Portable ventilation تهویه ریوی سیار

1. بسم الله الرحمن الرحیم Portable ventilationتهویه ریوی سیار تهیه وترتیب کننده : الحاج استاد نصیر احمد(احمدی) 01/16/2012

2. Teaching Pointsنکات تدریسی • معرفی اناتومی سیستم تنفسی • تبادله گازات • منجمت طرق هوائی • مانور های باز کردن طرق هوائی • تهویه میخانیکی

3. Anatomy & Physiology اناتومی & فزیولوژی • وظیفه سیستم تنفسی عبارت از تبادله گازت تنفسی ( O2 و CO2) • طرق تنفسی علوی: • حفره انفی • بلعوم • گلوتیس • حنجره • طرق تنفسی سفلی • شزن • قصبات (را ست وچپ) • قصیبات • اسناخ

4. تنفس چطور فعالیت میکند

5. Gas Exchangeتبادله گاز • دارای چهار مرحله (قدمه) است. • Ventilation : (داخل شدن O2 با اسناخ و خارج شدن CO2 از اسناخ به بیرون) • Diffusion at Pulmonary Capillaries: انتقال O2 ازاسناخ به عروق شعریه و انتقال CO2 از عروق شعریه به اسناخ (حرکت گازات از محیط غلظت بلند به طرف محیط غلظت پائین) • Perfusion (transportation) : انتقال خون آکسیجن دار از ریه ها به ورید ریوی واز ورید به قلب و از قلب به تمام انساج بدن. • Diffusion to the Cells: انتقال O2 از شعریه به انساج و انتقال CO2 ازنسج به شعریه (حرکت گازات از محیط غلظت بلند به طرف محیط غلظت پائین)

6. Importance of Airway Managementاهمیت منجمنت طرق هوایی • Airway obstruction is the most rapid killer of the trauma patient • Airway management is always the first step in trauma management • انسداد طرق هوایی بیشترین علت مرگ مریضان تراوما میباشد • منجمنت طریق هوایی همیشه قدمه اول در منجمنت تراوما دارد.

7. Risk Factors for Airway Obstruction in the Trauma Patientفکتورهای خطر برای انسداد طرق هوایی در مریض تراوما • Decreased mental status • Head injury • Effects of alcohol or drugs • Facial fractures • Blunt neck trauma • Burns / smoke inhalation • کاهش حالت ذهنی • صدمه راس • تاثیرات الکول یا مواد مخدر • کسور وجهی • تراوما کند عنق • سوختگی ها / استنشاق دود

8. Signs of Airway Obstruction(Should Note These "From Across the Room")علایم انسداد طرق هوایی (باید اینها یاداشت شوند (از آن طرف اطاق) • Unconscious • Unable to speak • Retractions • Sternal, intercostal, subcostal • Poor or abstract air movement • Cyanotic or grey skin color • "Noisy" or "gurgly" breathing • بیهوش • قادر نبودن به گپ زدن • ریترکشن • قصی، داخل ضلعی، تحت ضلعی • حرکت ضعیف یا انسدادی هوا • رنگ جلد بطور خاکستری یا کبود • تنفس ”پرسروصدا“ یا ”غرغر“

9. Airway Management Precautionsاقدامات قبلی منجمنت طرق هوایی • در صورتیکه به صدمه عنق مشکوک بودید: - همیشه درجرایان مراقبت عنق مریض را بی حرکت بسازید(C کالر) • از اختلال عنق خود داری کنید

10. Airway Opening Maneuversمانور های باز نمودن طرق هوایی • Head tilt/ neck lift • Do not do if possible neck injury • Chin lift/ Jaw thrust • Suction oropharynx & nasopharynx • Remove oropharyngeal foreign bodies with Magill forceps • Always start oxygen concurrent with airway maneuvers • Head tilt/ neck lift • اگر امکان جراحت عنق باشد عمل فوق را انجام ندهید • Chin lift/ Jaw thrust • سکشن فمی بلعومی و انفی بلعومی • برطرف نمودن اجسام اجنبی فمی بلعومی همراه با انگشت وا وسایل دیگری (پنس) • همیشه اوکسیجن را همزمان با اجرای مانورهای طرق هوایی آغاز نمائید

