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Le Ronfleur et l'Apnéique. Prise en charge anesthésique. M. Fischler Service d'Anesthésie Hôpital Foch, 92 Suresnes. Ronflement. Syndrome de résistance élevée des voies aériennes (UARS) ronflement,  pression pharyngée, micro-éveils et somnolence diurne. SAOS

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Presentation Transcript
le ronfleur et l apn ique

Le Ronfleur et l'Apnéique

Prise en charge anesthésique

M. Fischler

Service d'Anesthésie

Hôpital Foch, 92 Suresnes

slide2

Ronflement

Syndrome de résistance élevée des voies aériennes (UARS)

ronflement,  pression pharyngée, micro-éveils et somnolence diurne

SAOS

2% des femmes et 4% des hommes, âgés de 30 à 60 ans

 de la mortalité lorsque l'index d'apnées dépasse 20 (avant 50 ans)

ronflement
Phénomène physique

Vibration du voile du palais(parfois de la luette, plus rarement de la langue ou l'épiglotte) générée par l'augmentation de la vitesse du flux aérien (effet Bernouilli) et les phénomènes de turbulence

Augmentation modérée des résistances des voies aériennes supérieures

Ronflement
slide4

contraction des agonistes (tenseur du voile, génioglosse, géniohyoïdien)

pression endo-pharyngée négative

(efforts inspiratoires)

slide5

contraction des agonistes (tenseur du voile, génioglosse, géniohyoïdien)

pression endo-pharyngée négative

(efforts inspiratoires)

Facteurs favorisant du collapsus pharyngé :

  • permanent du calibre du pharynx :
    • os : rétrognathie, micrognathie, rétromaxillie
    • parties molles : macroglossie, hypertrophie vélo-amygdalienne, infiltration de la paroi pharyngée,
  • augmentation de la compliance du pharynx,
  • contraction des muscles dilatateurs du pharynx : retard de contraction, diminution de la puissance

SAOS

sommeil paradoxal

sédation

réveil d'une anesthésie

slide8

Explorations

à visée

diagnostique

quelques d finitions
Quelques définitions
  • Apnée : Arrêt respiratoire 10 sec
  • Hypopnée : Diminution du débit aérien 10 sec,
          • d'une amplitude 50%
          • et/ou associée à une baisse de 4 % de la SpO2
          • avec persistance d'efforts respiratoires (sinon apnées centrales)
  • SAS :
    • Tableau clinique évocateur et
    • IAH > 10/heure de sommeil ou IA > 5/heure de sommeil
slide10
Flux aérien

pneumotachographe

thermocouples, FeCO2, sons trachéaux

SpO2

Mécanisme

pression œsophagienne

activité électrique musculaire

mouvements thoraco-abdominaux

Polygraphie

Diagnostic de SAOS

si

IAH > 30/heure

slide11
(EEG, EOG et EMG)

IAH < à 30/heure

Polysomnographie

Polygraphie + Exploration du sommeil

slide12

Siège de l'occlusion

  • Initialement le même pour un même patient, puis extension caudale
  • Voile du palais dans 50 % des cas
  • Examen clinique
  • Méthodes statiques à l'éveil
    • céphalométrie : téléradiographie de profil du crâne, tomodensitométrie du pharynx
    • IRM et TDM
  • Méthodes dynamiques
    • fibroscopie des VAS à l'éveil, lors d'une manœuvre de Muller, au cours du sommeil
    • mesure des pressions (cathéters pharyngés étagés)
slide17

Occlusion pharyngée

Altération du sommeil

Ronflement

Nycturie

Insuf. respiratoire

HTAP

CPC

HTA

Ischémie myocardique

TDR

?

Hypoxie Hypercapnie

Somnolence diurne

Impuissance

Détérioration intellectuelle

Altération de la vie professionnelle

Accidents

slide18
SAOS
  • Ronflement
  • Sommeil de très mauvaise qualité (micro-éveils)
  • Signes de retentissement diurne : céphalées matinales, somnolence diurne (risque accru d’accident de la voie publique), diminution des performances intellectuelles, troubles du comportement, troubles psychiatriques, troubles de la libido
  • Complications cardio-vasculaires : à âge égal, risque accentué d'HTA (x 2), d'ischémie myocardique (x 3) et d'AVC (x 4)

Epworth

12

9

Scores

IAH

10

30

sch ma th rapeutique

Localisation

de l'obstacle

Céphalométrie, IRM et TDM

Age

Les préférences

Les connaissances….

