concepto y categorizacion de los trastornos de ansiedad n.
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CONCEPTO Y CATEGORIZACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. TEMA 2. INTRODUCCION. Atención especial a este trastorno: La ansiedad constituye un elemento central en la psicopatología . Presente como síntoma en la mayor parte de los procesos psicopatológicos

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introduccion
INTRODUCCION
  • Atención especial a este trastorno:
    • La ansiedad constituye un elemento central en la psicopatología.
    • Presente como síntoma en la mayor parte de los procesos psicopatológicos
    • Los T. Ansiedad son los más frecuentes
    • Es la principal causa de visita en APS
  • Este capítulo se centra en su clasificación
    • Necesaria ante la variedad de su presentación
    • Que ha variado bastante a través de los tiempos
conceptos basicos
CONCEPTOS BASICOS
  • Ambigüedad del término:
  • La ansiedad ha estado relacionada con términos como: miedo, fobia, angustia, estrés.
  • Deriva de la raíz indogermánica “ángh” que significa estrechez, apuro.
  • Derivó hacia “anxietas” y “angor”.
  • Por influencia francesa, hacia ansieté (ansiedad) y angoisse (angustia).
  • Ansiedad:
    • Predominio de componentes psicológicos.
    • Estado emocional difuso.
    • Asociado a algún tipo de estímulo amenazante difícilmente identificable (de tipo interno).
  • Angustia:
    • Predominio de componentes físicos.
  • Miedo:
    • Se asocia a algún tipo de estímulo amenazante identificable. Difícil distinción.
  • La realidad es que la ansiedad y miedo vienen utilizándose de forma equivalente.
conceptos basicos1
CONCEPTOS BASICOS
  • Debe establecerse la separación conceptual entre miedo (miedo a algo más difuso) y fobia (miedo a algo concreto).
  • MARKS (69) señala que las fobias deben cumplir los siguientes requisitos, además de ser un miedo a algo más concreto:
    • Existencia de un miedo desproporcionado
    • conduce necesariamente a la evitación o escape
    • carácter irracional de la fobia
    • sobrepasa el control voluntario
    • produce malestar o sufrimiento.
la definici n de ansiedad
La definición de ansiedad
  • La definición de Ansiedad suele hacerse en términos fenomenológicos (subjetivos):
    • SPIELBERGER et col (84): “reacción emocional con sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo, preocupación, así como activación del SNA”
  • Otros autores han preferido definiciones más operativas:
    • WOLPE (79): “reacción autónoma de un organismo tras presentación de algún E-nocivo” (u.s.a.).
  • Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria:
    • Capacidad de anticipar o señalar el peligro. Utilidad biológico-adaptativa.
    • Se convierte en desadaptativa (ansiedad clínica o trastorno de ansiedad) cuando se anticipa a un peligro pequeño o irreal.
la definici n de ansiedad1
La definición de ansiedad
  • La distinción entre ansiedad normal y clínica es muy problemática
    • (Por ejemplo, población adolescente y el concepto de “ansiedad social”)
  • Punto de vista categorial:
    • Un sistema categorial implica la existencia de diferencias cualitativas entre sujetos clínicos con ansiedad y población no-clínica. Se trata de algo diferente.
    • Se establece por la demanda de tratamiento
    • Por conveniencia (práctica y necesaria) seguiremos este punto de vista, aunque es “artificioso”.
    • Los sistemas categoriales de clasificación de los trastornos mentales (CIE y DSM), implican la existencia de diferencias cualitativas.
  • Punto de vista dimensional
    • La ansiedad clínica presentaría solo diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal
    • Más razonable, pero menos didáctico y práctico.
  • .
a el triple sistema de respuesta
A. EL TRIPLE SISTEMA DE RESPUESTA
  • La ansiedad no es un fenómeno unitario.
  • Tres componentes o, modos o sistemas de respuesta (ISRA):
  • subjetivo o cognitivo:
    • Componente relacionado con la propia experiencia interna de la ansiedad: experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, pensamientos intrusivos.