11. Airway Opening Maneuversمانور های باز نمودن طرق هوایی

12. Airway Opening Maneuversمانور های باز نمودن طرق هوایی head tilt / Chin lift maneuvers

13. Airway Opening Maneuversمانور های باز نمودن طرق هوایی

14. Oropharyngeal airwayتیوب فمی بلعومی سایز های مختلف J تیوب • انتخاب نمودن سایز مناسب J تیوب • اگر مریض با هوش باشد از تیوب فمی بلعومی استفاده نشود (شاید سبب گگ رفلکس و استفراغ گردد) • در حقیقت یک میتود بهتر آن عبارت از داخل نمودن تیوب به زاویه 90 درجه و بعداً آنرا به وضعیت دور دهید که بالای زبان قرار گیرد و مانع به خلف رفتن زبان شود مانور داخل کردن J تیوب

15. Oropharyngeal airwayتیوب فمی بلعومی از یک دپریسر زبان (چوب فشار دهنده زبان) استفاده کنید تا در داخل نمودن تیوب فمی کمک کند !نگذارید تا اینکار صورت گیرد

16. Nasopharyngeal airwayتیوب انفی بلعومی • سایز مناسب تیوب انفی بلعومی انتخاب شود • اگر کسر در وسط وجه یا درقاعده قحف قرار داشته باشد از این تیوب استفاده نشود (شاید به ساحه کسر رفته و به مغز اصابت کند) • در صورت coagulopathy وخیم نسبتاً مضاد استطباب میباشد (ممکن خونریزی را تحریک کند) ویا مریضان که از ادویه ضد تحثر استفاده میکنند

17. Nasopharyngeal airwayتیوب انفی بلعومی مانور داخل کردن تیوب انفی بلعومی وضعیت درست دخول تیوب انفی بلعومی

18. Patients in Whom a Definitive Airway Is Neededکدام مریضان ضرورت قطعی به تیوب داخل شزنی دارند؟ • Depressed mental status • Protect from aspiration of blood or vomitus • Head injury requiring hyperventilation • Emergency surgery • Major chest wall injury • Respiratory failure • Anticipated prolonged ventilation • حالت ذهنی (دماغی)افسرده • از اسپایریشن خون یا استفراغ محافظت میکند • جروحات راس نیاز به تهویه بیشتر (هایپر وینتلیشن (فرط تهویه ریوی) دارد • جراحی عاجل • جروحات عمده جدار صدر • عدم کفایه تنفسی • تهویه پیش بینی شده طولانی

19. Advantages of Endotracheal Intubationمزایای تیوب داخل شزنی (انتوبیشن) • Protects the airway from aspiration • Facilitates ventilation & oxygenation • Enables direct suctioning of secretions from trachea • Provides route for administration of resuscitative medications • Prevents gastric inflation from ventilations • Maintains airway against edema or compression • طرق هوایی را از اسپایریشن محافظت میکند • تهویه و اکسیجنیشن را تسهیل میکند • مستقیم سکشن نمودن افرازات از شزن را قادر میسازد • مسیر را برای تطبیق دواهای احیای مجدد فراهم میسازد • معده رادربرابر تهویه محافظ میکند تا متورم نشود • طرق هوایی را در برابر اذیما یا فشار نگهمیدارد

20. Preparation for EndotrachealIntubationآماده گی برای انتوبیشن داخل شزنی • آماده نمومدن ماشین سکشن همراه با کتیتر های مختلف نوع (کتیتر های انعطاف پذیر و غیر انعطاف پزیر) • آماده کردن سایز مناسب تیوب داخل شزنی (ETT) • آماده کردن سرنج به خاطر هوا دادن بالون تیوب داخل شزنی • چک کردن وسایل کاری (چراغ لرنگوسکوپ و بالون تیوب داخل شزن که لیک نباشد) • آماده کردن امبوبگ و صل کردن آن به سیستم اوکسجن • آماده ساختن ادویه مورد ضرورت و نشانی کردن آن • آماده کردن استاتسکوپ

21. Intubation Maneuversمانور های داخل کردن تیوب داخل شزنی شما باید محورهای دهن، بلعوم، و شزن را بخاطر موفق بودن انتیوبیشن موازی سازید ، زمانیکه عنق به وضعیت قبض قرار داشته باشد این محورها بطور موازی قرار نخواهد گرفت. ;

