Trastornos de ansiedad: Trastorno de pánico.

1. Trastornos de ansiedad:Trastorno de pánico. Dr. Miguel Cuadra. Curso de Psiquiatría ME-4016 Marzo 2011

2. Definiciones • Agorafobia: • Se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación. • En lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), • O bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia.

3. Características del ataque de pánico Muy importante ! • Ataque de pánico: • También denominado como “crisis de angustia”. • Se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror.

4. Características del ataque de pánico Muy importante ! Acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente, miedo a “volverse loco” o perder el control (pensamiento catastrófico). Durante estas crisis también aparecen síntomas somáticos como falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia.

5. Criterios para el diagnósticos de los ataques de pánico, según el DSM-IV. • Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de 4 o más de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos: • Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca. • sudoración • temblores o sacudidas • sensación de ahogo o falta de aliento • sensación de atragantarse

6. opresión o malestar torácico • náuseas o molestias abdominales • inestabilidad, mareo o desmayo • desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo) • miedo a perder el control o volverse loco • miedo a morir • parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) • escalofríos o sofocaciones

7. Variedades del trastorno de pánico. • Trastorno de pánico( o trastorno de angustia): • Puede o no acompañarse de agorafobia. • Trastorno de pánico sin agorafobia: • Se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupación. • Trastorno de pánico con agorafobia: • Se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado. • Existe también agorafobia sin historia de trastorno de pánico.

8. Clínica: • Inicio de la crisis: brusco, habitualmente de inicio repentino e inesperado.* • Acmé: alcanza su máxima expresión con rapidez (10 minutos o menos). • Duración de la crisis: entre 5 a 30 minutos, rara vez alcanza 60 minutos. • Si la ansiedad supera 1 hora, considere otra posibilidad diagnóstica. • *Nota: El evocar un ataque o el temer que se repita una crisis, puede desencadenar un nuevo ataque.

9. Clínica: • Hay tendencia a anticipar un desenlace catastrófico como resultado de síntomas físicos o efectos secundarios de los fármacos cuya importancia real es de carácter leve • Por . ej., creer que un dolor de cabeza indica la presencia de un tumor cerebral. • Suelen ser menos tolerantes con los efectos secundarios de los fármacos. • Creen padecer una enfermedad con peligro vital genreando ansiedad crónica y debilitante y conducirles a la policonsulta. • Este patrón sintomático puede llevar a una desestructuración emocional y económica.

10. Clínica: T. Pánico vs T. Ansiedad Generalizada • La ansiedad característica de las crisis de angustia puede diferenciarse de la ansiedad generalizada por: • Su naturaleza intermitente, • prácticamente paroxística • y su característica gran intensidad.

11. Prevalencia • Estudios epidemiológicos elaborados en todo el mundo indican de forma consistente que la prevalencia del trastorno de angustia (con o sin agorafobia) ronda del 1,5-3,5 %. • 1/3 - ½ presentan también agorafobia.

12. Curso • Edad de inicio es muy variable. • Edades típicas: bimodal, con un pico de incidencia al final de la adolescencia y otro pico de menor cantidad en la mitad de la cuarta década de la vida. • Curso crónico, con “altas y bajas”. • Estudios de seguimiento sugieren que, al cabo de 6-10 años de tratamiento: • 30 % se encuentra bien, • 40 y el 50 % han mejorado, siguen con algunos síntomas, • 20-30 % restante sigue igual o incluso peor.

13. Patrón familiar. • Riesgo relativo: 4-7x en parientes de primer grado. • Estudios con gemelos indican una influencia genética en la aparición del trastorno de angustia.

14. Diagnóstico diferencial: • Hacer diagnóstico entre: • Las diversas entidades mentales: t. de ansiedad. • Problemas médicos. • Es particularmente importante: Diferenciar entre un ataque de pánico vs. Angina de pecho o un infarto al miocardio.

15. Ataques de pánico en otras entidades. • Las crisis de angustia pueden aparecer en una amplia gama de trastornos de ansiedad: • Trastorno de pánico propiamente dicho. • Fobia social. • Fobias específicas. • Trastorno por estrés postraumático. • Trastorno por estrés agudo. • En el diagnóstico diferencial de todos estos trastornos, es necesario considerar el contexto en que ésta aparece.