Gravité

IAH - Epworth

Schéma thérapeutique

RonflementTraitement de confort "social"SAOSTraitement de nécessité

les traitements sans anesth sie
Les traitements "sans anesthésie"
  • Traitement hygièno-diététique
    • traitement médicamenteux (?)
    • lutte contre l'obésité,
    • arrêt de la prise d'alcool et des somnifères,
    • position latérale pendant le sommeil (balle de tennis placée dans le dos),
    • attelle nasale
  • Orthèses dentaires
  • Pression positive continue (PPC) nocturne
orth ses dentaires
Orthèses dentaires
  • Les indications initiales tendent à s'élargir

Bonne nuit ......

ppc nocturne24
PPC nocturne
  • "Attelle pneumatique" de 5 à 15 cm d'H2O avec des appareils performants (auto-PPC)
  • Disparition de la somnolence diurne dans les jours suivants mais les troubles réapparaissent dès l'arrêt du traitement
  • Rares échecs de la technique : irritation cutanée, hypersécrétion nasale, fuites, obésité majeure
  • 9% de refus immédiat et 16% d'abandon précoce : encombrement, réactions psycho-affectives immédiates ou après un usage plus ou moins long, mauvaise tolérance (paniques, étouffement)Lacassagne et al. Rev Mal Respir 17: 467-74, 2000
les interventions chirurgicales
Les interventions chirurgicales
  • Les gestes ponctuels
    • Interventions de réduction du voile
      • laser
      • radio-fréquence
      • uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP)
    • Interventions de réduction de la base de langue
      • tissus mous : basiglossectomie (voie endobuccale ou voie cervicale, réduction par radio-fréquence)
      • tissus osseux : transposition génienne (avancée des tubercules d'insertion du génioglosse) avec hyoïdopexie
  • Les gestes globaux
    • Avancée maxillo-mandibulaire
r duction du voile par laser
Réduction du voile par laser
  • Ablation des amygdales, de la luette et la résection des excès de tissu au niveau des piliers antérieurs et postérieurs du voile
  • Anesthésie locale
  • Suites souvent douloureuses
r duction du voile par radio fr quence
Réduction du voile par radio-fréquence
  • Lésion nécrotique limitée par brûlure interne dont la cicatrice rétractile diminue la longueur de la luette, rétracte et rigidifie le voile
  • Anesthésie locale
  • Suites peu douloureuses
slide28
UPPP
  • Ablation des amygdales, de la luette et résection des excès de tissu au niveau des piliers antérieurs et postérieurs du voile.
  • AL ou plutôt anesthésie générale (geste endo-nasal)
  •  de moitié de l'IAH préopératoire
  • Suites souvent douloureuses
slide30
Ronflement sans Somnolence diurne

Risque cardio-vasculaire = 0

Index d’apnées, hypopnées <10

10 < Index d’apnées, hypopnées <30

Somnolence diurne excessive = 0

Risque cardio-vasculaire = 0

10 < Index d’apnées, hypopnées <30

+ Somnolence diurne excessive ou Risque cardio-vasculaire

IAH > 30

Rapport de la Société Française d'ORL, 2006

slide31
Ronflement sans Somnolence diurne

Risque cardio-vasculaire = 0

Index d’apnées, hypopnées <10

10 < Index d’apnées, hypopnées <30

Somnolence diurne excessive = 0

Risque cardio-vasculaire = 0

10 < Index d’apnées, hypopnées <30

+ Somnolence diurne excessive ou Risque cardio-vasculaire

IAH > 30

Conseils hygiéno-diététiques, Traitement postural

Traitement vélo-amygdalien et/ou nasal ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire

Traitement de l’obstacle associé

Traitement vélo-amygdalien (+/- nasal) ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire

Décision du patient : Alternative au traitement de 1ère intention

Proposition de Pression Positive Continue ou surveillance

Pression Positive Continue

Traitement vélo-amygdalien (+/- nasal) ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire

Alternative au traitement de 2ème intention

Pression Positive Continue

Orthèse d’Avancée Mandibulaire

Chirurgie

Rapport de la Société Française d'ORL, 2006

anesth sie
Anesthésie

Esclamado RM et al.