22. Intubation Maneuversمانور های داخل کردن تیوب داخل شزنی لرنگوسکوپ را در دهن قرار داده و زبان را به طرف چپ حرکت دهید تیوب اندوتراخیال را از طرف راست داخل نمائید

23. Precautions About Endotracheal Intubationاقدامات احتیاطی در باره انتیوبیشن داخل شزنی • تا زمانیکه مریض بقدر کافی تسکین نشده باشد برای تطبیق تیوب کوشش نکنید • قبل از استفاده ادویه مانندآرام بخش یا مستحضرات استرخا دهنده عضلی ، پرسونل باید فارمکولوژی این عوامل را خوب بدانند • در صورتیکه پرسونل در اجرای انتیوبیشن ماهر نباشند، ادامه وینتلیشن (تهویه ریوی) توسط امبوبک ماسک ترجیح داده میشود • Do not attempt if the patient is not adequately sedated • Before using ANY of the sedatives or paralytic agents, personnel MUST know well the pharmacology of these agents • If personnel are not skilled in intubation, continued ventilation by bag-valve-mask is preferable to a botched intubation attempt

24. General Guidelines for Endotracheal Intubationرهنمودهای عمومی برای انتیوبیشن داخل شزنی • در صورت ضرورت، این کار باید به حد امکان هرچه زودتر در احیای مجدد صورت گیرد • این کار باید توسط با تجربه ترین شخص حاضر صورت گیرد • در هر کوشش نباید بیشتر از 30 ثانیه را در برگیرد ; مریض باید با BVM بعد از هر 30 ثانیه تهویه گردد • If needed, it should be done as early as possible in the resuscitation • It should be attempted by the most experienced person present • No more than 30 seconds per attempt should be taken; the patient should be reventilated with BVM after each 30 seconds

25. Use of Medications for Assisted Intubation استفاده از ادویه برای تسهیل یا کمک درانتیوبیشن • اگر مریض بطور کامل بیهوش باشد و پاسخ نمی دهد، دواهای که در همکاری انتیوبیشن استفاده میشود (بجز از lidocaine وریدی) معمولاً غیر ضروری است • استفاده درست از دواهایآرم بخش و مستحضرات استراخا دهنده های عضلی • این کار واقعاً باید بنام “انتیوبیشن به کمک دوا” نامیده شود • If the patient is completely unconscious and unresponsive, medication use to assist in intubation (except perhaps IV lidocaine) is usually unnecessary • Complications are reduced by proper use of sedation and paralytic agents • This really should be called "Medication-Assisted-Intubation"

26. Potential Complications of Endotracheal Intubationاختلاطات ممکنه انتیوبیشن اندوتراخیال • انتیوبیشن مری: در صورت عدم تشخیص باعث مرگ میشود • انتوبیشن Mainstream bronchus : میتوان سبب کولپس ریه دیگر گردد • نوموتوراکس • خونریزی فمی بلعومی • صدمه به حبول صوتی • کسر دندانها: پارچه های دندان میتوان بیرون شود • استفراغ و اسپایریشن (داخل شدن مواد اجنبی به طرق تنفسی) • حرکت دادن فقرات رقبی تثیت ناشده یک صدمه را به نخاع شوکی وارد مینماید • Esophageal intubation : causes death if unrecognized • Mainstream bronchus intubation : can result in collapse of other lung • Pneumothorax • Oropharyngeal bleeding • Vocal cord injury • Fractured teeth ; tooth fragments could be aspirated • Vomiting & aspiration • Movement of an unstable cervical spine injury

27. Needle Cricothyroidostomyایجاد یک فوحه توسط سوزن در شزن (بالای غضروف تایروئید) • اگر وقت اجازه دهد، عنق را با آیودین یا الکول آماده سازید • سوزن گیچ 14 را از طریق غشای cricothyroid داخل کنید (یا از کتیتر وریدی بالای سوزن استفاده نموده و سوزن را بکشید) • Stopcock و تیوب اکسیجن را وصل کنید • اکسیجن را برای یک ثانیه رها کنید ;stopcock را برای 3 الی 4 ثانیه باز نموده و این عمل را تکرار دهید • میتوان در عوض آن سرنج 3 سی سی را وصل نمودن و بعداً وصل کننده ETT را وصل نموده و مستقیماً با BVM تهویه ریوی نمائید • در صورت امکان برای جراحی cricothyroidostomy آماده گی بگیرید (تا قطر طرق هوایی بزرگتر ایجاد شود) • Prep neck with iodine or alcohol if time allows • Insert 14 gauge needle thru cricothyroid membrane (or use IV catheter over needle & withdraw needle) • Attach stopcock and oxygen tubing • Run oxygen in for one second ; open stopcock for 3 to 4 seconds & keep repeating this cycle • Can instead attach 3 cc syringe barrel & then attach ETT connector & ventilate with BVM directly • Prepare for surgical cricothyroidostomy if possible (to establish larger diameter airway)

