Dr Lionel Lamhaut

1. Sédation et analgésie aux urgences et en réanimation Dr Lionel Lamhaut Réanimation et SAMU Centre Hospitalier Universitaire Necker Paris, France

2. Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage  lutter contre la douleur Permettre actes thérapeutiques ou d’investigations  chirurgie, drainage, fibroscopie. . . Améliorer conséquences physiopathologiques liées à des pathologies spécifiques  améliorer l’oxygénation tissulaire Pourquoi ?

3. Pharmacologie Un préambule obligatoire….

4. Hypnotique • Benzodiazepine: Midazolam +++ • Longue durée d’action • Risque d’accumulation chez I. rénale et obese • Etomidate • Installation rapide, courte durée (5-15 min) • Meilleure tolérance hémodynamique • Insuffisance surrénalienne même après injection unique • Drogue de choix dans l’urgence, état de choc, hypovolémie • Kétamine • Propriété analgésique • Interet en ventilation spontanée • Effet myocardique +

5. Hypnotique • Thiopenthal • Depresseur myocardique +++ • Accumulation • Anticonvulsivant • Conservation simple • Propofol • Action rapide, de courte durée - Pas d’accumulation • Ouverture de glotte , effet anticonvulsivant • Effet cardiovasculaire +++ • Syndrome de perfusion au propofol : morbidité • Prix Tous dépresseurs cardio-respiratoires !!!!

6. Analgésiques • Palliers OMS 1 et 2 : paracetamol,AINS… • Morphiniques • Morphine pour les patients en VS • Sufentanyl / Fentanyl si ventilation mécanique • Gaz equimolaire Oxygène – Protoxyde d’Azote

7. Curares • Succinylcholine : • curare dépolarisant, délai d’action 60-90 sec • existence de contre-indications • Conservation au froid … • Rocuronium : • curare non dépolarisant, délai d’action rapide 60-90 sec après 1,2 mg•kg-1 • durée prolongée ~ 50 min • antagonisation par le suggamadex 16 mg•kg-1 IV • Curares non dépolarisants : • patient intubé, ventilé, correctement sédaté évaluation difficile du degré de sédation

8. Atteinte musculaire squelettique d’origine congenitale. Syndrome de denervation etendu 1semaine apres la Constitution d’une paraplegie ou d’une tetraplegie et persistant 6 mois. Brules graves durant la phase de réparation. Polytraumatises avec atteinte musculaire durant les premiers jours.(Pas les premieres heures…) Notion de déficit congénital homozygote en pseudocholinesterases plasmatiques. Plaie du globe oculaire. Antecedents d’allergie au suxamethonium. Antecedents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne. Contre-indication à la suxamethonium

9. Distinguer douleur, anxiété et agitation

10. Douleur soins Pathologies Patient Post opératoire Traumatologie Iatrogene Epanchements … Pansements Gaz du sang Cathéter artériel, central Aspiration trachéale Ventilation mécanique Mobilisation, kinésithérapie Toilette Immobilisation prolongée… Milieu socio-culturel Expérience antérieure Angoisse préalable MONITORERLA DOULEUR !!!!

11. Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence Patient adulte en VS • Echelles d’auto-évaluation de l’analgésie • Echelle Visuelle Analogique (EVA, 0-100) • Echelle Numérique (EN, 0-10) • Echelle Verbale Simple (EVS, 0-4)

12. Échelles comportementales échelle de Comfort (pédiatrie) échelle comportementale de douleur (BPS) Critères Aspects Score Expression du visage Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace 1 2 3 4 Tonus des membres supérieurs Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction 1 2 3 4 Adaptation au respirateur Adapté Trigge ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable 1 2 3 4 Patients VM Payen Crit Care Med 2001

13. Recommandations Formalisées d’Experts SFAR - SFMU 2010

14. Evaluation de la sédation du patient adulte • Echelle d’évaluation du niveau de sédation : • Echelle de Ramsay • Echelle De Sédation (EDS)

15. Evaluation de la sédation du patient adulte • Monitorage automatisé • BIS +++ • Traitement du signal EEG • Cout • Artefact Nécessité de prescription du niveau de sédation souhaité et de protocole de surveillance

16. patient inconfortable ? non oui réévaluer régulièrement douleur ? oui non protocole antalgique cause d'agitation/anxiété connue ? non oui nécessité de sédation ? traiter la cause oui non protocole sédation protocole anxiolyse Elaborer des algorithmes décisionnels Park, Crit Care Clin, 2001 analgésie, puis sédation

17. Quand arrêter la sédation? • Kress, N engl J Med, 2000 • Étude randomisée 128 patients VM • 2 groupes: interruption tous les jours/ en fonction du prescripteur Protocole plutôt que jugement clinique

18. Intubation sous Induction en Séquence Rapide • Sédation et intubation trachéale • Systématique • sauf arrêt cardiaque • Objectif double : • faciliter le geste • assurer le confort du patient • Cahier des charges • sédation rapidement réversible en cas de difficulté d’intubation • Minimisé le risque d’inhalation bronchique et de désaturation

