PTME 2011

1. PTME 2011 Pr C. Courpotin DIU Bujumbura

2. Plan • Généralités sur la PTME • Le TARV chez les femmes enceintes • La prophylaxie ARV chez les femmes enceintes • L’allaitement protégé DIU Bujumbura

3. Objectifs pédagogiques • Savoir énumérer les grands principes qui président à la conduite de la PTME • Réfléchir sur l’organisation de la PTME dont la réussite conditionne l’efficacité de la PTME • Savoir évaluer le statut immunitaire d’une femme enceinte • Connaître les facteurs d’éligibilité d’une femme enceinte DIU Bujumbura

4. Objectifs pédagogiques • Savoir conduire le TARV d’une femme enceinte • Connaître les différentes options de prophylaxie chez la femme enceinte • Savoir décrire les avantages de l’allaitement maternel sur l’allaitement artificiel • Connaître les principes de la mise en œuvre de l’allaitement protégé • Savoir comment réalisé l’allaitement protégé. DIU Bujumbura

5. La PTME • Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant • La transmission du VIH de la mère à l’enfant dépend de la charge virale plasmatique 5 DIU Bujumbura

6. Transmission Mère-Enfant du VIH-1 25-45% ~1% Dépistage anténatal TAR maternel TAR néonatal Allaitement protégé DIU Bujumbura

7. Etapes de la PTME après la contamination avant la contamination 7 DIU Bujumbura

8. Un défi : la cascade DIU Bujumbura

9. Le véritable enjeu de la PTME : la « Cascade » D’après P. Barker, WHO Mtg Nov 2008 DIU Bujumbura

10. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant 6mois 12 mois Ante natale Travail et accouchement Post Natale Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel 10 DIU Bujumbura

11. PTME : In Utero • Le point essentiel : traitement ARV ou prophylaxie ? • Comment l’évaluer ? - détermination du stade clinique (examen clinique + anamnèse) - CD4 11 DIU Bujumbura

12. Critères pour initier un TARV ou une prophylaxie chez une femme enceinte DIU Bujumbura

13. Quand commencer le TARV chez une femme enceinte ? • Les femmes enceintes infectées par le VIH qui ont besoin d’un TARV pour leur propre santé doivent commencer un TAR le plus vite possible quel que soit l’âge gestationnel et le continuertout au long de la grossesse, de l’accouchement, durant l’allaitement au sein (en cas d’allaitement au sein) et par la suite. DIU Bujumbura

14. Le traitement 1ère ligne de la femme enceinte 2 INRT + 1 INNRT AZT + 3TC + NVP / EFV* • Les autres schémas possibles sont : TDF + 3TC (ou FTC) + NVP et TDF + 3TC (ou FTC) + EFV. * EFV à partir du 2ème trimestre DIU Bujumbura

15. Cas particuliers : femmes déjà exposées aux ARV par la PTME PTME Bujumbura

16. Cas particuliers : femmes déjà exposées aux ARV par la PTME PTME Bujumbura

17. Grossesse chez une femme qui est déjà sous TARV • Connaître exactement l’histoire de son TARV • Connaître la composition de son traitement actuel et en particulier rechercher des molécules ou des associations toxiques (EFV ou ddI + d4T) • contrôler l’efficacité de son TARV DIU Bujumbura

18. Grossesse chez une femme qui est déjà sous TARV avec EFV • Si un diagnostic de grossesse est posé avant le 28ème jourde grossesse chez une femme sous EFV, il faut arrêter l’EFV et le substituer par de la NVP (donner d’emblée 200 mg x 2) ou un IP. Si le diagnostic de grossesse est posé après le 28ème jour de grossesse, il faut continuer l’EFV. La prise d’EFV au cours du premier trimestre de la grossesse n’est pas une indication d’avortement. DIU Bujumbura

19. Grossesse chez une femme qui est déjà sous TARV avec échec thérapeutique • Rechercher les causes de l’échec : • Compliance +++ • Changer le plus rapidement possible le TARV en tenant compte des ARV déjà reçus • En contrôler l’efficacité après 6 mois ( CV si possible le plus près possible de l’accouchement) DIU Bujumbura

20. Traitement femme après NVP du pour PTME DIU Bujumbura

21. Grossesse chez une femme dont le partenaire est VIH négatif • C’est une indication à mettre sous TARV la femme. • Le partenaire doit être évalué • Circoncision • IST • Des préservatifs doivent être utilisés à chaque rapport jusqu’à CV indétectable (ou au mois 4 mois) DIU Bujumbura

