Critérios de Gravidade de PAC no mundo real: a evidência a serviço da prática clínica

1. Critérios de Gravidade de PAC no mundo real:a evidência a serviço da prática clínica Ricardo de Amorim Corrêa Prof. Adjunto – Departamento de Clínica Médica Disciplinas de Semiologia Respiratória e de Pneumologia Faculdade de Medicina da UFMG Serviço de Pneumologia - HC/UFMG

2. Defronte a um paciente com PAC, você utiliza algum critério de avaliação de gravidade preconizado pela SBPT ou outras Sociedades? • SIM • NÃO

3. O que você acha dos critérios atuais de avaliação da gravidade? • Não os conheço suficientemente para opinar no momento • São úteis mas difíceis de aplicar na prática clínica • São úteis e sua aplicação é factível em alguns centros de referência • São inúteis pois desconsideram muitos fatores que não constam dos escores

4. Tendo em vista as suas condições atuais de trabalho, qual conjunto de critérios de gravidade seria aplicável no seu dia-a-dia? • CURP-65, adaptado da BTS e adotado pela SBPT • PSI (Critérios de Fine) • Uma combinação de ambos, dependendo do local do atendimento • Nenhum dos acima pois prefiro avaliar caso a caso.

5. QUESTÕES FUNDAMENTAIS NA ABORDAGEM INICIAL DA PAC A doença é Grave? Há realmentePneumonia? Questões Prognósticas Critérios de diagnóstico Intensidade do tratamento • Decisão de tratar com antibióticosRetardo implica em aumento do risco de morte Exige diagnóstico pronto e acurado • Antibioticoterapia parenteralRecursos de apoio Decisão sobre hospitalização

6. TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕESSUS – 200615 – 80 anos e + Asma DM AVC PNM ICC Internações: 327.479 Óbitos: 24.874 (8.62 %) Média de Permanência: 5.8 dias Fonte: DATASUS

7. AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

8. MORTALIDADEFine MJ, et al. JAMA 1995;274:134-141 Hospital Bacterêmico UTI

9. FATORES PROGNÓSTICOS • Fatores relacionados ao paciente • Idade • Doença crônica • Fatores relacionados à apresentação clínica à admissão • Taquipnéia • Hipotensão arterial • Confusão mental • Uréia • Apresentação radiológica • Bacteriemia • Fatores evolutivos • Choque séptico • Necessidade de ventilação mecânica • Insuficiência renal aguda • Antibioticoterapia inadequada / ineficiente • Piora radiológica nas primeiras 48h (associada a piora clínica) • Fatores etiológicos

10. VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITOFine MJ et al. JAMA 1996;275:134-141.Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003;138:109-118 VARIÁVEL N ESTUDOS ODDS RATIO (IC 95%) Demográfica Sexo masculino 23 1,3 (1,2-1,4) Dados da HMA Calafrios 6 0,4 (0,2-0,7) Alteração estado mental 12 2,0 (1,7-2,3) Dispnéia 4 2,9 (1,9-3,8) Co-morbidades ICC 6 2,4 (2,2-2,5) Imunossupressão 5 1,6 (1,3-1,8) Diabetes mellitus 6 1,2 (1,1-1,4) Doença coronariana 3 1,5 (1,3-1,6) Doença neoplásica 14 2,7 (2,5-2,9) Doença neurológica 4 4,4 (3,8-4,9) Doença renal 3 2,7 (2,5-2,9) Exame Físico FR ≥ 28 irpm 8 2,5 (2,2-2,8) T.axilar  37C 5 2,6 (2,1-3,2) PAS  100 mmHg 7 5,4 (5,0-5,9) Exames Laboratoriais Nitrogênio ureico sanguíneo 5 2,7 (2,3-3,0) (≥ 7,14 mmol/L {20 mg/dL}) Leucopenia ( 4.000/mm3) 12 5,1 (3,8-6,4) Leucocitose (≥ 10.000/mm3) 10 4,1 (3,5-4,8) Hipoxemia (Pa02  50 mmHg) 5 2,2 (1,8-2,7) Infiltrado radiológico > 1 lobo 6 3,1 (1,9-5,1)

11. VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO* Fine MJ et al. JAMA 1996;275:134-141.Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003;138:109-118 • Não associadas: • Tosse • Dor pleurítica • Doença pulmonar crônica • Tabagismo • Alcoolismo • PAC prévia • Raça • Hipoxemia à admissão • Idade: •  de 10 anos na média de idade   5% na chance de óbito • OR 1,05 (IC 95% 1,01 – 1,09)

12. Pneumonia Severity Index • Estudo de Derivação: • Coorte: dados de 14.199 pacientes internados • MedisGroups 1989 / 78 hospitais / 23 estados • Regra de Predição do risco de óbito em 30 dias • Cinco classes de risco • Estudo de Validação Independente • 38.039 pacientes internados • Pensilvânia MedisGroups / 1991 / 193 Hospitais • PORT: Pneumonia Patient Outcomes Research Team • 2.287 pacientes • 1343 internados • 944 ambulatoriais • 5 instituições médicas • 1575 pacientes Classes I-III: • apenas 7 óbitos: 4 relacionados à PAC Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250

13. Avaliação da GravidadeFine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243 • Paciente: • > 50 anos? • Alguma co-morbidade? • Alteração Ex. físico/Lab? CLASSE I NÃO • EXAME FÍSICO • Alteração estado mental +20 • Freq. Respiratória >30/min +20 • PA Sist. < 90 +20 • Temp. <35° or >40° C +15 • Pulso  125/min +10 • LABORATÓRIO & RX • pH < 7.35 +30 • Ur > 30mg/dl +20 • Sodio < 130 mEq/L +20 • Glicose > 250mg/dL +10 • Hematocrito < 30% +10 • PO2< 60 mmHg +10 • Derrame Pleural +10 • FATORES DEMOGRAFICOS • IDADE: Homens idade (anos) • Mulheres - 10 • Proc. Asilos +10 • COMORBIDADES • NEOPLASIA +30 • DOENÇA HEPÁTICA +20 • ICC +10 • AVC/AIT +10 • DOENÇA RENAL +10 SIM CLASSES I I-V

14. MORTALIDADE OBSERVADA POR CLASSE ESPECÍFICA DE RISCOFine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250 COMPARAÇÃO DA MORTALIDADE POR CLASSE DE RISCO COORTES DE DERIVAÇÃO E DE VALIDAÇÃO CLASSE MEDISGROUPS DERIVAÇÃO MEDISGROUPS VALIDAÇÃO ESTUDO PORT DE VALIDAÇÃO INTERNADOS AMBULATORIAIS TODOS n % óbitos n % óbitos n % óbitos n % óbitos n % óbitos n % óbitos

15. DESFECHOS CLÍNICOSESTUDO PORTFine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250 CLASSES I II III IV V TOTAL p DESFECHOS AMBULATORIAIS No. pacientes Hospitalização subsequente (%) HOSPITALIZADOS • No. pacientes • Admissão UTI (%) • PERMANÊNCIA HOSPITAL • Média (dias) • 3 dias (%) 4-7 dias (%)  7 dias (%)

16. PSI Considerações sobre o local do tratamento Classe Pontos Mortalidade (%)LOCAL I - 0.1 Ambulatório II  70 0.6 Ambulatório III 71 - 90 2.8 Amb/Internação IV 91 - 130 8.2 Internação V > 130 29.2 Internação Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243

17. IMPACTO DO ESTUDO PORT Tratamento ambulatorial para Classes I e II Internação breve para Classe III Internação habitual para classe IV e IV  31% da internação rotineira  19% internação breve para os internados Ambulatoriais: < 1% óbito (n = 3) 4,3% (n = 18)  UTI