19. Difficulté en fonction de la sédation

20. Intubation sous Induction en Séquence Rapide • Hypnotique d’action rapide • -> étomidate 0,3-0,5 mg/kg ou kétamine 2-3 mg/kg • curare d’action brève • -> succinylcholine 1 mg/kg • Contre-indication à la succinylcholine : • ocuronium 1,2 mg/kg IVL • si antagonisation possible par sugammadex 16 mg/kg IVL

21. Désaturation pendant l’apnée

22. Pression cricoïdienne (4,5 kg) Exercée dès la perte de conscience et jusqu’au gonflement du ballonnet de la sonde A lever en cas de vomissement actif Manœuvre de Sellick

23. Intubationvigile sous Anesthésie Locale • Recommandée lorsque l’intubation est présumée difficile : • lidocaïne (2 à 5%) en pulvérisation de proche en proche • complément de sédation IV pour une intubation vigile : • • midazolam 1 mg par 1 mg IV • • associé ou non à de la morphine 2 mg par 2 mg IV

24. Équipement prêt à l'emploi et vérifié : • - Matériel de ventilation et d'aspiration immédiatement disponible • Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2) et capnographie (EtCO2) • Matériel d’intubation difficile immédiatement disponible Recommandations Formalisées d’Experts SFAR - SFMU 2010 • Mise en condition du patient : • Préoxygénation • Voie veineuse et remplissage vasculaire préalable si nécessaire • Ephédrine (30 mg dilué dans 10 ml) prête à l’emploi • Sédation dans le cadre d'une ISR : • Étomidate : 0,3 - 0,5 mg•kg-1 IVL ou Kétamine : 2 - 3 mg•kg-1 IVL • Immédiatement suivi par de la Succinylcholine : 1 mg•kg-1 IVL • Pression cricoïdienne (hors contre-indication) débutée dès la perte • de conscience et maintenue jusqu’à la vérification de la position • endotrachéale de la sonde. Cette pression cricoïdienne doit être • levée en cas de vomissement actif • Intubation vigile : • - Lidocaïne de 2 à 5% en pulvérisation de proche en proche • Complément de sédation intraveineuse pour intubation vigile : • Midazolam : 1 mg par 1 mg IV, associé ou non à • Morphine : 2 mg par 2 mg IV Intubation endotrachéale par voie orale : - Vérification de la position endotrachéale de la sonde par EtCO2 et de l'absence d'intubation sélective par l'auscultation - Vérification de la pression du ballonnet, au mieux avec un manomètre La sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible

25. Etat de Choc • Induction et entretien = périodes à risque • Evaluation du rapport bénéfice / risque de la mise sous ventilation mécanique • Modification pharmacocinétiques et pharmacodynamiques lors du choc • Induction : • hypnotiques recommandés = étomidate ou kétamine • non recommandés : propofol, thiopental, midazolam, gamma-OH • tamponnade : IOT demi-assis et en ventilation sontanée, kétamine +++ • anticipation des effets HD : remplissage ± catécholamines • Entretien : • fentanyl / sufentanil ± midazolam à faible posologie • alternatives : kétamine ou kétamine + midazola ou kétamine + morphinique

26. Atteinte neurologique • Sédation-analgésie par midazolam + fentanyl / sufentanil en continu. • Propofol en administration continue si réévaluation neurologique répétée Attention à la PA • Kétamine + hypnotique si instabilité hémodynamique, en raison de l’intérêt neuroprotecteur potentiel de la kétamine • Entretien possible par kétamine seule • Etat de mal épileptique : • induction : barbiturique ou Propofol • sédation en entretien : midazolam ou propofol

27. Insuffisancerespiratoire aiguë • Etat de mal asthmatique sous ventilation mécanique : propofol ou kétamine.(bronchodilatateurs) • Curarisation : • possible lors de la phase initiale de la sédation-analgésie chez un patient ventilé pour insuffisance respiratoire aiguë. • recommandée en continu en cas de difficulté pour ventiler le patient en insuffisance respiratoire aiguë (SDRA) • Toujours apres vérification d’une sédation suffisante

28. Femmeenceinte • Le pronostic maternel prime sur toute autre considération en cas de détresse vitale ou nécessité d’une intubation en urgence • MEOPA recommandé en première intention et de manière large pour l’analgésie lors du travail obstétrical • Morphine titrée IV possible si accouchement imminent, mais avec anticipation des effets secondaires surtout respiratoires chez le nouveau-né • Analgésie des autres douleurs traumatiques ou médicales : • paracétamol PO ou IV • pas d’AINS lors des 1er et 3ème trimestres de la grossesse • privilégier les techniques d’ALR dès qu’elles sont réalisables • morphine titrée IV pour toutes les douleurs sévères de la femme enceinte, à tous les stades de la grossesse hors accouchement imminent

29. Conclusion • Analgésie / Sédation : paramètre à prendre systématiquement en compte: • Pour le patient • Pour l’équipe • Pour la société : rôle économique • Analgésie ≠ Sédation • Protocole écrit pour tout le personnel • Chaque produit a des effets propres • Induction séquence rapide = anesthesie d’urgence systématique La meilleure Sédation est celle que l’on maitrise: Formation obligatoire !!!