Isquemia Crítica de Extremidades Inferiores

1. Isquemia Crítica de Extremidades Inferiores Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

2. Definición • Isquemia Crítica de la Extremidad • Isquemia aguda o crónica que pone en peligro una parte o toda la extremidad • Dolor en reposo persistente con/sin pérdida de tejido • Presión tobillo <40 mmHg y <30mmHg en el hallux • Indice Tobillo/Brazo (< 0.4)

3. Futuro del paciente • 3-5 veces más riesgo mortalidad CV • Mortalidad es 10% por año • Tasa de amputación es 25% anual • 15% amputados requieren amputación contralateral en 2 años • Amputaciones subsecuentes >25% a 6 meses • Mortalidad perioperatoria entre 15 y 20%

4. Clasificación

5. Isquemia Aguda de Miembros Inferiores

6. Definición “Disminución súbita o rápidamente progresiva de la perfusión de una extremidad, con aparición consecuente de síntomas” Pérdida de pulsos Palidez Dolor (Pain) Parestesias Parálisis Poikilotermia (frialdad)

7. Cúando Sospecharla • Los síntomas se inician súbitamente • Existe una fuente embólica conocida (FA) • No hay antecedente de claudicación • Pulsos y señal Doppler en la extremidad contralateral son normales

8. Trombóticas Vs Embólicas • Embólicas • Cardíacas: 75% • Fibrilación Atrial : 51% • IAM: 24% • No-Cardíacas: 10% • Detritus Ateromatosos: 5% • Origen Aneurismático : 5% • Post Cirugía CV : 7%

9. Femoral común 44% Aorta Distal 16% Iliacas 17%

10. Extremidades superiores 8% Poplitea 15%

11. Causas trombóticas • Usualmente asociadas a EAOC • Ruptura de placa y formación de trombo • Disminución de la velocidad sanguínea • Falla cardiaca o infarto agudo de miocardio • Estados de hipercoagulabilidad • SAF, Hiperhomocisteinemia, P20210A, Factor V Leiden, Embarazo, Enfermedades del colágeno

12. Trombosis de injertos • Trauma vascular • Disección arterial • Arteritis • Arteritis de células gigantes, Tromboangiitis obliterans (Enf de Burger) • Aneurismas popliteos o atrapamiento • Vasoespasmo

13. Factores de riesgo • Tabaquismo • Diabetes • Hipertensión • Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia Hipotiroidismo Proteína C Reactiva

14. Descripción Categoría Viable En riesgo Irreversible Descripción Clinica Sin riesgo inmediato Viable si se trata pronto Pérdida de tejido, amputación inevitable Llenado capilar Intacto Intacto, lento Ausente (marmóreo) Debilidad muscular Ninguna Leve, parcial Parálisis profunda (rigidez) Pérdida sensitiva Ninguna Leve, incompleta Anestesia profunda Doppler arteriovenoso Audible Inaudible o audible Inaudible

15. Diagnóstico diferencial • Falla cardíaca • Trombosis venosa profunda • Neuropatía compresiva aguda Phlegmasia Cerulea Dolens

16. Ayudas diagnósticas • Triplex Arterial • Evaluación árbol arterial • Define severidad de la isquemia • Señal Doppler en arterias pedias: mejor pronóstico • Ausencia de señal no necesariamente mal pronóstico • Más falsos negativos (señal) que falsos positivos • Experiencia del operador es básica

17. Laboratorio auxiliar y otras ayudas • Valoración riesgo anestésico • Pruebas de coagulación, EKG, función renal, perfil enzimático • Ecocardiografía si hay sospecha de embolia (TEE)

18. Arteriografía • “Gold Standard” del diagnóstico • Localización anatómica de la lesión • Caracterizar la lesión • Visualiza lecho distal y colaterales • Establecer etiología (embolia) • Permite determinar opción terapéutica más adecuada

19. …ojo, no es inocuo! • Posee riesgo de morbilidad • 0.1% reacción al medio de contraste • 0.7% riesgo de complicaciones severas • 0.16% riesgo mortalidad • Alto costo • Experiencia no placentera para el paciente

20. “No se retarde tomando exámenes; el objetivo principal es la VIDA de su paciente” “Sea práctico, conciso, tenga ADECUADO CRITERIO CLÍNICO”

21. Que hay que hacer? • Emergencia médica • Tasas de amputación directamente proporcionales • Tiempo de isquemia y reperfusión • 6% a las 12 horas • 12% a las 13-24 horas • 20% después de 24 horas

22. Anticoagulación con heparina en TODOS • Oxígeno ? • Analgésicos IV para controlar el dolor • Manejo condiciones de base (ICC, FA) • Pie colgando, evitar compresión extrínseca

23. Evitar temperaturas extremas • Normalización cifras tensionales • Vasoactivos o simpaticectomía • No evidencia

24. Aspirina • No hay estudios en isquemia aguda • Disminuye el riesgo de cirugía en isquemia crónica (54%) • Disminución de riesgos adicionales

25. Manejo farmacológico • Prostaglandinas • Derivados de PgE1 y PgI2 • Iloprost ha sido el más usado • 50% más curación úlceras • Doble de tiempo sin dolor • Amputación 39% vs 54% placebo

26. Pacientes con ITB muy bajo, responden mal • No diferencia en respuesta en DM vs no-DM • Igual resultado en ambos sexos • Alternativa • No revascularizables • Amputación

27. Terapia intervencionista

28. Trombolisis • Oclusión aguda (< 14 días) • Reperfusión gradual, de baja presión, es mejor que abrupta, de alta presión • Oclusión crónica • Cirugía es superior en términos de resultado • Trombolisis es una opción si no hay cirugía

29. Trombectomía mecánica • Puede ser utilizada como tratamiento adjunto en isquemia crítica aguda • Recomendación IIa-B • Incluso intraoperatoria • Manejo complementario después de Cx • Lisis de trombos residuales • Cirugía sin imágenes (éxito 30%)

30. Manejo quirúrgico • Lesiones cabeza de perfusión y de salida • Lesiones combinadas • CLI después de revascularización • Amputación • Necrosis de regiones que soporten peso • Contractura en flexión, sepsis, dolor refractario • Corta expectativa de vida

31. Cirugía Vs Trombolisis • Aparentemente similares en eficacia • Menor riesgo asociado a trombolisis • Menor riesgo asociado a complicaciones hemorrágicas con cirugía • Indicaciones diferentes en condiciones específicas • Disponibilidad del recurso

32. STILE: Surgery vs Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity Ann Surg. 1994 September; 220(3): 251–268

33. TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery) Mortalidad Sobrevida sin amputación J Vasc Surg 23(1): 64-75 . 1996

34. Como disminuirla? • Modificación de los factores de riesgo • Cigarrillo • Obesidad • Diabetes • Estados hipercoagulables • Homocisteinemia • No evidencia

35. IECA´s • Terapia hipolipemiante • Acido acetilsalicílico • Acido fólico? • Posible inducción de estados hipercoagulables • Pentoxifilina • Cilostazol