Monitorando VM na UTI

1. Monitorando VM na UTI Octavio Messeder FCCP Pneumologista /Intensivista Coordenador UTI Geral do Hospital PortuguesSSA-Ba

2. Monitorar • ALARMES • Autopeep • Hemogasometria • O2sat • Pressão do balonete • FR • Infecção • Capnografia • Pp • Ppt • Ve • Complacencia • Complacencia do circuito • Resistencia das vias aereas • Fluxo inspiratorio

3. Componentes da pressão inspiratória

4. Monitorização das trocas gasosas • Oxigenação:PaO2 acima de 60 = saturação superior a 91%. Conteudo de O2 arterial CaO2 = [HbxSaO2x1.36]+[0,0031xPaO2] Oferta de O2 DO2= CaO2xDCx10 • O2SAT • Relação PaO2/FiO2 • P(A-aO2) Atraves da equação do Ar alveolar

6. Determinação da saturação do Oxigenio. Oximetria de Pulso • Método: Absorção de luz pela Hb • 4 tipos de Hb cada uma absorve quantidade diferente de luz a um dado comprimento de onda. • Razões para resultados inacurados: vasoconstricção, esmalte?, luz ambiente fluorescente? Ou excessiva,carboxihemoglobina, DVA (dano),hipotermia, anemia grave. • Niveis baixos de saturação (75% a 83% = 8% viés)

8. Indices de Ventilação • PaCO2 VCO2= Va x PaCO2 PetCO2 Analise da curva de CO2 em função do tempo Capnograma

11. A to B is post inspiration/dead space exhalation, B is the start of alveolar exhalation, BC is the exhalation upstroke where dead space gas mixes with lung gas, CD is the continuation of exhalation, or the plateau(all the gas is alveolar now, rich in C02).

14. Mecânica respiratória • Fundamental a monitorização atraves das curvas de pressão volume e fluxo • Medidas Pressão de Pico inspiratorio Pressão de platô Resistencia de vias aereas Complacencia estatica e dinamica

15. Pressão de Platô Paciente sedado ou hiperventilado (IPPV), V fixo pausa insp pelo menos 2s

16. Medida do pressão de Platô

17. Medida de Pressão de Platô

18. Complacencia estatica • Cst= variação de volume por unidade de pressão aplicada. VN 60 - 80ml/cmH2O Cst= VC/platô – PEEP Sendo uma medida estatica reflete a complacencia dos pulmões e caixa toracica e não é afetada pela resistencia ao fluxo aereo

20. Diminuição da complacência estática (P. platô elevada) • Redução do número de unidades alveolares ventiladas (ressecção, intubação seletiva, pneumonia, atelectasia, edema pulmonar) • Restrição da parede torácica • Derrame pleural, pneumotórax • Restrição torácica pelo abdome (ascite, distensão abdominal, diálise peritoneal)

21. Resistencia das vias aereas • Corresponde à oposição ao fluxo de gases atraves do S. respiratório. • Rsr= Ppi-Ppt/V insp 4 a 7 cmH2O/L/s • Elementos não pulmonares podem contribuir com uma fração consideravel da resistencia total.

22. Complacencia dinamica • Cdyn= VC/Pi – PEEP Queda na Cdyn pode ser devido a alteração resistiva ou e ou parenquimatosa. Se Cst for normal a alteração de Cdyn deve ser secundaria a aumento de componente de resistencia ao movimento dos gases. (broncoespasmo, obstrução do sistema)

23. Aumento da resistência (Pressão de pico elevada com platô normal) • Broncoespasmo • Presença de secreção de vias aéreas • Obstrução ou acotovelamento da cânula ou cânula pequena • Altos fluxos inspiratórios

25. AUTO PEEP Auto PEEP ocorre em pacientes com obstrução das vias aereas que não exalam completamente resultando em alçaponamento de ar que produz pressão positiva ao final da expiração. Pode levar a redução do DC como PEEP externo. Pode ser medido em pacientes Ventilados com o artificio de interromper o fluxo no fimal da expiração antes do inicio do novo ciclo, permitindo a equalização de pressões nas vias aereas e circuito obtendo a pressão no manometro do respirador ou traçado.

26. Pausa expiratória Medida do PEEPi Pressão P via aérea P alveolar Tempo

27. AUTOPEEP

28. Pacientes ventilados candidatos a PEEPi • Portadores de obstrução brônquica • Pacientes com freq. respiratória alta • Sibilancia à ausculta até o fim da expiração • Persistencia do fluxo expiratório até o início da nova inspiração

29. Consequencias do PEEPi • Aumento do trabalho respiratório • Dificuldade de disparo do ventilador pelo paciente • Comprometimento da hemodinâmica tanto quanto o PEEP aplicado.

30. ALARMES PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA • Nível de ajuste: 50 cmH2O (SDRA 40cmH2O) • Alarmando: • Redução da complacência estática • Redução da complacência dinâmica • Tosse • Assincronia

31. ALARMES PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÍNIMA • Ajuste: entre a PEEP e pressão de platô • Alarmando: • Desconexão do respirador da cânula • Balonete vazio ou furado • Vazamento de ar pelo circuito • Fuga aérea por fístula broncopleural

32. ALARMES DO RESPIRADOR VOLUME MINUTO MÁXIMO • Nível de ajuste: 30 a 50% acima do vol minuto desejado • Significados: • Demanda ventilatória aumentada • Acidose metabólica • Demanda metabólica aumentada (febre, sepse, • SIRS, dor) • Assincronia

33. Causas potenciais de alarme VC/Ve baixos • Perdas no circuito: vazamento no balonete, canula endotraqueal muito alta; vazamento no proprio circuito, fitula BP de alto debito. • Em pacientes em PSV: deterioração da complacencia pulmonar; piora do esforço do paciente; redução da FR; PSV inadequada. • Em pacientes em PCV: piora da complacencia do sistema respiratório.

34. Monitorando o balonete endotraqueal • A pressão do balonete do tubo traqueal deve ser monitorada diariamente e deve ser mantida entre 20 e 34 cmH O (15 e 25 mmHg) afim de não ultrapassar a pressão capilar.

39. PSV