Perioperative complications and risk factors in the surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome.

Laryngoscope 1989; 99: 1125-9

Riley RW et al.

Obstructive sleep apnea surgery: risk management and complications.

Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52

  • Facteurs de risque médicaux
  • Prémédication
  • Difficulté de ventilation au masque et d'intubation
  • Dépression respiratoire postopératoire
facteurs de risque
Facteurs de risque
  • Etat cardio-vasculaire
    • risque accentué d'HTA (x 2), d'ischémie myocardique (x 3) et d'AVC (x 4)
    • série de 55 SAOS sévères : IAH : 58 ± 15 /h, 18 hypertendus, 12 "cardiaques" (insuffisance coronarienne, TdR)
    • stratégie des explorations ?
    • ne pas oublier les vaisseaux cérébraux
  • Obésité : désaturation rapide malgré la préoxygènation, accroissement des zones d'atélectasie
  • … Risque thrombo-embolique, Reflux gastro-œsophagien
slide34

Complications périopératoires

Age

SpO2 minimum

Index d'apnées

Pas de complication

50.7 ± 11.6

79 ± 14

57 ± 26

Complication

42.7 ± 7.0

66 ± 20*

75 ± 17*

Poids  Difficulté d'intubation

Posologie peropératoire des opiacés Pb à l'extubation

Esclamado et al., Laryngoscope, 99:1125-1129, 1989

pr m dication
Prémédication
  • Contre-indication des benzodiazépines, même à une faible posologie (obstruction aiguë des VAS par abolition du tonus du génioglosse et diminution de la réponse à l'hypoxémie et à l'hypercapnie)
  • Chez des patients atteints de SAOS, on retrouve des apnées obstructives proches de celles observées lors du sommeil deux heures après administration d'une benzodiazépine de durée d'action courte (midazolam)Gentil B et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13: 275-9
pr m dication36
Prémédication
  • Le Zolpidem (Stilnox)
    • n'accroît pas le risque d'épisodes de désaturation en oxygène,
    • n'entraîne pas d'effet rémanent chez des patients atteints de ronflement sévère (Quera-Salva et al., Br J Clin Pharmacol, 37:539-43, 1994)
  • Le Zopiclone (Imovane)
    • ne modifie pas l'architecture du sommeil et la ventilation nocturne,
    • n'entraîne pas d'effet rémanent chez des patients atteints de ronflement sévère (Lofaso et al., Eur Respir J, 10:2573-7, 1997)
  • L'hydroxyzine (Atarax)...
anesth sie37

Anesthésie

Utilisation d'agents de demi-vie courte

L'abstention des morphiniques(Hanning CD. Br J Anaesth 1989; 63: 477-88 ; Biro P et al. J Clin Anesth 1995; 7: 417-21; Connolly LAJ Clin Anesth 1991; 3: 461-9)ou un usage "modéré"(Esclamado RM et al. Laryngoscope 1989; 99: 1125-9)n'a plus aucun sens

morphinique de courte voire "d'ultra-courte" durée d'action

surveillance postopératoire

reprise de la PPC

ventilation au masque difficile
Ventilation au masque difficile
  • Langeron O et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92 : 1229-36
    • barbe (p<0,006)
    • édentation (p<0,006)
    • âge > 55 ans (p<0,002)
    • BMI > 26 kg/m2 (p<0,001)
    • ronflement (p<0,02)

