1 / 39

Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco

Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco. Andrés Tobón R., M.D . Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular. Generalidades. Arterias intestinales y sistémicas Ateroesclerosis Arteritis Aneurismas

cale
Download Presentation

Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

  2. Generalidades • Arterias intestinales y sistémicas • Ateroesclerosis • Arteritis • Aneurismas • Infecciones arteriales • Displasia fibromuscular • Disecciones • Embolismo y trombosis (aguda) • Presentaciòn aguda o crónica

  3. Isquemia Intestinal Aguda • Ocurre cuando una de las arterias intestinales se ocluye de forma aguda • Insuficiencia intestinal total o parcial • Causas • Embolicas • Cardíacas o arterial proximal (post-procedimiento) • Trombótica • Arteria estenótica previamente • Desarrollo de trombo agudo • Estado de hipercoagulabilidad • Disección arterial (aorta)

  4. Clínica independiente de la causa • Dolor abdominal severo • Fuera de proporción para los hallazgos clínicos • Irritación peritoneal • Distención, rigidez • Signos clínicos de colapso vascular • Tardan días en aparecer • Correlación con perforación intestinal

  5. Diagnóstico • 2/3 son mujeres con historia de enfermedad cardiovascular • Edad media de 70 años • Dolor abdominal siempre presente • Naturaleza, localización y duración variable • Periumbilical • Laboratorio • Leucocitosis y acidosis láctica • Amilasas elevadas en 50% de pacientes • ¼ pacientes tienen sangre oculta en heces • No hay hallazgos específicos de laboratorio

  6. Imagenología • Ultrasonido • Capaz de detectar lesiones oclusivas • En la práctica no es muy útil • Técnicamente dificil • Condiciones ideales para su ejecución • Distensión abdominal y retención de liquidos y gas • Contraindicado en eventos AGUDOS

  7. TAC • Hallazgos sugestivos • Enfermedad ateroesclerótica • Trombosis obvia de arterias proximales • Distensión intestinal • Engrosamiento de las paredes • Liquido libre en cavidad • Perforación intestinal • Hallazgos tardíos • Neumatosis intestinal y aire en porta

  8. Arteriografía • Test mas útil para pacientes con sospecha • Uso controvertido debido al tiempo requerido • Situación de emergencia • Es diagnóstica y diferencia oclusiva de no oclusiva • Es terapéutica • Vasodilatadores • Trombolisis • Trombectomía mecánica • Permite valorar la extensión en caso de requerir cirugía

  9. Decisión de arteriografía es individualizada • Presentaciones agudas con alta sospecha • Cirugía para revascularización • Arteriografía es una posibilidad en caso de disponibilidad del recurso • Inicio larvado, presentación sub-aguda • Alta posibilidad de NO oclusiva • Arteriografía es la elección

  10. Manejo quirúrgico • Ligera mejoría en el pronóstico en algunas series de casos • Pronóstico derivado del curso clínico • Retraso diagnóstico por sus características • Para el momento del diagnóstico • Enfermedad avanzada con pronóstico reservado • Manejo quirúrgico • Laparotomía • Revascularización (by-pass o embolectomía) • Resección del intestino no viable • Segunda mirada • 24 a 48 horas depués • Evita resección excesiva y/o incompleta

  11. Terapia Endovascular • Frecuentemente obstrucción proximal • Oclusión de la porción proximal de la mesenterica superior • Ateroesclerosis o embolismo • Dado lo anterior • Angioplastia y/o stent es razonable • Tejido necrótico al momento de la presentación • Endovascular para aliviar la oclusión • Cirugía para resecar el tejido no viable • Reperfusión • Liberación de endotoxinas • Desarrollo de CID, SDRA y colapso cardiovascular • Niveles de acido láctico????

  12. Pocos casos de terapia “mixta” • Tratamiento percutáneo • Reduce la magnitud del procedimiento quirúrgico • Posible disminución de la mortalidad • Alternativa considerable para el tratamiento

  13. Enfermedad Aguda No-Oclusiva • Isquemia aguda también puede originarse en lesiones no oclusivas • Enfermedades sistémicas • Caída del gasto cardiaco • Arterias “enfermas” • Vasoespasmo • Sepsis • Ingestión de cocaína • Vasopresores

  14. Isquemia Intestinal Crónica • Como presentación clínica no es frecuente • Ateroesclerosis • Enfermedad de Buerger • Displasia fibromuscular • Disección aórtica • Interconexión de vasos • Suplementación y colateralización del flujo • Compromiso de 2 de 3 arterias para inducción de síntomas?????

  15. 70% mujeres • Dolor abdominal con la ingesta • No patrón constante • Disminución de la ingesta • Perdida de peso • 30-50% historia de intervención quirúrgica por compromiso ateroesclerótico

  16. Diagnóstico • Las características clínicas • Retraso en el diagnóstico • Localización anatómica de la lesión • Origen el vaso con protrusión a la aorta • Posibilidad de valoración por duplex • Tecnicamente dificil pero posible en 85% de pacientes. • Sensibilidad 90%

  17. Arteriografía • Diagnóstico definitivo • Aortografía lateral • Mejor angulación para valorar los origenes de los vasos • Arco de Riolan • Signo arteriográfico de oclusión proximal de la mesenterica superior • Vaso colateral elongado que conecta la rama cólica izquierda (AMI) con la mesentérica superior. • Colocación del catéter posterior a la estenosis • Mal diagnóstico de la lesión