    • Es un estado emocional experimentado como desagradable.
    • Es el elemento central de la ansiedad.
  • fisiológico o somático:
    • La experiencia se suele acompañar de un incremento de la actividad del SNA, que suele ser percibido de forma desagradable
    • Contribuye así a lo cognitivo.
      • (Sumial)
  • motor o conductual:
    • Corresponde a los elementos observables de la conducta, principalmente escape y evitación (otros como comer, fumar,..)
b disociacion entre los sistemas de respuesta
B. DISOCIACION ENTRE LOS SISTEMAS DE RESPUESTA
  • Las tres modalidades de respuesta pueden no covariar entre sí
    • Fraccionamiento de respuesta.
  • Se han señalado perfiles cognitivos, fisiológicos y conductuales de acuerdo con el predominio de cada uno de ellos
    • Que afectan al pronóstico y tratamiento
    • (Investigación con Cáceres e ISRA).
  • La importancia de los perfiles de respuesta:
    • A nivel diagnóstico
    • Implementación de tratamientos
    • En el pronóstico (mejor a mayor concordancia)
a neurosis y ansiedad
A. NEUROSIS Y ANSIEDAD
  • La clasificación de los trastornos de ansiedad tiene un largo pasado, pero una corta historia.
    • El concepto actual de ansiedad como trastorno no existía hace unos años.
    • Antes solo como síntoma.
  • El término ansiedad no aparece hasta la séptima revisión del la CIE (55).
  • Históricamente ha sido un término incluido en el tradicional concepto de neurosis
    • Término originario acuñado por CULLEN 1710-90:
      • (“irritabilidad o trastornos del sistema nervioso”).
a neurosis y ansiedad1
A. NEUROSIS Y ANSIEDAD
  • FREUD desarrolla el concepto de neurosis y el de ansiedad.
  • La ansiedad era una reacción emocional que servía para señalar la presencia de un peligro
    • “Teoría de la señal de peligro”
    • Similar a l concepto de SPIELBERGER.
  • La ansiedad constituía el componente central de la neurosis:
    • Ansiedad experimentada: Neurosis para describir los síntomas de malestar emocional o de ansiedad.
      • Otros autores (SELIGMAN) hablan de ansiedad observada: fobias, pánico, TAG, estrés postraumático.
    • Ansiedad inferida: Neurosis para describir los mecanismos de defensa contra la ansiedad.
      • Otros autores (SELIGMAN) también hablan de ansiedad inferida (TOC, histeria, somotoformes, etc).
neurosis psicosis
Neurosis // Psicosis:
  • Las neurosis se han entendido generalmente como trastornos contrapuestos a las psicosis, ya que en las neurosis:
    • Permanece intacto el contacto con la realidad
    • No violación de las normas sociales
    • Los síntomas son reconocidos como inaceptables
    • La ansiedad el malestar como síntoma fundamental.
    • Según EYSENCK, la neurosis y la psicosis son dimensiones independientes.
    • Según FREUD, una única dimensión de “funcionamiento del Yo”
      • Mayor grado de regresión en la psicosis.
los conceptos de neurosis y ansiedad en la actualidad
Los conceptos de Neurosis y Ansiedad en la actualidad
  • En la actualidad apenas se usa el término neurosis.
    • Despectivo
  • Aunque hay autores que lo usan por su utilidad descriptiva y predictiva de la psicopatología de la ansiedad.
  • ROTH (92) y TYRER (89) hablan del “Síndrome Neurótico General” (SNG):
    • consiste más en un trastorno de la personalidad subyacente (“personalidad inhibida o dependiente”): “pasmado”
b la herencia freudiana
B. LA HERENCIA FREUDIANA
  • Hasta épocas bastante recientes, los Trastornos de Ansiead han estado dominados por el concepto de neurosis.
  • El DSM II (1968) entiende los trastornos de ansiedad como trastornos neuróticos.
