건강보험 본인부담제도 변경 안내 명세서 청구방법 개정 (2007-43 호 및 51 호 )

1. 건강보험 본인부담제도 변경 안내명세서 청구방법 개정(2007-43호 및 51호) 2007. 7 • 건강보험심사평가원 • 심사전산화팀

2. 목 차 건강보험 본인부담제도 변경 청구방법 개정 고시 제2007-43호 청구방법 개정 고시 제2007-51호

3. 건강보험 본인부담제도 변경내용

4. 본인부담제도 변경 • 주요 개정내용 • 외래 진료비 본인부담 정액제 폐지 및 정률제 전환 • 6세 미만 외래 본인부담율 성인의 70%로 인하 • 외래 본인부담금 100원미만금액 건강보험이 부담 • 본인부담 상한액 인하(상한선 300만원 200만원) • 관련근거 • 건강보험법 시행령 및 시행규칙 일부 개정령안 • (보건복지부 공고 2007. 4.19 및 7.5일) • 시행일 : 2007. 8. 1일 진료분부터 (상한제 7.1일) • 홈페이지 : 알림마당-고시-청구방법 연번 48 참조

5. 본인부담제도 변경 구분 종전 변경 읍면 소재 종합병원 읍면 소재 병원 약 국 의원급 3,000원 (15,000원 이하) 4,100원 (15,000원 이하) 4,600원 (15,000원 이하) 1,500원 (10,000원 이하) 30% 35% 30% 45% 1) 외래진료비 정액제 폐지 및 정률제 전환 (65세미만)

6. 본인부담제도 변경 2) 6세미만 외래 본인부담 성인의 70%로 경감 • 모든 종별 & 본인부담율이 “정률제”인 경우 적용 (단, 약국 직접조제 정률시는 제외) • 대상 : 의원급, 보건소, 보건지소 및 약국 • 본인부담 단수 : 10원미만 100원미만 절사 • 100원미만 절사금액은 보험자 부담 (청구액 합산) 3) 외래 본인부담금 100원 미만금액 건강보험이 부담

7. 본인부담제도 변경 4) 본인부담액 상한선 300만원 200만원으로 인하 • 외래 및 입원진료 모두 해당 • 6개월간 건강보험 요양급여비용 중 본인부담금 300만원에서 200만원으로 인하 5) 학생 상호폭력 피해자 건보 적용 • 100분의 100 본인부담 적용

8. 외래 본인부담율 • 종합전문 및 종합병원 * 6세 미만 70%

9. 외래 본인부담율 • 병원급 * 6세 미만 70%

10. 외래 본인부담율 • 의원급 * 6세 미만 70%, 본인부담 100원미만 절사

11. 외래 본인부담율 • 약국 * 6세 미만 70%, 본인부담 100원미만 절사

12. 본인부담제도 변경 Q1. 제도변경 후 정액제 운영 범주는? Q & A • A1. • 의원급 65세 이상 • 약국 65세 이상(처방조제분) 및 직접조제분 • 보건기관(보건소, 보건지소 및 보건진료소) Q2. 치과의원 65세 이상 정액 본인부담총액기준? • A2. 처방전 발행여부에 관계없이 15,000원 이하인 경우 • 1,500원 부담 * 종전, 처방전 미발행시는 17,000원 기준

13. 본인부담제도 변경 Q & A Q3. 본인부담금 중 100원 미만 단수 절사 방법? • A3. • 100원 미만 금액은 청구액(보험자 부담금)에 합산 하여 청구 예) 의원급에서 진료받은 환자 진료비가 25,550원인 경우 - 요양급여비용총액 : 25,550원 - 본인일부부담금 : 7,600원 (25,550원×30%) - 청구액 : 17,950원 (25,550원-7,600원)

