Espirometria na Clinica Médica

1. Espirometria na Clinica Médica Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008

2. Espirometria - Introdução • Espirometria é o padrão áureo para o diagnóstico da DPOC • A subutilização leva ao diagnóstico impreciso da DPOC • A utilização generalizada tem sido limitada por: • Preocupação em relação ao desempenho dos técnicos • Dificuldade na interpretação dos resultados • Falta de cursos de treinamento locais aprovados • Falta de evidências mostrando benefícios claros quando a espirometria é incorporada à conduta clínica

3. O que é espirometria ? Espirometria é um método de avaliar a função pulmonar em que se mede o volume de ar que o paciente pode expelir dos pulmões após uma expiração máxima.

4. Por que realizar uma espirometria? • Mede a obstrução aérea para ajudar a fazer o diagnóstico definitivo da DPOC • Confirma a presença deobstrução das vias aéreas • Avalia a gravidade daobstrução das vias aéreas na DPOC • Detecta obstrução das vias aéreas nosfumantes que possam não ter ou tenham poucos sintomas • Monitora a progressão da doença na DPOC • Avalia um aspecto da resposta à terapêutica • Avaliaprognóstico (VEF1) na DPOC • Avaliação pré-operatória

5. Espirometria – Usos Adicionais • Faz o diagnóstico e avalia a gravidade entre uma varieadade de outras condições respiratórias • Faz a distinção entre obstrução e restrição como causa de dispnéia • Avalia trabalhadores em ambientes ocupacionais • Avalia a aptidão para mergulhar • Realiza avaliação pré-admissional em certas profissões

6. Tipos de espirômetros • Espirômetros de campânula: Medem volume; principalmente em unidades de função pulmonar • Espirômetros eletrônicos de mesa: Medem fluxo e volume com apresentação na tela em tempo real • Espirômetros portáteispequenos : Baratos e rápidos para usar mas sem impressão de resultados

7. Espirômetro de medida de volume

8. Espirômetrode medida de fluxo

9. Espirômetros eletrônicos de mesa

10. Pequenos espirômetros portáteis

11. Padrões de índices espirométricos • VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo: O volume de ar expirado no primeiro segundo do sopro • CVF- Capacidade vital forçada: O volume total de ar que pode ser forçadamente expirado em uma respiração • Relação VEF1/CVF: A fração de ar expirado no primeiro segundo relativo ao volume total expirado

12. Indices espirométricos adicionais • CV – Capacidade vital: O volume de uma respiração total expirada pelo paciente do modo mais conveniente para ele e não forçado. Geralmente é um pouco maior que a CVF, particularmente na DPOC • VEF6– Volume expiratório forçado em 6 segudos: Volume freqüentemente próximo da CVF. Mais fácil para realizar em pacientes mais velhos e com DPOC mas o seu papel no diagnóstico da DPOC permanece sob investigação. • MEFR– Fluxo do meio da expiração : Derivado da porção média da curva fluxo-volume mas não é útil para diagnóstico da DPOC

13. Nomenclatura dos volumes pulmonares Volume de reserva inspiratório Capacidade inspiratória Capacidade pulmonar total Volume corrente Capacidade vital Volume de reserva expiratória Volume residual

14. Padrões do espirograma • Normal • Obstrutivo • Restritivo • Misto obstrutivo e restritivo

15. EspirometriaValores Normais Previstos

16. Valores Normais Previstos • Idade • Altura • Sexo • Origem Étnica Influenciadospor:

17. Critérios para espirometria normal pós-broncodilatador • VEF1: % previsto > 80% • CVF: % previsto > 80% • VEF1/CVF: > 0,7

18. Traçado normal mostrando VEF1 e CVF CVF 5 4 VEF1 = 4L CVF = 5L VEF1/CVF = 0,8 Volume, litros 3 2 1 1 2 3 4 5 6 1 Tempo, segundos

19. ESPIROMETRIA DOENÇA OBSTRUTIVA

20. Espirometria: doença obstrutiva 5 4 Normal 3 Volume, litros VEF1 = 1,8L CVF = 3,2L VEF1/CVF = 0,56 2 Obstrutiva 1 1 2 3 4 5 6 Tempo, segundos

