohaler ve easibreathe cihazlarinda; nefes ve aktivasyon arasindaki zayif koordinasyon problemi asilmaya çalisilmistir. 30L/dk inspiryum hizi ile, inspiryum basinda aktive oluyorlar.

22. Ayda kaç astimli görüyorsunuz? A. <5 B. 6-10 C. 11-20 D. 21-30 E. 30<

23. Kuru toz inhaler

24. Kuru toz Kuru tozlarin, el tipi spreylere esas üstünlügü nefes ile aktivasyonudur. Ancak, kuru tozlu cihaza nefes vermekle, alinan ilacin bir kismi kaybedilebilir. Hastanin inhalasyon kuvvetiyle toz ilaci çekebilmesi çok önemli. Basaramamasi dozlar arasinda farkliliklara sebep olabilir. Her hasta, her cihazi esit kullanamaz. Toz kapsülde ise hasta kapsülde kalmis ilaci görür ve ikinci kez inhalasyonla ilaci alabilir. 30-90 L/dk arasinda insp akim hizi olmali. Ileri yas KOAH hastalarinda bu durum biraz zor.

25. Doz sayaçlari Hastalarin doz monitörizasyonu Tasirma %10 u asinca özellikle KFK ürünlerinde gelen dozun güvenilirligi azaliyor. Mekanik doz sayaçlari daha dogru ve güvenilir. Yeni cihazlar üzerindeki doz sayaçlari hastaya ne kadar dozu kaldigini hatirlatiyor.

26. Elektrostatik yüklenme

27. Yüz maskesi Inhaler spreylerin infantlara, küçük çocuklara ve yasli hastalara verilmesinde kullanilabilir. Siki ama rahatsizlik vermeyen bir yüz maskesi ve yüz maskesinin ölü boslugu minimumda olmalidir. Çünkü çocuklarin zaten düsük olan tidal volüm ve inspiratuar akim hizlari, yüz maskesi ile daha da düsebilir.

28. Hangi inhaler tipinin en kolay kullanildigini düsünüyorsunuz? 1. Ölçülü doz inhaler 2. Aerilozer 3. Turbuhaler 4. Diskus 5. Twisthaler 6. Easyhaler

29. Bir dokun bin ah isit kase-i fagfurdan Agzina bir sey sikmak hala dert Ayni anda iki is yapmak bazilari için çok zor Doktor bilmiyor, anlatmiyor, kontrol etmiyor Eczaci veya kalfa hiç bilmiyor Prospektüslerden anlamak mümkün degil Genelde okuma ve algilama aliskanligi düsük Sonuç; bu konu dert dolu.

30. Yorumlar Renk ve biçimi önemli Bana bunu daha önce de vermislerdi, baska bir cinsi yok mu? Tadi hos degil! Bundan hiçbir sey anlasilmiyor! Bu çok öksürttü. Killandirir mi, kilo yapar mi? Istahi açar mi? Bana bunu daha önceden de verdiler, bu kortizon.

31. Kortikofobi Kilo alma ve killanma kadinlarda önemli Erkeklerde hayat: yerden 1 m yükseklikte Mutlaka izahat verilmeli Kortikofobi çok yaygin Bogaz çalkalamasi önemli Mantar olusumu bazilarinda kolay, ayni bazi kadinlarin antibiotik kullanamamasi gibi Betamimetiklerin yan etkileri çok sik ve bildirilenden daha önemli ölçüde!

37. Çalismaya Katilan Tüm Hastalarin Basvurudaki Demografik Özellikleri

38. Eskiden tani almis ve yeni tani alan hastalarin basvurudaki demografik özellikleri

39. Yeni ilaç baslanan veya ilaç degisimi yapilan 32 hastanin sekizinde (%25) tremor, besinde (%15.6) çarpinti, üçünde ise (%9.3) kramp olusmasi veya artisi tespit edildi. Yeni ilaç baslanan veya ilaç degisimi yapilan hastalardan ikisinin tremoru, 15. gün ve 30. günde kaybolmustu. Alti (%75) hastada ise; tremor 180.gün kontrolünde de devam etmekteydi. Çarpinti, bir hastada 30. gün, kramp ise bir hastada 15.gün kontrolünde kaybolmustu. BULGULAR