18. Diretrizes na prática....

19. FATORES NÃO PREVISTOS PELAS DIRETRIZES PROGNÓSTICAS n = 166, PSI: I-III; 43,6% de não-adesão; 71/163 hospitalizados, PS. • Razões relatadas pelo médico do PS para optar pela hospitalização • Co-morbidade ativa 55% • Desejo do médico primário 41% • Pneumonia mais grave do que prevista pelo PSI 36% • Opção do paciente 17% • Suporte domiciliar insuficiente 16% * Análise multivariada. **OR ajustada para idade, sexo, extensão radiológica, presença de co-morbidadese e envolvimento do médico primário Halm EA, et al. N Eng J Med 2000;160:98-104

20. IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZESCritérios de Gravidade Utah,  65 anos, 1993-1997, n= 50.927 PNM, n = 22.985 pacientes / 28.661 episódios, Pacientes de médicos filiados a DIRETRIZ LOCALversus médicos não- afiliados (Mortalidade 30 dias: OR 0.69; IC 95%: 0.49-0.97) ANTES DAS DIRETRIZES APÓS AS DIRETRIZES Dean NC. Am J Med 2001;110:451-7

21. Benefícios do uso de diretrizes DESFECHOS PAC hospitalizados,  18 anos, 2 hospitais universitários, n = 420 Texas - 01/01/2000 – 31/12/2001 Mortalidade: 30 dias: 41 (9.8%) 90 dias: 58(13.8%) OBJETIVO: Avaliar o efeito do tratamento adequado (ATS 2001-IDSA 2000) na taxa de mortalidadeem 30 dias 1 6.2 % x 21.7% p < 0.001 Antibiótico-concordante (n = 323) 0.95 0.9 Probabilidade de sobrevivência Antibiótico não-concordante (n = 97) 0.85 0.8 0.75 0 10 20 30 Dias Mortensen EM et al. Am J Med 2004;117:726-731

22. Implementando Diretrizes na prática....

23. Implementação de Diretrizes Decisões críticas Paciente admitido no PS OBJETIVO: Avaliar se uso de diretriz baseada em decisões críticas melhora a eficiência do tratamento sem comprometer o bem-estar dos pacientes Diagnóstico de Pneumonia (Rx e sintomas) ESCORE DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA – PSI Avaliação diagnóstica padronizada: escarro / cultura e antibiograma / hemoculturas PSI  91 pontos? DOMICÍLIO NÃO SIM INTERNAÇÃO Randomizado, 19 hospitais universitários e comunitários / Canadá 10 hospitais: estratégia convencional. n = 1027 9 hospitais : implementação da diretriz: critério de admissão (PSI), levofloxacina, diretriz prática. n = 716 N = 1743 Levofloxacina 500 mg/dia Vo - 10 dias Levofloxacina 500 mg/dia - EV 1ª. dose dentro de 4 horas no PS Critérios para via oral – últimas 16 horas Critérios para ALTA + Levofloxacina para 10 dias no total Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755

24. Impacto de Diretrizes Qualidade de Vida Efeitos adversos 30 55 p = ns p = ns Algoritmo 25 50 Algoritmo n = 9 20 45 Questionário SF-36 Sumário Pacientes, % 15 Convencional n = 10 40 Convencional 10 35 5 30 0 25 População Geral Mortalidade Qualquer ef. adverso Basal 2ª. Semana 6ª. Semana População Geral 55 – 74 anos Admissão UTI Readmissão Complicações Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755

25. Admissões e recursos hospitalares Hospitais Hospitais Valor - p da Diretriz convencionais Admissões Hospitalares (%) PSI I – III 31 49 0.01 PSI IV – V 87 88 0.70  Absoluta 53 63 0.11 PSI (média) 103 94 0.05 Permanência (dias)5.0 6.7 0.01 Dias ATB EV4.6 6.3 0.01 Monoterapia (%)64 27 0.001 Leitos-dia ( dias) 4.4 6.1 0.04 Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755

26. Impacto de Diretrizes Admissões e recursos hospitalares Estudo n Redução (%) Valor p hospitalização Atlas et al 166/147 58 x 43 0.01 Suchyta et al 264/199 14 x 6 0.01 Atlas et al. Arch Int Med 1998;158:1350 Suchyta et al. Am J Med 2001;110:306