22. Séroconversion en cours d’allaitement • Dans les pays d’épidémie généralisée il est recommandé de faire un test durant le 3ème trimestre lorsque le test initial est négatif • Le risque de contamination de l’enfant est de 30% lorsque la femme est infectée durant l’allaitement DIU Bujumbura

23. Séroconversion en cours d’allaitement Conduite à tenir : • Traiter la primo infection de la femme • Entreprendre le sevrage sur 1 mois • Prophylaxie à l’enfant par NVP pendant toute la durée de l’allaitement maternel DIU Bujumbura

24. Prophylaxie du Nourrisson chez une femme éligible au TARV • Tout nourrisson (qu’il soit allaité au sein ou reçoive une alimentation de substitution), né d’une mère infectée par le VIH qui reçoit un TARV pour sa propre santé, doit recevoir de la NVP une fois par jour ou de l’AZT deux fois par jourà partir de la naissance et jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines. DIU Bujumbura

25. Posologie de la prophylaxie du nouveau né DIU Bujumbura

26. PROPHYLAXIE Quelle prophylaxie utiliser ? A partir de quand ? Problèmes en rapport avec la prophylaxie Pendant combien de temps ? DIU Bujumbura

27. Principes de la PROPHYLAXIE chez les femmes enceintes 2 données nouvelles : • Début à 14 semaines et • Allaitement protégé DIU Bujumbura

28. Options de prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de traitement pour leur propre santé DIU Bujumbura

29. Options de prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de traitement pour leur propre santé DIU Bujumbura

30. Recommandations pour une posologie simplifiée prolongée de NVP chez le nourrisson DIU Bujumbura

31. Diagnostic fait chez la mère en cours de travail DIU Bujumbura

32. Diagnostic fait chez la mère en cours de travail DIU Bujumbura

33. Prophylaxie du nourrisson • En cas d’option B et de doute sur l’observance de la mère durant l’allaitement protégé, on peut être amené à prescrire chez l’enfant une prolongation de la prophylaxie par la NVP • Chez les 3016 nourrissons des essais SWEN, PEPI, SIMBA et BAN, l’administration de NVP jusqu’à 6 mois s’avère sans danger (légère agmentation des la toxicité cutanée dans l’essai BAN < 2%) DIU Bujumbura

34. Objectifs retenus en pédiatrie atelier RESAPSI (Saly septembre 2010) 2 objectifs essentiels à mettre en œuvre : • OPTION B pour la PTME • Diagnostic précoce pour traitement précoce chez l’enfant DIU Bujumbura

35. Peut on arrêter la prophylaxie à l’issue de l’option B ? • Données de SMART : pas d’arrêt d’un TARV une fois qu’il est institué • Est on dans la même situation ? • Recommandation RESAPSI • Si femme > 500 CD4 arrêter la prophylaxie • Si femme < 500 CD4 continuer la prophylaxie…. Début d’un TARV DIU Bujumbura

36. Risque de transmission par le lait de mère • Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; DIU Bujumbura

37. Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) DIU Bujumbura

38. Données récentes en matière d’allaitement • Supériorité de l’allaitement maternel sur l’allaitement artificiel en terme de morbidité et de mortalité à 2 ans • Efficacité de l’allaitement protégé • Risques au cours d’un sevrage trop rapide DIU Bujumbura

39. Stratégies pour prévenir la TME durant l’allaitement maternel • Prophylaxie de l’enfant durant les premières 6 semaines ou durant la totalité de l’allaitement maternel • HAART chez la mère durant toute la durée de l’allaitement maternel • Combinaisons de plusieurs ? DIU Bujumbura

40. Les recommandations OMS 2010 • Les mères connues comme VIH + et dont les enfants sont connus comme non infectés ou ceux dont le statut infectieux n’est pas déterminé devront pratiquer un allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois, introduire les aliments complémentaires appropriés à partir de cette date, continuer à allaiter jusqu’à 12 mois et ne cesser l’allaitement que lorsqu’un régime approprié sans lait de mère est donné.  DIU Bujumbura

41. Les recommandations OMS 2010 • Quand la mère VIH + décide d’arrêter l’allaitement, quel qu’en soit le moment, elle devra le faire de façon progressive sur une durée de 1 mois. Les mères et/ou les enfants qui ont reçu une prophylaxie ARV devront continuer cette prophylaxie jusqu’à une semaine après l’arrêt complet de l’allaitement maternel. Stopper rapidement l’allaitement maternel n’est pas recommandé DIU Bujumbura

42. JE VOUS REMERCIE DIU Bujumbura