40. Önceden Tremoru Olmayan Hastalarda, Betamimetik ve Teofilin Kullanimina bagli Tremor olusma durumu

41. Basvuruda Mevcut Olan veya Yeni Baslanan Ilaca Bagli Tremor, Çarpinti ve Kramp Için Tasiflaksi Süreleri

42. Bir telefon konusmasi - Doktor bey, simdi farkettim ayak tabanimda killar çikmis, çok korktum! - Hanimefendi bu imkansiz, memeli canli türlerinin el ve ayak ayalarinda kil folikülü yoktur. - Yani ben yalan mi söylüyorum, resmen kil çikmis! Ama avuçlarimda yok. - Peki, çok ilginç, buyrun gelin bir bakalim.

43. Nebülizer tedavi Astim atagi ve KOAH alevlenmesi gibi uzun süreli bronkodilatör tedavi gerektirebilen hava yolu obstrüksiyonlarinda uygulanir. Nebülizatörler, sivi bir ilaci buhara veya bir süspansiyonu çok küçük damlaciklara dönüstürebilir ve ilaç, bronsiyollere hatta alveollere dek ulastirilabilir. Nebülizasyon tedavisi siklikla akcigerlere büyük dozlarda aerosol preparati iletmek amaciyla kullanilir. Zor astim veya "brittle" astimda evde nebülizatör tedavisi gerekebilir

44. Nebülizatörler Etkinliginin nedenleri : Yapisi – dizayni Kullandigi enerji sekli Elektrikli kompressör Gaz akimi ve basinci Baglanti tüpleri Kullanilan ara parçalar Spacer Agizlik Maske Hastanin solunum paterni

45. Jet nebülizatörler  Jet nebülizatörler, genellikle kompresör tarafindan üretilen itici bir gaz (hava veya oksijen) akimiyla etki eder ve içinde aerosol sekilde ilaç bulunan bir odacik ve dar bir tüpten olusmaktadir. Kompresör tarafindan üretilen basinçli havanin odacik içine girdigi dar giris noktasinda hava akimi hizlanarak 'jet akim' halini alir. Jet akim, bu noktada çevredeki atmosfer basincina göre daha negatif olan statik bir basinç olusturur ve bir ucu hava akiminin önüne açilan, diger ucu terapötik solüsyonun içinde bulunan ince tüpten, solüsyon, negatif basincin etkisiyle hava akiminin içine dogru emilir. Gelen sivi, hizli hava akiminin etkisiyle küçük partiküllere ayrilir. Bu atomizasyonla olusan sivi partiküllerinin çapi (15–500 mikron) henüz alt solunum yollarina ulasacak boyutta degildir. Sivi parçaciklari önlerinde bulunan bir engele ("baffle") çarptigi zaman inhale edilebilecek küçük partiküllere bölünür ki buna aerosolizasyon denir.

46. Ultrasonik nebülizatörler Ultrasonik nebülizatörler, bir aerosol içeren kendinden elektrikli cihazlardir ve içindeki siviyi titrestirerek küçük partiküllere ayirir. Içi su dolu bir kabin alt kismina yerlestirilmis piezoelektrik kristalin vibrasyonu ile yüksek frekansli (0,8–3 MHz) ultrasonik dalgalar olusur. Frekans arttikça partikül çapi küçülmektedir. Frekans 5 MHz'den fazla oldugunda sivi isinabilir ve ilaci olumsuz etkileyebilir. Kabin üst kisminda suyla temas halinde bulunan tasiyici içindeki terapötik solüsyonda ultrasonik dalgalarin etkisiyle türbülans olusur, bu da sivinin yüzeyinde 0.3 mikron ile 10 mikron arasi sivi taneciklerini olusturur. Buraya dolan hava akimi, bu sivi taneciklerini aerosol seklinde disari tasir. Ultrasonik nebülizatörlerin en önemli avantajlari, sessiz çalismalari ve kisa sürede fazla miktarda siviyi nebülize edebilmeleridir. 20–30 mL siviyi 5–10 dakika gibi kisa sürede nebülize edebilir. En önemli dezavantajlari ise, pahali ve zor tasinabilir olmalaridir.