28. Needle Cricothyroidostomy: Techniqueایجاد یک فوحه توسط سوزن در شزن (بالای غضروف تایروئید)

29. Surgical Cricothyroidostomy: Techniqueایجاد یک فوحه توسط عمل جراحی در شزن (بالای غضروف تایروئید) • Prep front of neck if time allows • Incise skin & cricothyroid membrane horizontally • Insert tracheostomy tube or 6.0 or 6.5 mm. diameter endotracheal tube & inflate cuff balloon • Ventilate thru tube • Auscultate over chest and abdomen • Secure tube with tape or straps around neck • Chest X-ray to check tube position • اگر وقت اجازه دهد، قسمت قدام عنق را آماده سازید • جلد و غشای cricothyroid را بشکل افقی شق نمائید • تیوب تراخیاستومی داخل کنید یا به اندازه 6.0 ویا 6.5 mm. کف ویا بالون را پر ازهوا نماید • از طریق تیوب تهویه کنید • صدر و بطن را اصغا کنید • تیوب را با پلاستر یا تسمه در اطراف عنق محکم کنید • بخاطر چک نمودن وضعیت تیوب یک اکسری صدر بگیرید

30. Surgical Cricothyroidostomy: Techniqueایجاد یک فوحه توسط عمل جراحی در شزن (بالای غضروف تایروئید)

31. Minimum instruments needed for surgical cricothyroidostomyحد اقل وسایل که برای جراحی cricothyroidostomy نیاز است Minimum instruments needed for surgical cricothyroidostomy حد اقل وسایل که برای جراحی cricothyroidostomy نیاز است

32. Emergency tracheostomyتراخیاستومی عاجل

33. Choosing Endotracheal Tube Size (Inner Diameter in mm.)انتخاب سایز تیوب اندوتراخیال (قطر داخلی به ملی متر) • Small adults : 7.0, 7.5 • Large adults : 8.0, 8.5, 9.0 • Children : ا • Can use formula 16 + age in years divided by 4 • Or use tube with diameter same as child's little finger • For nasotracheal intubation, choose tube 0.5 to 1 mm. diameter smaller than for oral • کاهلان کوچک ۷.۰ یا ۷.۵ • کاهلان بزرگ ۸.۰ – ۸.۵ یا ۹.۰ • اطفال: • میتوان از فورمول 16 + عمر به سال و تقسیم بر 4 را استفاده نمود • ویا تیوب را به اندازه قطر انگشت کوچک طفل استفاده نمود • برای انتیوبیشن انفی شزنی، تیوب را به قطر 0.5 الی 1 ملی متر کوچکتر نسبت به فمی انتخاب کنید

34. Reassessment of the IntubatedPatientدوباره ارزیابی مریضیکه به آن تیوب تطبیق شده باشد • بخاطر چک نمودن وضعیت تیوب بعد از هر باریکه مریض انتقال داده میشود دوباره اصغا نمائید • در صورت موجودیت، ادامه pulse oximetry • محدودیت حرکات دست را در نظر بگیرید اگر مریض بیقرار باشد ویا امکان دارد که بیدار شده و کوشش به کش کردن تیوب نماید • ETT را مکرراً سکشن کنید • فشار را در کف بالون در هر 6 الی 8 ساعت دوباره چک کنید (باید < 25 mm Hg) • Reauscultate to check tube position after each time the patient is moved • Continuous pulse oximetry if available • Consider hand restraints if patient combative or likely to awaken and attempt to pull tube • Suction the ETT frequently • Recheck pressure in cuff balloon every 6 to 8 hours (should be < 25 mm Hg)