27. CRITÉRIO BRITÂNICO(BTS modificado)Neil 1996; BTS 2001 Tratamento ambulatorial NÃO • Fatores pré-existentes: • Idade  50 a • Doença crônica ? NÃO SIM -Confusão mental - Uréia > 19,6mg/dL - RR  30 / min - BP: PAS < 90 PAD  60 mmHg • Fatores adicionais: • Pa02 < 60 • Sa02 < 92% • Rx: bilateral/multilobar Tratamento Hospitalar PAC não-grave Um critério Julgamento clínico Dois ou + presentes Tratamento Hospitalar PAC grave

28. BTS modificado versus CURB-65 1.00 BTSm: CURB-65: • Reino Unido. N.Zelândia Holanda • 2 anos • Estudos: • Derivação • - n= 718 • Validação • - n = 214 0.80 0.60 sensibilidade MORTALIDADE 30 DIAS 0.40 0.20 0.00 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1 - especificidade Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

29. BTS modificado versus CURB-65 • Reino Unido. N.Zelândia Holanda • 2 anos • Estudos: • Derivação • - n= 718 • Validação • - n = 214 Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

30. CURB - 65 • Confusão Mental • Uréia > 20 mg/dL • Freqüência Respiratória  30/min • Hipotensão arterial: • PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg • Idade  65 anos HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA ESCORE 0 ou 1 2 3 ou + GRUPO 1 Mortalidade: 1.5 % (n = 324 / 5 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade intermediária: 9.2 % (n = 184 / 17 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade alta: 22 % (n = 210 / 47 óbitos) • CONSIDERAR • TRATAMENTO SUPERVISIONADO • Internação breve • Ambulatorial supervisionado • CONSIDERAR • PAC GRAVE • UTI = CURP-65 4 ou 5 TRATAMENTO AMBULATORIAL Dois ou mais: S = 74% (IC 95% 68-80) E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

31. CRB - 65 • Confusão Mental • Freqüência Respiratória  30/min • Hipotensão arterial: • PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg • Idade  65 anos UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS ESCORE 0 1ou2 3 ou 4 GRUPO 1 Mortalidade BAIXA: 1.2 % (n = 167 / 2 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: 8.15 % (n = 455 / 37 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade ALTA: 31 % (n = 96 / 30 óbitos) AVALIAÇÃO NO HOSPITAL HOSPITALIZAÇÃO URGENTE TRATAMENTO AMBULATORIAL Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

32. RECOMENDAÇÕES DA SBPT • FATORES PROGNÓSTICOS ADVERSOS • Idade > 65 anos • Confusão mental recente • Uréia > 50 mg/dL • Freqüência respiratória  30 irpm • PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg CURP-65 • Co-morbidades descompensadas • Saturação periférica ≤ 90% recente • Alteração radiológica multilobar / bilateral COX • Fatores psicossociais / socioeconômicos • Impossibilidade de uso da via oral PSO TRATAMENTO AMBULATORIAL TRATAMENTO INTERNADO JULGAMENTO CLÍNICO DIRETRIZES DA SBPT. J Bras Pneumol 2004;30(supl 4)

33. O QUE É PNEUMONIA GRAVE ? • ATS ORIGINAL ( 1993) • Frequência respiratória > 30/minuto • Pa02/Fi02 < 250 • Envolvimento radiológico bilateral • Envolvimento de mais de 2 lobos na radiografia (multilobar) • PAS < 90 mmHg • PAD < 60 mmHg • Necessidade de ventilação mecânica • Aumento do infiltrado por ≥ 50% na presença de não resposta ou deterioração clínica • Necessidade de vasopresssores > 4h • Creatinina sérica ≥ 2 mg/dL ou aumento > 2 mg/dL em paciente com insuficiência renal prévia ou IRA necessitando diálise. S = 84% E = 32% VPP = 24% VPN = 99 Ewig, 1998

34. ATS MODIFICADO CRITÉRIOS MAIORES Necessidade de ventilação mecânica Presença de choque séptico CRITÉRIOS MENORES Pressão arterial sistólica < 90 mmHg Envolvimento radiológico multilobar PaO2/FiO2 < 250 Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior. Ewig et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:11028 PAC GRAVENecessidade de cuidado intensivo II S : 78% E : 94% VPP : 75% VPN : 95%