47. Ultrasonik Nebülizatörler Yüksek frekansta (>1 MHz) titrestirilen bir piezoelektrik kristal ile üretilen ses dalgalari ilaç solüsyonu yüzeyine iletilip olusan dalgalar kanallardan geçerek küçük parçalara bölünür. Göreceli olarak ; ilaç süspansiyonlari Lipozomlar visköz solüsyonlari nebülize etmekte yetersiz.

48. Vibrating mesh-vibrating plate nebülizatörler Daha yüksek akciger birikimine Ihmal edilebilir rezidüel volum Daha hizli nebülizasyon Etkin nebülizasyon Lipozomlar a-1 antiprotease ve dornase alfa gibi proteinler solusyon ve süspansiyonlar Kistik fibrosis hastalarinda Tobramycin ve aztreonam lysinate ‘in aktif bir biçimde verilebilmesini saglar

49. Vibrating mesh-vibrating plate nebulizatörler Fiyatlari ultrasonik nebulizatörler ile benzer ancak geleneksel jet nebulizatörlere oranla pahali Her kullanimdan sonra düzenli olarak temizlenmeli. Özellikle süspansiyonlari kullanimda ilaç çikis yolunun tikanmasini engellemek için

51. Senede kaç adet nebülizatör öneriyorsunuz? A. Hiç B. <10 C. 10-25 D. 26-50 E. 50<

52. Adaptif aerosol dagilimi Aerosol dagilimini sadece inspirasyon sirasinda saglamak için Inspiratuar akim Inspirasyon zamani gibi parametreleri bilgisayar yazilimlari ile monitorize edilip kontrol eder. I-neb ve Prodose sistemi (Profile Therapeutics, Bognor Regis, UK) Mikroçip ve bir anten içerir Ilaç kullanim zamani ve doz ile ilgili bilgileri kaydeder Bu bilgiler uzaktaki bir merkezden modem Baglantisi ile takip edilebilir. Üstteki I neb alttaki prodoseÜstteki I neb alttaki prodose

53. Adaptif aerosol dagilimi-Akita sistemi SoldakiSoldaki

54. Aerosol dagilimini akcigerde hedef bölgelere yönlendirme A. Pasif yönlendirme: Aerosol damlacik büyüklügünü Solunum paternini Nefes tutma derinligi ve süresini Inspiratuar akim sirasinda aerosolü bolus tarzda vermenin zamanini Aerosol-ilaç dozunu Inhale edilen gazin yogunlugunu degistirme

55. Aerosol dagilimini akcigerde hedef bölgelere yönlendirme B. Aktif yönlendirme: Akcigerdeki hastalikli bölgeye yönlendirme veya Moleküler veya biyolojik tanima yöntemleri ile FOB ile nebülizatör kateterini belli bir loba yerlestirme

56. Aerosol dagilimini akcigerde hedef bölgelere yönlendirme Superparamanyetik demir oksit nano partiküllerinin nebülizasyon solüsyonuna eklenmesi ve aerosol inhale edildikten sonra disaridan elektromanyetik alan ile belirli bir bölgeye partikülleri yönlendirme

57. Heliox % 80 helyum ve % 20 oksijen karisimi Hava dansitesinin 1/3 ü Inhale edildiginde aerosol partikülleri havaya oranla daha perifer bölgelerde birikiyor Özellikle hava yolu daralmalarinda önemli Hava yolu obstrüksiyonu olan çocuklarda aeresol birikiminin helioks solumakla oksijene göre daha fazla oldugu tespit edilmis.

58. Mekanik ventilasyon sirasinda aerosol dagilimi Yapay bir havayolu varligi nedeniyle dagilim bozulur Hastanin pozisyonu Aerosol jeneratörü ve ventilatör sistemi içerisindeki yeri Aerosol partikül büyüklügü Aerosol yapiminin inspiratuar hava akimi ile es zamanli-senkron- olmasi Ventilatör ayarlari gibi faktörler etkinligi degistirir.