21. Diagnóstico espirométrico da DPOC • DPOC é confirmada pela relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 • Relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 é medida 15 minutos após 400µg de salbutamol ou eqüivalente

22. Teste de reversibilidade com broncodilatador • Fornece o melhor resultado de VEF1 (e CVF) • Ajuda a diferenciar DPOC de asma Deve ser interpretado com história clínica - nem asma nem DPOC são diagnosticadas pela espirometria isoladamente

23. Teste de reversibilidade com broncodilatador • Pode ser realizado na primeira visita se o diagnóstico não foi ainda feito • É melhor planejá-lo antes: teste pré e pós-broncodilatador requer o mínimo de 20 minutos • Pós-broncodilatador só economiza tempo mas não ajuda confirmar se asma está presente • Broncodilatadores de curta ação devem ser suspensos por pelo menos 4 horas antes do teste

24. Teste de reversibilidade com broncodilatador * Algumas diretrizes sugerem que broncodilatadores nebulisados podem ser dados mas as doses não são padronizadas. “Não há consenso sobre o fármaco, dose ou modo de administração do broncodilatador no laboratório.” Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948 **Geralmente 8 puffs de 20 µg

25. Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC RelatórioGOLD (2006)

26. Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC • Preparação • Testes devem ser realizadosquandoospacientesestãoclinicamenteestáveis e livres de infecçãorespiratória • Pacientesnãodevemtertomado: • broncodilatadores inalados de curtaduraçãonasseishorasanteriores • Broncodilatador de longaduraçãonas 12 horasanteriores • teofilina de liberaçãolentanas 24 horasanteriores

27. Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC • Espirometria • VEF1 deve ser medido (mínimo duas vezes, com diferença de 5%) antes que um broncodilatador seja dado • O broncodilatador deve ser dado por inalador de dose medida atraves de um espaçador ou por nebulizador para estar certo que o medicamento foi inalado • A dose do broncodilatador deve ser selecionada da porção mais alta na curva dose-resposta (...continua)

28. Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC • Espirometria (continuação) • Possíveis protocolos de doses: • 400 µg β2-agonista, ou • 80-160 µg anticolinérgico, ou • os dois combinados • VEF1deve ser medido de novo: • 10-15 minutos após um b2-agonista de curta • duração • 30-45 minutos após a combinação

29. Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC • Resultados • É considerada significante a concomitância de aumento no VEF1 maior do que 200 ml e 12% acima do VEF1 pré-broncodilatador (valor basal) • É geralmente útil relatar as alterações absolutas (em ml) assim como a alteração em % do valor basal para estabelecer a melhora no contexto clínico

30. ESPIROMETRIA DOENÇA RESTRITIVA

31. Critérios: doença restritiva • VEF1:% previsto < 80% • CVF: % previsto < 80% • VEF1/CVF: > 0,7

32. Espirometria: doençarestritiva Normal 5 4 3 Volume, litros Restritiva VEF1 = 1,9L CVF = 2,0L VEF1/CVF = 0,95 2 1 1 2 3 4 5 6 Tempo, segundos

33. Distúrbio Obstrutivo/Restritivo Misto • VEF1: % previsto < 80% • CVF: % previsto < 80% • VEF1/ CVF : < 0,7

34. Distúrbio Obstrutivo/Restritivo Misto Normal Volume, litros VEF1 = 0,5L CVF = 1,5L VEF1 / CVF = 0,30 Obstrutivo - Restritivo Tempo, segundos Distúrbio restritivo e misto obstrutivo-restritivo são dificeis de diagnosticar pela espirometria somente; testes de função pulmonar completos são habitualmente necessários (ex. pletismograpia corpórea etc)

35. ESPIROMETRIA Fluxo Volume

36. Curva Fluxo Volume • É padrão na maioria dos espirômetros de mesa • Fornece mais informação do que a curva volume tempo • Menos compreendida mas não difícil de interpretar • Melhor para demonstrar obstrução leve das vias aéreas

37. Curva Fluxo Volume Fluxo expiratório máximo (PFE) Fluxo expiratório L/seg CVF VR CPT Fluxo inspiratório L/seg Volume (L)