35. PAC GRAVENecessidade de cuidado intensivo III ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72 CRITÉRIOS MENORES • Freqüência respiratória  30/min • Pa02/Fi02≤ 250 • Infiltrados multilobares • Confusão/desorientação • Uréia  20 mg/dL • Leucopenia: < 4.000 cél/mm3 • Plaquetopenia < 100.000/mm3 • Hipotermia < 36º. C • Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva CRITÉRIOS MAIORES • Ventilação mecânica invasiva • Choque séptico: • Com uso de vasopressores 3 critérios • OUTROS • Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável -  lactato / Cirrose Asplenia

36. CURB-65 x PSIValidação de índices de gravidade • n = 696 • 116 admitidos UTI • PAC hospitalizados • 06/1998 >> 05/2001 • Coorte • POTENCIAL PREDITIVO DO CURB • Categorias0 1 2 1+2 3 4 3+4 • Admissão UTI 7/229 (3) 11/231 (19) 24/91 (26) 68/332 (21) 20/33 (61) 3/8 (38) 23/41 (56) • Mortalidade 3/229 (1) 17/231 (7) 7/91 (8) 24/332 (8) 13/33 (39) 1/8 (13) 14/41 (34) Ewig S et al.Thorax 2004;59:421-427

37. CURB-65 x PSIValidação de índices de gravidade 1.0 1.0 PSI CURB 0.75 0.75 Sensibilidade Sensibilidade 0.5 0.5 AUC = 0.607 SEM = 0.031 IC 95% = 0.607; 0.727 AUC = 0.732 SEM = 0.028 IC 95% = 0.676; 0.787 0.25 0.25 0.0 0.0 0.0 0.25 0.5 0.75 1.0 0.0 0.25 0.5 0.75 1.0 1 - especificidade 1 - especificidade Ewig S et al.Thorax 2004;59:421-427

38. Coorte ≥ 18 anos Mar/2000 – Fev/2004 Admitidos do PS Galdakao, Espanha 400 leitos POP = 300.000 n = 1.776 1.100 (61.9) hospitalizados 676 (38.1) ambulatoriais Perda dados: 52 (<1%) 61.8 ± 20.5 anos ≥ 65 anos: 973 (54.8) CURB-65, CRB-65 x PSIMortalidade em 30 dias PSI: 0.888 1.00 CURB-65: 0.870 0.75 sensibilidade CRB-65: 0.864 0.50 0.25 0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - especificidade Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151-7

39. CURB-65, CRB-65 x PSIOutros desfechos p < 0.001 CURB-65 CRB-65 p < 0.001 p < 0.001 CURB-65 CRB-65 p < 0.001 CURB-65 CRB-65 ESCORES: Capelastegui et al. Eur Respir J 2006;27:151-157

40. CURB-65 versus PSI CURB-65 CLASSES PSI p-valor I - III IV - V Total Pacientes óbito % Pacientes óbito % Pacientes óbito % 0 – 1 929 0.2 77 2.6 1006 0.4 < 0.01 2 194 2.6 280 11.1 474 7.6 < 0.001 > 2 22 4.6 274 28.5 296 26.7 0.01 TOTAL 1145 0.7 631 17.6 1776 6.7 < 0.001 Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151

41. CONCLUSÕES • Uso de critérios de gravidade: • Auxilia na identificação de pacientes de baixo risco, passíveis de tratamento ambulatorial • Reduz custos e recursos adicionais de assistência • Sistemas mais simples (CURB-65-CRB-65) apresentam acurácia semelhante ao PSI • Identificação de pacientes de baixo risco • Predição UTI / Ventilação mecânica • A decisão final do local de tratamento de pacientes de baixo risco (PSI I-III  CURB-65 I) deve incluir fatores não previstos nos sistemas de avaliação: • Co-morbidade ativa, opinião do médico primário, pneumonia mais grave do que prevista pelo PSI, opinião do paciente, suporte domiciliar insuficiente