59. Mekanik ventilasyon sirasinda aerosol dagilimi Nebulizatörler ve pMDI ler (DPI ler degil) bronkodilatör tedavi amaciyla rutin olarak kullanilmakta Noninvaziv pozitif basinçli ventilasyon sirasindaki aerosol dagilimi, invaziv mekanik ventilasyona göre DAHA AZ etkilidir.

60. Innovativ tedaviler Asilar Flumist : canli attenüe influenza asisi, nazal sprey ile kullanilir. Kizamik: Classical Mexican Device. Jet nebülizatör ile verilen aerolize kizamik asisi. 1990’larin basinda 4 milyon çocuk immünize edilmis. Injeksiyona oranla daha etkili. Kizamik-kizamikçik Kizamik-kizamikçik-kabakulak Sarbon Tularemi inhale asisi için çalismalar devam etmekte.

61. Innovativ tedaviler Inhale prostanoidler: Epoprostenol – iv prostasiklin: Pulmoner arteriyel hipertansiyon için kullanilmakta. Aerolize formunun sistemik etkileri düsük. Iloprost: stabil prostasiklin analogu. prostasiklin e oranla daha uzun yari ömrü mevcut (20–30 dk.vs ~3 dk.). 30-90 dk pulmoner vazodilatasyon saglar. Pulmoner hipertansiyon hastalarinda günlük 6-9 kere iloprost inhalasyonu Artmis egzersiz kapasitesi Fonksiyonel kapasite Artmis pulmoner hemodinami Azalmis yan etki Inhale iloprost ve oral sildenafil veya oral bosentan pulmoner vazodilatör etkiyi güçlendirmis ve süresini uzatmistir. Inhaled treprostinil: prostasiklin analogu ise inhale iloprosta GÖRE DAHA ETKILI oldugu gösterilmistir.

62. Innovativ tedaviler Inhale siklosporin Immünsupresif tedavi ile birlikte kullanimi, akciger transplantasyonu sonrasi gelisen rejeksiyonu azaltir veya geciktirir. Aerolize gen tedavisi Kistik fibrozis ve a-1 antitripsin eksikligi Akciger kanseri Pulmoner arteriyel hipertansiyon Akut akciger yaralanmasi-ALI

63. Cihaz seçimi Uygunluk birçok faktöre bagli: Reçete edilen ilaç hangi cihazlarda kullanilabilir? Bu cihazlarin Kullanim kolayligi, Performansi, Klinik etkinligi, Güvenligi Kullanilabilecegi süre Klinik çalismalarca etkinliginin kanitlanmasi yan etki profili Çesitli yas grubu ve farkli hasta gruplarinda kullanilip kullanilamadigi Tekrar tekrar kullanilip kullanilamadigi Farkli ilaçlar ile kullanilip kullanilamadigi Mali açidan efektif olmasi Satis fiyati Bakim masraflari Hastabakici ve hastalarin kullanim egitimi için gerekli masraflar

64. Sonuçlar Son 15 yil içerisinde inhaler üretiminde bir çok ilerleme kaydedildi. Farkli hastalik ve farkli hasta, için çok çesitli cihazlar mevcut Topikal ilaç dagilimi ve akcigerin belirli alanlarina selektif ilaç dagilimi, güncel ve gelismekte olan konulardir.

65. Sonuçta En iyi ilaç; hastanin en iyi kullandigi, etkisi en çok, yan etkisi en az olandir! En iyi ilaç; doktorunun en iyi ögrettigidir En iyi Gögüs Hastaliklari Doktoru, hangi hastanin hangi cihazi en iyi kullanacagini bilendir. Ayni anda 2-3 farkli cihaz verilmez. Hastanin iyi kullandigi cihazi, degistirilmez! Cihaz kullanimi her vizitte, kontrol edilmelidir! Usulüne uygun alinan tüm dozlar, ayni veya benzer ilaçlar için ayni sonucu verir!