38. Padrões de Curvas Fluxo Volume Obstrutivas e Restritiva Obstrutiva grave Obstrutiva Restritiva Fluxo expiratóio Fluxo expiratóio Fluxo expiratóio Volume (L) Volume (L) Volume (L) Pico do fluxo expiratório reduzido, regiao média da curva escavada Padrão Steeple, pico do fluxo expiratório reduzido, queda rápida Forma normal, pico do fluxo expiratório normal, volume reduzido

39. Espirometria: PadrõesAnormais Obstrutiva Restritiva Mista Volume Volume Volume Tempo Tempo Tempo Ascenção lenta com volume máximo reduzido; medida de volumes estáticos pulmonares e PFP completa para confirmar Ascenção rápida para platô com volume máximo reduzido Ascenção lenta, volume expirado reduzido; tempo prolongado para expiração total

40. SESSÃO PRÁTICA Realizando a espirometria

41. Treinamento na Espirometria • Treinamento é essencial para os técnicos corretamente aprenderem a realização e a interpretação dos resultados • Teinamento para o desempenho competente da espirometria requer um mínimo de 3 horas • A aquisição de um bom desempenho e interpretação na espirometria requer prática, avaliação e revisão • A realização de espirometria (quem, quando e onde) deve ser adaptada às necessidades e recursos locais • Treinamento para espirometria deve ser avaliado

42. Obtenção de Valores Previstos • Independente do tipo de espirômetro • Escolha valores que melhor representem a população testada • Cheque se estão corretos se instalados diretamente no espirômetro Os pacientes devem descansar 10 minutos antes de realizarem a espirometria

43. Suspensão dos Medicamentos Antes de realizar uma espirometria, suspenda: • β2-agonistas de curta duração por 6 horas • β2-agonistas de longa duração por 12 horas • Ipratrópio por 6 horas • Tiotrópio por 24 horas O ideal é que os pacientes evitem cafeína e fumar cigarro 30 minutosantes de realizarem a espirometria

44. Realizando Espirometria - Preparação • Explique a finalidade do teste e demonstre o procedimento • Registre a idade, altura e gênero do paciente no espirômetro • Anote a hora da última dose de broncodilatador usada • Mantenha o paciente sentado confortavelmente • Deixe as roupas bem soltas • Esvazie a bexiga antes do teste , se necessário

45. Realizando a Espirometria • Inspire atéencher os pulmões totalmente • Segure a respiração e coloque os lábios em torno de um bocal limpo • Sopre o ar o mais rápido e com o maior esforço possível. Estimule bastante o paciente ! • Continue a soprar atésentir os pulmões vazios

46. Realizando a Espirometria • Observe o paciente durante o sopro para assegurar que os lábios estão cerrados em torno do bocal • Cheque para determinar se um traçado adequado foi conseguido • Repita o procedimento pelo menos duas vezes mais até que idealmente 3 leituras com 100ml ou 5% entre elas sejam obtidas

47. Reprodutibilidade – Qualidade dos Resultados Volume, litros Tempo, segundos Três vezes com CVF dentro de 5% or 0,1 litro (100ml)

48. Espirometria - Possiveis Efeitos Colaterias • Sensação de tontura cabeça • Dor de cabeça • Ficar com o rosto vermelho • Desmaio: retorno venoso reduzido ou ataque vasovagal (reflexo) • Incontinência urinária transitória Espirometriadeve ser evitadaapósrecenteataquecardíacoou AVC

49. Espirometria – Controle de Qualidade • A maioria das causas de inconsistência das curvas é por má técnica do paciente • Inspiração sub-ótima • Esforço expiratório sub-máximo • Retardo na expiração forçada • Tempo expiratório curto • Vazamento de ar em volta do bocal • Pacientes devem ser observados e encorajados durante todo o exame

50. Espirometria – Problemas Comuns • Sopro inadequado ou incompleto • Falta de esforço intenso durante expiração • Início lento no esforço máximo • Lábios não totalmente fechados em volta do bocal • Tosse durante o sopro • Respirar durante o sopro • Fechamento da glote ou obstrução do bocal pela lingua ou dentes • Postura ruim– inclinando para frente