5%

  • Les aides à la ventilation
    • Canules, ML, Fastrach

Désaturation rapide

malgré la préoxygènation chez l'obèse

fastrach ob sit saos
Fastrach - Obèsité - SAOS
  • 40 Obèses morbides (propofol -sufentanil - atracurium)
    • 15 épisodes de désaturation
    • 40 succès à la première tentative Frappier et al., SFAR R088, 2001
  • 20 Obèses morbides vs 20 témoins (propofol -alfentanil)
    • 1 échec / 20 obèses et 3 échecs /20 témoins Sauvat et al., SFAR R077, 2001
  • 16 Acromégales (propofol)
    • 12 succès à la première tentative
    • 2 à la seconde et 2 échecs Solier et al., SFAR R090, 2001
  • 9 SAOS (propofol aivoc)
    • 6,2 ± 0,7 µg/mL
    • 8 succès à la première tentative
    • 1 à la seconde Rocchiccioli et al., ASA A-1112 2000
fastrach
Fastrach
  • Maintien de l’oxygénation +++
  • Aide à l’intubation
intubation difficile
Intubation difficile
  • 5 % (Esclamado RM et al., Laryngoscope 1989; 99: 1125-9)
  • 15% (Rocchiccioli C et al., SFAR, 1993)
  • 18,6% (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52)
  • 27 % (Payen J-F et al. SFAR, 1997)
  • 44% (Gentil B et al. Br J Anaesth 1994; 72: 368)
  • Allongement de la distance mandibulo-hyoïdienne(Chou HC et al. Br J Anaesth 1993; 71: 335-9)
  • Circonférence de cou > 45,6 cm et Rétrusion maxillaire et/ou mandibulaire(Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52)
  • Classe de Mallampati élevée, anomalie de l'espace mandibulaire antérieur, limitation de l'angle cervico-mentonnier(Hiremath AS et al. Br J Anaesth 1998; 80: 606-11)
trop de crit res nuisent

Trop de critères nuisent ...

Alors

que proposer ...

slide44

"Awake intubation is the safest approach to airway control"

Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome

Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

slide45
Intubation orale

(UPPP, geste endo-nasal)

Laryngoscopie (propofol seul ou "propofol - succinylcholine" ou sévoflurane?)

En cas d'échec, passage immédiat au masque laryngé Fastrach

Intubation sous contrôle fibroscopique réservée à des cas rares

"Awake intubation is the safest approach to airway control"

Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome

Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

slide46

"Awake intubation is the safest approach to airway control"

Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome

Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

Intubation nasale

(avancée maxillo-mandibulaire)

  • Indication large de l'intubation sous contrôle fibroscopique
    • anesthésie topique oro-pharyngée
    • propofol à objectif de concentration
    • association AL + propofol
slide47
Anesthésie locale des VASsuppression de la contribution des mécanorécepteurs des VAS à la fin des épisodes d'apnées obstructives
  • Contrôle vs anesthésie topique oro-pharyngée
  • IAH : 114 ± 43 vs 170 ± 49 (p < 0,02)(Chadwick et al. Am Rev Respir Dis, 143:810-813, 1991)
  •  de la durée des épisodes d'apnée (Cala et al., J Appl Physiol, 81:2618-2626, 1996)
  • Résultats contradictoires :
    • Berry et al. Am J Respir Crit Care Med, 151:1857-1861, 1995
    • Deegan et al. Am J Respir Crit Care Med, 151:1108-1112, 1995

M intervention de courte durée, œsogastroscopie

s dation pour la fibroscopie
Sédation pour la fibroscopie
  • Position assise
  • [C] cible initiale basse de propofol
  • Oxygénation
  • Traction sur la langue ou le maxillaire inférieur

?

slide49
Intubation orale

(UPPP, geste endo-nasal)

Laryngoscopie (propofol seul ou "propofol - succinylcholine" ou sévoflurane?)

En cas d'échec, passage immédiat au masque laryngé Fastrach

Intubation sous contrôle fibroscopique réservée à des cas rares

"Awake intubation is the safest approach to airway control"

Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome

Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

Intubation nasale

(avancée maxillo-mandibulaire)

  • Indication large de l'intubation sous contrôle fibroscopique
    • anesthésie topique oro-pharyngée
    • propofol à objectif de concentration
    • association AL + propofol

Et l'extubation...

extubation
Extubation

Geste simple

(UPPP, geste endo-nasal)

  • extubation dès la fin de l'intervention
extubation51
Extubation

Geste complexe

(avancée maxillo-mandibulaire)