14. 본인부담제도 변경 Q & A Q4. 6세미만 본인부담율 70%적용 기준은? • A4. • 진료비 정률제 본인부담률의 70% 적용 - 종합전문 : 35% - 종합병원 : 동지역 35%, 읍면지역 31.5% - 병원급 : 동지역 28%, 읍면지역 24.5% - 의원급, 보건기관 및 약국(처방조제) : 21% 약국 직접조제는 미적용 예) 의원급에서 진료 받은 환자 진료비가 25,550원인 경우 - 요양급여비용총액 : 25,550원 - 본인일부부담금 : 5,300원 (25,550원×21%) - 청구액 : 20,250원 (25,550원-5,300원)

15. 본인부담제도 변경 Q & A Q5. 6세미만 & 외래 산정특례 대상자인 경우 본인부담 ? • A5. • 외래 산정특례 본인부담율(20%)의 70%를 부담함 (14%) 단, 10% 적용대상인 등록암환자(V193, V194)는 종전대로 10% 적용 • CT 등 고가특수의료장비 비용부담도 외래 부담율이므로 70% 적용

16. 본인부담제도 변경 Q & A Q6. 6세미만 의약분업 예외환자가 병원급 이상 원내조제 시 약가 부담율은? • A6. • 약국 처방 조제분도 경감 대상이므로 별도 정해진 의약분업 예외환자인 경우도 해당 본인부담율의 70%를 적용 예) 요양급여비용총액이 25,550원, 원내조제의약품 약가 총액이 7,020원인 경우 본인부담액은 ? - 종합병원(동지역) : {(25,550원-7,020원) × 35%(50%×0.7)} +{7,020원 × 21%(30%×0.7)} = 7,950원

17. 본인부담제도 변경 Q & A Q8. 시행일 전.후 계속 입원진료 중인 경우 상한액 적용 방법은 ? • A8. • 전기간 300만원 상한기준 적용시 초과금액과 7/1일 이후 200만원을 초과하는 금액을 비교하여 환자부담이 적은 방법을 선택 Q7. 외래 진료기간 중 6세미만에서 6세로 변경된 경우 ? • A7. • 각각 본인부담율이 상이하므로 6세 전후 명세서는 분리청구

18. 본인부담제도 변경 Q & A 7월1일 7월1일 본인부담: 200만원 본인부담: 30만원 본인부담: 250만원 본인부담: 250만원 2) 200만원 초과기준 적용시 환자부담이 적은 경우 => 합산 280만원으로 7/1일이후 200만원 초과금액이 50만원이므로200만원 상한기준 적용하여50만원 혜택 (분리청구) <상한액 예시> 1) 300만원 초과기준 적용시 환자 부담이 적은 경우 => 합산 450만원으로300만원 상한기준 적용하여150만원 혜택

19. 청구방법 개정 고시 제2007-43호 (2007. 5. 23)

20. 청구방법 개정 고시 제2007-43호 • 주요개정 내용 • 저함량 의약품 배수 처방조제 관련 특정내역 구분코드 신설(2007. 8. 1일 시행) • 본인부담 산정특례 개정내용 “별표6. 특정기호 반영 (2007. 6. 1일 시행) • 대행청구 통지방법 관련 조항 신설 (2007. 5. 23일 시행) • 홈페이지 : 알림마당-고시-청구방법 연번 44, 45 참조

21. 1. 저함량 배수처방 관련 가. 저함량 의약품 배수 처방 조제 관련 특정내역 구분코드 신설 (처방기관)

22. 1. 저함량 배수처방 관련 • 처방사유코드

23. 1. 저함량 배수처방 관련 나. 저함량 의약품 배수 처방 조제 관련 특정내역 구분코드 신설 (약국)

24. 1. 저함량 배수처방 관련 다. 저함량 의약품 배수 처방 조제 관련 특정내역 구분코드 신설 (약국) • A, B, C, E 조제사유 (처방기관과 동일) + D 코드 • : 처방전 발행의사에게 고함량 의약품으로의 처방변경이 불가능함을 • 확인 후 조제한 경우 D 코드 기재 • -약국 직접조제는 2008.1.1부터 기재