66. Chou KT ve ark: Asthma and Risk of Erectile Dysfunction-A Nationwide Population-Based Study. J Sex Med; 2011 Mar 22. Introduction. The increased prevalence of erectile dysfunction (ED) has been reported in patients with chronic obstructive pulmonary disease, and sustained systemic inflammation seems to play a central role in this linkage. Asthma is also a chronic inflammatory airway disorder, eliciting a low-grade systemic inflammation. Our study strived to explore the relationship of asthma and the subsequent development of ED using a nationwide, population-based database. Methods. From 2000 to 2007, we identified newly diagnosed asthma cases involving male patients 18-55 years old. A control cohort without asthma, which was matched for age and comorbidities, was selected for comparison. Results. Of the 17,302 sampled patients (3,466 asthma patients vs. 13,836 control), 114 (0.66%) experienced ED during a mean follow-up period of 4.56 years, including 34 (0.98% of the asthma patients) from the asthma cohort and 80 (0.58%) from the control group. Subjects with asthma experienced a 1.909-fold (95% confidence interval [CI], 1.276-2.856; P = 0.002) increase in incident ED, which was independent of age, the number of clinical visits for urologist, and other comorbidities. Kaplan-Meier analysis also revealed the tendency of asthma patients for ED development (log rank test, P = 0.002). The risk of ED was higher in cases with more frequent clinical visits for asthma (asthma patients with clinical visits with >24 times/year vs. <12 times/year: hazard ratio [HR]: 4.154 [95% CI:1.392-12.396], P = 0.011; clinical visits with 12-24 times/year vs. <12 times/year HR: 3.534 [95% CI:1.245-10.032], P = 0.018). Conclusions. Asthma may be an independent risk factor for ED, and risk of ED probably increases in accordance with asthma severity.

67. Medimagazinde bir doktorun biraz acaip bir siiri Ates topu olur da elden ele gezersen, Isikli limuzinle ilden ile gezersen; O zaman çok ararsin sana sahip çikani, Is isten çok geçecek harcasan da parani... O zaman çok anlarsin doktorlara kiyagi, Canini kurtarmaya, öpecek bir ayagi.

68. SGK SAGLIK UYGULAMA TEBLIGINDE NEBULIZATÖR CIHAZI ÖDEME KOSULLARI Nebulizatör cihazi verilmesine iliskin saglik kurulu raporlarinin, a) Eriskin hastalar için; Gögüs Hastaliklari veya Allerji Hastaliklari uzmanlarindan en az birinin yer aldigi saglik kurulu tarafindan düzenlenmesi gerekmektedir. b) Çocuk hastalar için; Çocuk Allerjisi uzmani veya Çocuk Gögüs Hastaliklari uzmani, bu uzman hekimlerin bulunmadigi saglik kurumlarinda çocuk sagligi ve hastaliklari uzmanlarindan, en az birinin yer aldigi saglik kurullari tarafindan düzenlenmesi gerekmektedir. 2) Saglik kurulu raporu ekinde solunum fonksiyon testi ve arteriyel kan gazi sonuçlarini gösterir belge eklenecektir. 3) Kompresör tipi nebülizatör bedelleri kurumca karsilanacak olup ultrasonik nebulizerler bedelleri karsilanmaz.

69. Eriskinlerde 4) cihazin verilmesine iliskin olarak; Inhaler preparatlari ve inhaler preparatlarin kullanilmasina yardimci aletleri (aerochamber, spacer vs) kullanamadigi saglik kurulu raporu ile belgelenen, Stabil kronik akciger hastaligi olanlarda; FEV1 = %40 ise AKG degerlerine bakilmaksizin, Persistan astimli hastalarda; FEV1 veya PEFR = %60 veya FEV1 veya PEFR % 60–80 arasinda olup günlük PEFR veya FEV1 degiskenligi %30’un üzerinde, Bronsektazi tanisi ile birlikte kalici hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda; Stabil dönemde FEV1 = %40; oldugu saglik kurulu raporunda belirtilmesi ve dayanagi belgelerin rapor ekinde yer almasi kosuluyla nebülizatör cihazi bedelleri kurumca ödenir.