  • extubation dès la fin de l'intervention : AG + blocs nerveux maxillo-faciaux, remplissage modéré avec une hypotension contrôlée, mise en place de sondes naso-pharyngées
  • extubation retardée : sédation au propofol
une surveillance prolong e en salle de surveillance post interventionnelle est n cessaire
Une surveillance prolongée en salle de surveillance post-interventionnelle est nécessaire
  • Obstruction des VAS(œdème, effet résiduel des anesthésiques avec  d'apnée-hypopnée obstructif)
    • 2%(Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52), 5%(Esclamado RM et al. Perioperative complications and risk factors in the surgical)voire 11%(Haavisto L, Suonpaa J: Complications of uvulopalatopharyngoplasty. Clin Otolaryngol 1994; 19: 243-7)
    • Cause la plus fréquente des 17 décès survenus après UPPP (Fairbanks DN. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102: 239-45)
    • Médicaments de courte durée d’action, antagonisation, canules naso ou oro-pharyngées, application de la PPC avec un enrichissement en oxygène du mélange administré, position assise ou demi-assise ou en en léger décubitus latéral
  • Hta, reprise pour saignement
slide53

SpO2(%)

100

90

PPC

O2 (5 l/min)

80

SSPI

70

    • SpO2 < 91% : 55% des cas
    • SpO2 < 81% : 13% des cas
  • Moller JT et al.
  • Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study.
  • Anesthesiology;73:890-5, 1990
la premi re nuit
La première nuit

SAS

% du temps d'observation

avec une SpO2 < 90%

Ronfleur

Témoin

100

80

60

**

40

20

0

Gentil B et al.

Enhancement of postoperative desaturation in heavy snorers

Anesth Analg 81:389-392, 1995

apr s la salle de surveillance post interventionnelle
Après la salle de surveillance post-interventionnelle
  • Modifications du sommeil
    • diminution de la durée totale du sommeil aux dépends du sommeil lent profond
    • abolition du sommeil paradoxal puis rebond vers la troisième nuit postopératoire
  • Hypoxémiepresque constante, d’autant qu’il existe un geste nasal avec méchage bilatéral ( résistances des VAS)
risque respiratoire post op ratoire
Risque respiratoire post-opératoire
  • Attitude "classique"
    • Abstention ou limitation des sédatifs, morphiniques, …Contre-indication de l'analgésie péridurale (Lamarche et al., Can Anaesth Soc J, 33:231-3, 1986)
  • Attitude "moderne"
    • Pas de précaution particulière (lieu d'hospitalisation, traitement) à condition de la poursuite de la CPAP en continue pendant 24-48 heures, puis uniquement durant les nuits (Rennotte et al., Chest, 107:367-74, 1995)
    • Chirurgie périphérique vs Chirurgie majeure
    • ALR vs AG
le pav dans la mare
« Le pavé dans la mare »
  • Mickelson SA, Hakim I. Is postoperative intensive care monitoring necessary after vulopalatopharyngoplasty? Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Oct;119(4):352-6 :
    • 347 patients traités "à l'étage", étude rétrospective, UPPP + interventions associées, 4% de complications dont une seule a nécessité un transfert en USI, fréquence accrue en cas de chirurgie combinée
  • Ulnick KM, Debo RF. Postoperative treatment of the patient with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Feb;122(2):233-6 :
    • 38 SAS étudiés de manière prospective en unités de chirurgie conventionnelle, pas de complication, pas d'épisode de désaturation (< 90%) lorsque le BMI est < 35
conclusion
Conclusion
  • Les indications opératoires ont changé ces dernières années
    • Orthèses dentaires,
    • Gestes simples (laser ou radio-fréquence) pratiqués sous anesthésie locale en consultation,
    • UPPP avec ou sans geste endo-nasal pratiquée sous anesthésie générale,
    • Geste maxillo-facial
  • Le risque anesthésique est devenu faible. Seuls demeurent la discussion du risque cardio-vasculaire et le problème de la ventilation au masque et de l'intubation difficile : prédiction difficile, apport du masque laryngé Fastrach et de la fibroscopie
  • Le recours à la PPC en postopératoire est un progrès notable, diminuant le risque respiratoire