  • Se sigue asumiendo que las neurosis son fundamentalmente defensas contra la ansiedad
    • (ansiedad inferida).
c dsm iii la nueva era de los trastornos de ansiedad
C. DSM III: LA NUEVA ERA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
  • Al DSM II se le imputó escasa fiabilidad y validez.
  • El DSM III (1980) significó el comienzo de una nueva era en la conceptualización de los trastornos de ansiedad.
    • Más descriptivo, detallado
    • Más fiable, más válido
    • Pretende ser ateórico
    • Se centra más en la conducta observable.
    • Incluye por primera vez el grupo de los “Trastornos de Ansiedad”.
cambios en el dsm iii
CAMBIOS en el DSM-III
  • Desaparece el grupo general de las neurosis. Sustituido por:
    • a) trastornos de ansiedad,
    • b) trastornos somatoformes,
    • c) trastornos disociativos
  • Desaparece la neurosis neurasténica (sigue apareciendo en la CIE)
  • Se define el T. Estrés Postraumático como un T. de Ansiedad
  • mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad:
    • fóbicos (asociados a objetos o situaciones específicas) y
    • estados de ansiedad (no se asocia)
  • Se definen de forma operativa los principales cuadros clínicos de la ansiedad.
  • Se separan definitivamente de otras alteraciones, como los trastornos somatoformes y disociativos (ansiedad inferida)
  • Contempla un criterio jerárquico de exclusión: no se establece diagnóstico si es debida a otro trastorno
  • Posee un valor heurístico para los investigadores con sujetos clínicos. Ha permitido comunicarse entre sí.
    • Heurística es la capacidad de un sistema para realizar de forma inmediata innovaciones positivas para sus fines
nuevos avances
NUEVOS AVANCES
  • El DSM-III ha significado un importante avance.
  • Estimuló el desarrollo del ADIS (anxiety disorders interview schedule).
  • Pero ha revelado problemas de validez y se ve la necesidad actual de:
    • Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la agorafobia
    • Establecer los criterios diagnósticos menos jerárquicos
    • Evaluar rangos más amplios de conducta que los del DSMIII
    • Modificar los criterios del TAG
    • Incluir trastornos mixtos de ansiedad-depresión
    • Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos
nuevos avances1
NUEVOS AVANCES
  • La revisión del DSM III-R (1987) y el DSM-IV (1994):
    • Han modificado de forma sustancial algunos de los criterios de diagnóstico de los trastornos de ansiedad.
  • También la CIE 10 ha procurado actualizar su sistema de clasificación.
  • En términos generales se aprecian las mismas categorías fundamentales de trastornos de ansiedad en los tres sistemas referidos
    • Ver tabla 2.2 del libro: hacer análisis comparativo.
b fiabilidad del diagnostico de los trastornos de ansiedad
B. FIABILIDAD DEL DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
  • Todo sistema de clasificación y diagnóstico debe ser fiable (fiabilidad inter-jueces) y válido (validez predictiva).
  • La fiabilidad ha mejorado recientemente merced al desarrollo de entrevistas estructuradas (ADIS).
  • El coeficiente de fiabilidad “Kappa” en el DSM-III:
    • Medida estadística del grado de acuerdo entre diagnosticadores. Variable:
      • El 0,91 para la fobia social
      • Agorafobia con pánico y TOC supera el 0,80
      • Solo el 0,56 para la fobia simple (llama la atención)
      • El más bajo para el TAG.
  • Ciertas mejoras en el DSM III-R, con valores cercanos a 0,90; mientras que el TAG sigue siendo moderada 0,60.
  • Mejora la fiabilidad con el DSM IV
b validez del diagnostico de los trastornos de ansiedad
B. VALIDEZ DEL DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
  • La validez de constructo se puede analizar estudiando la coherencia de las características que configuran cada trastorno.
  • Otra forma de estudiar la validez es a través del grado de distinciónentre las categorías y tipos establecidos por el sistema de diagnóstico.