70. Çocuklarda Persistan astimli hastalarda; FEV1 veya PEFR = %60 olan veya FEV1 veya PEFR % 60–80 arasinda olup günlük PEFR veya FEV1 degiskenligi %30’un üzerinde olmasi veya, b) 14 yasin üstündeki hastalarda; FEV1 veya PEFR = %40 olmasi veya, c) 6 yasin altindaki hastalar ve 6 yasin üstünde olup ek sorunu (örnegin nörolojik bir sorun) nedeniyle solunum fonksiyon testi yapilamayanlar hastalarda bu durum saglik kurulu raporunda belirtilmesi; kosuluyla nebülizatör cihazi bedelleri kurumca ödenir. Solunum fonksiyon testi yapamayan ve kronik akciger hastaligi tanisi almis çocuklarda, bronkopulmoner displazi, bronsiolitis obliterans tanili hastalarda, interkostal adaleleri çalismayan veya mental retarde (IQ = 40) olan nörolojik sorunlu hastalarda PaO2 = 55 mmHg veya SaO2 = %88 olmasi halinde bu durumun saglik kurulu raporunda belirtilmesi gerekmektedir.

72. Yeni hidrofloroalkalen pMDI’larin dizayn ve formulasyon farkliliklari

73. Ingiliz Toraks Dernegi Nebülizatör Tedavisi Grubu'nun stabil KOAH'ta hasta seçim ölçütleri -1 KOAH tanisi bir Gögüs Hastaliklari uzmani tarafindan dogrulanmali, diger tedavi seçenekleri ve özellikle hastanin el tipi inhalerleri kullanma becerisi degerlendirilmelidir. En iyi kullanabildigi inhaler tipi (ve gerekirse haznesi) seçilmelidir. Hastanin sabah ve aksam PEF hizlari ölçüldükten sonra standart el tipi inhalerlerle tedaviye baslanmalidir. Öncelikle tek ilaçla, 5-7 günde yeterli yanit alinamazsa kombine ilaç tedavisi verilmelidir. Eger daha önceden geç reverzibilite testi yapilmamissa hastanin 2 hafta süre ile 40 mg prednizolon/gün veya esdegeri steroide verecegi yanit degerlendirilmelidir. El tipi inhaler ile yüksek doz bronkodilatör tedavi denenmelidir. Örnegin günde 4 kez 160 µg ipratropium bromür ve 400 µg salbutamol veya 1000 µg terbutalin verilebilir.

74. Ingiliz Toraks Dernegi Nebülizatör Tedavisi Grubu'nun stabil KOAH'ta hasta seçim ölçütleri -2 Bu tedaviye yeterli yanit alinamayan hastalarda reçete edilecek evde nebülizatör tedavisinde kullanilan alisilmis bronkodilatör ilaç dozu 6 saatte bir 0.25–0,5 mg ipratropium bromür ve/veya 6 saatte bir 2,5–5 mg salbutamol veya 5–10 mg terbutalindir. 15 gün yüksek doz kombine inhaler tedavisine yanit vermeyen ve evde nebülizatör tedavisi gereken az sayidaki hasta 2 hafta çok dikkatli bir sekilde izlenmelidir. Tek bir reverzibilite testi evde nebülizatör tedavisi verilecek hastalari belirlemek için yetersizdir. Hangi hastanin evde nebülizatör tedavisinden yararlanabilecegini göstermeyebilir. Evde nebülizatör tedavisini hekim ve hasta birlikte degerlendirmelidir. Nebülizatör tedavisi siklikla ciddi, kronik ve büyük oranda irreverzibl hava yolu darligi olan hastalarda semptomlari gidermek amaciyla verilmektedir. Bu grup hastada tedavinin yararinin fizyolojik mi yoksa semptomatik mi oldugunu belirlemek zordur.

75. ATS, ERS ve BTS Nebülizatör Tedavisi Grubu'nun önerileri dogrultusunda nebülizatör tedavisi  Tani gözden geçirilmeli ve bir Gögüs Hastaliklari uzmani veya merkezince dogrulanmalidir. Reverzibilite testinde FEV1'de en az 200 ml veya tepe akim hizinda 60 ml'lik artis olmalidir. Hastanin en iyi kullanabilecegi el tipi cihaz seçilmeli ve kullanim sekli israrla ögretilmelidir. En az 2 hafta süreyle 6 saatte bir 4–6 puf bronkodilatör uygulanmalidir. Hastanin yüksek doz inhale steroidleri düzenli olarak kullandigindan emin olunmalidir.