  18. Arco de Riolan

  19. Tratamiento • Terapia Endovascular • Reportada en 1980 por primera vez • Varias series con éxito y pocas complicaciones • Casos muy seleccionados • Principalmente estenosis • No RCT • Mas recidiva de la lesión • Poco seguimiento clínico

  20. Terapia quirúrgica • Endarterectomía o by-pass • Baja mortalidad • Durabilidad del procedimiento • Alivio de los síntomas • Poca recurrencia • Todas derivadas usualemente del vaso intervenido

  21. Cual es el papel de las terapias endovasculares????

  22. Eventos trombóticos arteriales • Estenosis por ateroesclerosis • Trombolisis y anticoagulación sistémica • Angioplastia y stent • Opción razonable • Alta mortalidad de los procedimientos quirúrgicos

  23. 7 pacientes • No isquemia aguda • Angioplastia de la mesentérica superior • Éxito técnico en 6 pacientes • No revascularización quirúrgica • Permeabilidad a 28 meses y libres de síntomas AJR 139:247-249, Agosto 1982

  24. Treatment of acute mesenteric ischemia by percutaneous transluminal angioplastyWilliam H VanDeinse, John K. Zawacki & David Phillips • Paciente hombre de 78 años • Enfermedad ateroesclerótica generalizada • Estenosis de alto grado de la mesentérica superior (gradiente >70) • Primer caso de angioplastia de mesentérica superior • Paciente asintomático por 6 meses Gastroenterology 1986; 91(2):475-478

  25. Angioplastia en 10 pacientes • Isquemia crónica • Mesenterica y/o tronco celiaco • 19 arterias dilatadas • 90% de éxito técnico • Permeabilidad de 6 a 24 meses • Recurrencia en 5 pacientes (nueva dilatación) • Alternativa quirúrgica • Posibilidad de reintervención si hay recurrencia de síntomas Radiology 1988; 167:59-62

  26. Primera línea de tratamiento???? • 19 pacientes • No isquemia aguda • Estenosis significativa de la mesentérica superior, tronco celiaco y/o mesentérica inferior • Solo una arteria intervenida • Angioplastia primaria (stent de acuerdo a resultado) • Definir el papel de la terapia endovascular en la isquemia intestinal crónica Ann Vasc Surg 2002; 16: 693-699

  27. Y los agudos???? • Malos resultados • Varias series descriptivas • Pobres resultados • Alta mortalidad • Exposición del paciente al “tiempo de espera” • Hemorragia derivada de la necrosis de la mucosa

  28. Terapias mixtas • Evaluación quirúrgica de la integridad del tracto gastrointestinal • Cirugía abierta • Verdadera terapia mixta o combinada • Valoración laparoscópica • Mínimamente invasiva • Operador dependiente para adecuada valoración

  29. Combinación de 3 técnicas diagnósticas • Diagnóstico laparoscópico • Intervención endovascular • Segunda mirada laparoscópica • Pacientes muy selecciónados Eur J Surg 2000; 166: 345–347

  30. Quién es candidato??? • Pacientes con hallazgos angiográficos de alta colateralización • Disminución de la posibilidad de infarto intestinal • Buena alternativa para la angina intestinal o la isquemia crónica intestinal • Necesidad de laparotomía o laparoscopia para valorar viabilidad intestinal • La balanza seguridad y eficacia de los métodos mínimamente invasivos está en contra

  31. 19 pacientes • 24 estenosis focales mesentéricas • Angioplastia • Pacientes malos candidatos quirúrgicos • Alta tasa de comorbilidades • Mortalidad 5% • Un paciente con disección aguda y muerte en la laparotomía • Periodo libre de síntomas 28 meses J Vasc Surg 1996;24:415-23

  32. Conclusión PTA de la mesentérica es un tratamiento valioso en pacientes con isquemia mesentérica crónica y alto riesgo quirúrgico. El éxito técnico inicial es excelente con altas tasas de resolución de síntomas y periodos libres de estos superiores a los 2 años.

  33. Retrospectivo • Enero 1986 - agosto 2003 • 29 pacientes • Angioplastia con o sin stent de acuerdo a angiografía • Objetivo • Valora la eficacia y durabilidad de PTA/stent para el tratamiento de la isquemia mesentérica crónica J Vasc Interv Radiol 2005; 16:1319–1325

  34. Resultados • 63 intervenciones • 46 PTA y 17 stent • 34 en SMA, 17 en tronco celiaco y 4 en estenosis de injertos aorto-mesentéricos • Éxito técnico 97% • Periodo libre de síntomas 28.3 meses • Permeabilidad primaria a 3, 6 y 12 meses • 82.7%, 78.9% y 70.1% • Intervención percutánea es segura, buena tasa de éxito pero requiere intervenciones repetidas con frecuencia para mejora la permeabilidad (permeabilidad secundaria)

  35. Cirugía Vs Endovascular??? • 28 pacientes • 32 vasos • Angioplastia y/o stent • Grupo control • 85 pacientes • 130 vasos • Tratados quirúrgicamente J Vasc Surg 2001;33:63-71

  36. Resultados • Menos vasos revascularizados por grupo endovascular • Mas vasos revascularizados por cirugía • No diferencias en los resultados postoperatorios inmediatos • No diferencias en complicaciones intrahospitalarias • No diferencia en puntos finales • Mortalidad y estenosis recurrente

More Related