25. 2. 본인부담 산정특례 확대 관련 • 외래 산정특례 확대13개 상병 “별표6. 특정기호” 반영 - 다제내성결핵(V206) 등 13개 추가 * 클라인펠트증후군(Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4) • 종전 특정기호 특례대상 상병 확대 (2개) * 칼만증후군(V165) ⇒ 칼만증후군, 쉬이한증후군(V165) * 비타민 D 저항성 구루병(V189) ⇒ 인 대사 장애(V189)

26. 3. 대행청구 통지방법 관련 • 대행청구 통지방법 관련 조항 신설 - 사유 : 요양급여비용 대행청구 인정범위등에 관한 기준 고시기준(2002년) 폐지에 따른 근거마련 - “제13조의2(대행청구 통지방법)”항 신설 대행 청구 개시 또는 변동사항 발생시 요양기관 및 대행청구 단체장의 심사평가원 통지방법 규정 명시 * 별지 제3-1호 서식

27. 청구방법 개정 고시 제2007-51호 (2007. 6. 22)

28. 청구방법 개정 고시 제2007-51호 • 주요개정 내용 • 내과 세부전문과목 기재란 신설 (2007.10. 1일 시행) • 상병분류 구분란 신설 (2007.10. 1일 시행) • 의료급여 등 관련 특정내역 및 상해외인코드 신설 (2007. 7. 1일 시행) • 심평원 민원처리 결과 급여결정건 특정내역 신설 (2007. 7. 1일 시행) • 이의신청결정서 등 EDI 서식 신설 등 (2007.10. 1일 시행) • 홈페이지 : 알림마당-고시-청구방법 연번 46, 47 참조

29. 1. 내과 세부전문과목 기재 • 내과 세부전문과목 기재란(2자리) 신설 종 전 개 선 • 진료과목 내과(2자리) • 진료과목 내과(2자리) + 세부전문과목 (2자리) 내과통합 (00) 소화기내과 (01) 순환기내과 (02) ------- (09) 10개

30. 1. 내과 세부전문과목 기재 • 적용기준 - 대상기관 : 종합병원 및 종합전문 해당 - 청구서는 종전대로, 명세서만 각각 구분 작성 - 내과 세부전문과목 운영하는 기관 표기 • 통합 운영시 세부코드 중 “내과통합(00)”기재 - 환자가 실제 진료 받은 진료과목 기준으로 구분 • 세부과목 근거 - 대한의학회 “세부전문의 제도인증규정”에 근거 • 시행일 : 2007.10.1 청구분 (12.31까지 종전서식 유예가능)

31. 2. 상병분류 구분란 신설 • 상병분류란 세분화 및 구분코드 신설 상병 분류란 부상병 구분코드2 배제진단 구분코드3 주상병 구분코드1 • 대상기관 : 의.치과 요양기관 및 보건기관 • 한방, 약국 및 조산원 제외 • 시행일 : 2007.10.1 청구분 (12.31까지 종전서식 유예가능)

32. 3. 특정내역 및 상해외인코드 신설 가. 의료급여 “본인부담 구분코드” 특정내역 신설

33. 3. 특정내역 및 상해외인코드 신설 나. 의료급여 “진료확인번호” 특정내역 신설

34. 3. 특정내역 및 상해외인코드 신설 다. 의료급여 상해외인코드 “H”신설 - 동일월 2일이상 내원시 H 기재 내원건은 별도 분리 필요 시행일 : 2007. 7. 1 진료분

35. 4. EDI 서식 신설 등 가. 이의신청결정서 등 EDI 3개 서식 신설 • 이의신청 결정서 • 재심사조정청구 결정서 • 정산심사결정서 나. 정산심사내역서 통보항목 추가 • 공상 등 구분 • 특수장비 총액 • 100분의100 본인부담총액 (보훈국비 진료분) • 비급여총액 (보훈국비 진료분) • 시행일 : 2007.10.1 통보분

36. 감 사 합 니 다 Q & A 건강보험심사평가원 심사전산화팀 공진선 T: 02-705-6489, 6490