  • Existen datos que apoyan la distintividad de los trastornos de ansiedad.
  • Un problema que dificulta en cierto grado la distintividad es la elevada tasa de diagnósticos comórbidos que concurren en los trastornos de ansiedad
a concepto e implicaciones
A. CONCEPTO E IMPLICACIONES
  • Comorbilidad o co-ocurrencia designa dos cosas:
    • Similaridad o solapamiento de síntomas que se producen en varios trastornos
      • Fenómeno común entre los trastornos de ansiedad, que confunde las cosas.
    • La co-ocurrencia de más de un trastorno (uno de ellos de ansiedad) en la misma persona.
      • Elevada en los trastornos de ansiedad; con implicaciones para el tratamiento, curso, pronóstico.
  • La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la posibilidad de que aparezca otro trastorno de ansiedad.
a concepto e implicaciones1
A. CONCEPTO E IMPLICACIONES
  • El DSM-III con su planteamiento jerarquizado no permitía o dificultaba establecer diagnósticos co-mórbidos:
    • En consecuencia muchos trastornos de ansiedad nunca eran diagnosticados como tales.
  • Con el DSM III-R ya es posible establecer con más facilidad diagnósticos concurrentes:
    • Uno de estos trastornos debe ser el principal o primario
    • Los otros son los concurrentes.
b frecuencia de comorbilidad
B. FRECUENCIA DE COMORBILIDAD
  • Las tasas de comorbilidad son mayores en las muestras clínicas que en las epidemiológicas:
    • únicamente el 33,8% de los T. de ansiedad reciben solo este diagnóstico (ver tabla 2.3).
  • La depresión es un trastorno que parece darse frecuentemente asociado a algún T de ansiedad, y al revés.
    • Esta inseparable concurrencia lleva a lo que se ha denominado “trastorno mixto de ansiedad-depresión”.
ansiedad depression
ANSIEDAD DEPRESSION
  • Los conceptos de ansiedad y depresión han estado históricamente unidos (término de neurosis).
  • Algunos autores han llegado a decir que son componentes de un mismo trastorno.
  • O configurar un “T. mixto de ansiedad-depresión”, con importantes implicaciones psicopatológicas y terapéuticas.:
    • El DSM-IV no lo incluye como tal. Si contempla la posibilidad dentro de del “T.A. no especificado”, siendo claramente residual.
    • En contraste el CIE-10 define este trastorno mixto.
    • Parece existir apoyo empírico a favor de un trastorno mixto que contemplan síntomas más leves o subclínicos de ansiedad y depresión conjuntamente.
    • De hecho, los CAP están llenos de personas con estos síntomas.
    • Con alto riesgo para desarrollar formas más severas de trastornos afectivos o de ansiedad, como si de una fase prodrómica se tratara.
ansiedad depression1
ANSIEDAD DEPRESSION
  • La comorbilidad es elevada.
  • A veces es fácil determinar el diagnóstico principal y secundario; otras no.
  • CLARK y WATSON (1991) proponen un modelo tripartito de ansiedad-depresión:
    • Afecto negativo: distrés o disforia, malestar
      • no específico de la ansiedad o depresión.
    • Hiper-reactivación fisiológica
      • específico de la ansiedad.
    • Disminución del afecto positivo o anhedonia
        • específico de la depresión
    • Ver figura 2.1
ansiedad depression2
ANSIEDAD DEPRESSION
  • lo que diferencia y caracteriza a los pacientes depresivos de los pacientes con ansiedad es precisamente el bajo afecto positivo.
  • El afecto negativo, si bien es un elemento común de la A y D, tiende a ser algo más característico de la Ansiedad.
  • La Indefensión tiende a ser más de la Depresión.
  • El diagnóstico de Ansiedad vendría por una predominancia de los factores de “hiper-reactividad fisiológica” e “incertidumbre o preocupación
  • el de Depresión por los factores de “bajo afecto positivo” y “desesperanza”