35. Technique of Tracheobronchial Suctioningتخنیک سکشن نمودن Tracheobronchial • Set suction pressure between 80 to 120 mm Hg • Preoxygenate with 100 % oxygen for 3 to 5 minutes • Use sterile technique (gloves) • Insert suction catheter thru tube • Apply suction & pull out catheter with a rotary motion • Limit suction to no more than 10 seconds per attempt • فشار سکشن را بین ۸۰ الی ۱۲۰ ملی مترستون سیماب تنظیم کنید • با اکسیجن 100 % برای 3 الی 5 دقیقه از قبل اکسیجن دهید • از تخنیک معقم استفاده نمائید (دستکش ها) • کتیتر سکشن را از طریق تیوب داخل کنید • سکشن را تطبیق و کتیتر را با حرکت دورانی بیرون کنید • سکشن را طوری محدود سازید که بیشتر از 10 ثانیه در یک دفعه نباشد

36. Mechanical Ventilationتهویه میخانیکی • استطبابات تهویه میخانیکی • عدم کفایه تنفسی موجوده یا قریب الوقوع • - ناتوانی در حفظ مناسب pH، PaCO2 و & PaO2 همراه با ماسک آکسیجن • pH < 7.25 • PaCO2 > 50 mm Hg • PaO2 < 60 mm Hg • به تعقیب جراحی بزرگ (بیجاشدگی مایع) • تداوی هایپرتنشن برای فرط فشار داخل قحفی Mechanical Ventilation Indications impending/existing respiratory failure inability to maintain appropriate pH, PaCO2, & PaO2 with oxygen mask pH < 7.25 PaCO2 > 50 mm Hg PaO2 < 60 mm Hg following major surgery (fluid shifts) therapeutic hyperventilation for intracranial hypertension

37. Modes of Mechanical Ventاشکال تهویه میخانیکی • میتود های غیر تهاجمی: • ضرورت به کاربرد تیوب داخل شزنی یا تراخیستومی ندارد • ماشین تهویه با فشار منفی • - عدم کفایه مزمن تنفسی نیاز به تهویه کمکی برای مدت کوتاه دارد • عسرت تنفسی خواب • - مشابه تنفس خودبخودی است • باعث کش شدن جدار صدر بخارج میگردد • محفظ سخت و سنگ پشت مانند که دورادور صدر را می پوشاند • صدر را به بالا کش میکند تا شهیق را اجرا شود • - اضرار عمده • حرکت و وضعیت گیری را محدود میسازد Iron lung

38. Modes of Mechanical Vent اشکال تهویه میخانیکی • تهویه با فشار مثبت: • - تهویه دهن به دهن • - تهویه توسط نزل ماسک • از ۱ الی ۶ لیتر درفی دقیقه • تهویه توسط ماسک وجهی • از۶ الی ۱۰ لیتر فی دقیقه

39. Modes of Mechanical Vent اشکال تهویه میخانیکی • تهویه با فشار مثبت (ادامه..) • - تهویه توسط ماسک وجهی خازن دار • از ۱۰ الی ۱۵ لیتر درفی دقیقه • تهویه توسط امبوبک ماسک (یک نفری) • تهویه توسط امبوبک ماسک (دونفری) • از ۱۵ الی ۲۵ لیتر درفی دقیقه

40. Modes of Mechanical Vent اشکال تهویه میخانیکی • تهویه تهاجمی • تهویه از طریق تیوب داخل شزنی و تراخیستومی • ماشین تهویه با فشار مثبت (Ventilator machine) • - این ماشین در مود های مخلتف میتواند که هوا (O2) به یک فشارمثبت ازطریق تیوب داخل شزنی (ETT) و یا تراخیستومی داخل ریه ها سازد • مود A/C ، SIMV و CPAP

41. Modes of Mechanical Vent اشکال تهویه میخانیکی

42. Review of Main Pointsمرور نکات عمده • معرفی اناتومی سیستم تنفسی • - طرق هوائی علوی و سفلی • تبادله گازات • منجمت طرق هوائی • مانور های باز کردن طرق هوائی • تهویه میخانیکی • - تهاجمی • - غیر تهاجمی

43. ازتوجه تان تشکر سوالات؟؟؟ تهیه وترتیب:الحاج استاد نصیراحمد(احمدی)