16. Tipos de ataques de pánico: según modo de inicio y relación con desencadenantes ambientales • Crisis inesperadas (no relacionadas con estímulos situacionales) • El inicio de la crisis no se asocia a desencadenantes ambientales. • Es decir, aparecen sin ningún motivo aparente. • Crisis situacionales (desencadenadas por estímulos ambientales) • La crisis de angustia aparece de forma casi exclusiva inmediatamente después de la exposición o anticipación de un estímulo o desencadenante ambiental • Por ej., ver una serpiente o un perro desencadena automáticamente una crisis de angustia)

17. Tipos de ataques de pánico en relación con trastornos específicos: • Crisis inesperadas (no relacionadas con estímulos situacionales) • Típicas del Trastorno de Pánico. • Crisis situacionales (desencadenadas por estímulos ambientales) • Frecuentes en la Fobia Social y • En las Fobias específicas.

18. Diagnóstico diferencial con entidades médicas. • El diagnóstico de trastorno de angustia no debe efectuarse si las crisis de angustia se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica: • El diagnóstico adecuado es trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. • Entre las enfermedades médicas que pueden producir crisis de angustia se encuentran: • Hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma. • Trastornos del sistema vestibular. • Crisis convulsivas. • Enfermedades cardíacas: por. ej., arritmias, taquicardia supraventricular.

19. Diagnóstico diferencial con entidades médicas. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Por intoxicación con estimulantes del sistema nervioso central. Como p. ej., cocaína, anfetaminas, cafeína) o con Cannabis. Por abstinencia de depresores del sistema nervioso central. Como p. ej., alcohol, barbitúricos) pueden precipitar una crisis de angustia.

20. Fármacos útiles en su tratamiento: • Con aprobación por FDA: • (Alprazolam). • (Clonazepam). • Fluoxetina. • Paroxetina. • Sertralina. • Otros sin aprobación FDA: • Citalopram/ Escitalopram. • Mirtazapina. • Reboxetina. • Venlafaxina • Pregabalina.

21. Criterios diagnósticos para agorafobia, según DSM IV. • A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda.

22. Criterios diagnósticos para agorafobia, según DSM IV. • Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.

23. B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

24. C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como: • fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), • fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), • trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), • trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).

25. Criterios para el diagnóstico de F41.0 Trastorno de angustia con/sin agorafobia, según DSM-IV. A. Se cumplen (1) y (2): crisis de angustia inesperadas recidivantes. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes o más de 1o más de los siguientes síntomas: inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias, por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco») cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis B. Presencia o Ausencia de agorafobia (según tipo).

26. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). • D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro t. mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), t. obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), t. por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o t. por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

27. Criterios para el diagnóstico de F41.0 Trastorno de angustia con/sin agorafobia, según CIE-10. A. El sujeto experimenta ataques de pánico que no se asocian de forma consistente con una situación u objeto específicos, y que se producen espontáneamente (es decir, los episodios son impredecibles). Los ataques de pánico no se asocian con un ejercicio físico intenso o con la exposición a situaciones peligrosas o amenazantes para la vida.

28. Criterios para el diagnóstico de F41.0 Trastorno de angustia con/sin agorafobia, según CIE-10. B. Un ataque de pánico se caracteriza por todos los siguientes: Es un episodio diferenciado de intenso miedo o de malestar. Se inicia abruptamente. Alcanza su máxima intensidad en pocos minutos y dura, por lo menos, algunos minutos. Se presentan al menos cuatro de los síntomas enumerados a continuación, de los cuales uno debe ser del grupo a-d.

29. Síntomas autonómicos: • Palpitaciones o golpeo del corazón o ritmo cardiaco acelerado. • Sudoración. • Temblores o sacudidas. • Sequedad de boca (no debida a deshidratación o medicación) • Síntomas relacionados con el tórax y el abdomen: • Dificultad para respirar. • Sensación de ahogo. • Dolor o malestar en el pecho. • Náuseas o malestar abdominal (p. ej. estómago revuelto)

30. Síntomas relacionados con el estado mental: • Sensación de mareo, inestabilidad, desvanecimiento. • Sensación de que los objetos son irreales (desrealización) o de que uno mismo está distante o “no realmente aquí” (despersonalización). • Miedo a perder el control, a volverse loco o a perder el conocimiento. • Miedo a morir. • Síntomas generales: • Sofocos de calor o escalofríos. • Aturdimiento o sensación de hormigueo

31. C. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. Los ataques de pánico no se deben a enfermedad orgánica, trastorno mental orgánico u otros trastornos mentales, como esquizofrenia y trastornos relacionados, trastornos del humor o trastornos somatomorfos.

32. Preguntas o comentarios drmcuadra@gmail.com

33. Gracias por su atención!