1 / 46

Újdonságok a hypertonia terápiájában

Újdonságok a hypertonia terápiájában. Dr. med. habil. Barna István. egyetemi docens. Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest. Újdonságok a hypertonia terápiájában. Dr. med. habil. Barna István Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika 2010. Június 4.

bunny
Download Presentation

Újdonságok a hypertonia terápiájában

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Újdonságok a hypertonia terápiájában Dr. med. habil. Barna István egyetemi docens Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

  2. Újdonságok a hypertonia terápiájában Dr. med. habil. Barna István Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika 2010. Június 4. XV. Debreceni Nephrológiai Napok

  3. Effect of Antihypertensive Treatment (n = 10) MAP (mmHg) Start of treatment GFR (ml/min/1.73 m2) Albuminuria (g/min) Parving et al., Lancet 1983

  4. KEZELÉS CÉLJA EREDMÉNYESSÉGE

  5. 2009 ESH/ESC Guidelines BP Thresholds / Targets (mmHg) General HT population ≥ 140/90 < 140/90 High risk patients (CAD/Cerebrovasc. disease/ Diabetes/Renal dysfunction) ≥ 130/85 < 130/80 Threshold Target Concept of flexible threshold/target for treatment in relation to total CV risk

  6. Ajánlott célvérnyomásértékek

  7. CV események gyakorisága az elért vérnyomásérték függvényében (SBP/DPB) nagy kockázatú betegekben INVEST (CAD pts) ONTARGET (high risk pts, mainly with CAD) CV események (%) Igazított HR CV események (%) 110 >110 -120 >120 -130 >130 -140 >140 -150 >150 - 160 >160 On-treatment SBP (Hgmm) On-treatment SBP (Hgmm) VALUE (High risk pts) TNT (CAD pts) CV események (%) Cardiallis események (%) Igazított HR >160 -170 >170 -180 ≥ 180 < 120 >120 -130 >130 -140 >140 -150 >150 -160 ≤ 60 61-70 71-80 81-90 91-100 > 100 On-treatment SBP (Hgmm) On-treatment DBP (Hgmm)

  8. MELYIK SZERREL?

  9. Az antihypertensiv szer kiválasztása • Mivel sok betegnek egynél több gyógyszert kell szedni, az elsőként választott készítményre gyakran NEM érdemes túlzott hangsúlyt fektetni. • Sok esetben evidenciák szólnak egyes gyógyszerek más gyógyszerekkel szembeni alkalmazása mellett, gyógyszeres terápia indítása vagy kombinációs kezelés esetén.

  10. Az antihypertensiv szer kiválasztása • A gyógyszer mellékhatásaira figyelni kell, mert azok a non-compliance legfontosabb okai. Mellékhatások tekintetében a gyógyszerek nem ekvivalensek • A vérnyomáscsökkentő hatás lehetőleg 24 órás legyen. Ezt ellenőrizni lehet a rendelői vagy otthoni vérnyomásméréssel, vagy ABPM-el. • Előnyben részesülnek azok a gyógyszerek, amelyek 24 órás hatással és napi 1x adagolássalbírnak, mert az egyszerűbb kezelés jobb compliance-t eredményez.

  11. A hypertonia kezelése az MHT és az ESH-ESC 2009-es irányelvei alapján ELSŐKÉNT VÁLASZTHATÓ GYÓGYSZERCSOPORTOK • Diuretikumok • Béta-blokkolók • Kalciumcsatorna blokkolók • ACE-gátlók • Angiotenzin-II 1-es típusú receptor blokkolók NEM ELSŐKÉNT VÁLASZTHATÓGYÓGYSZERCSOPORTOK • Alfa-1 adrenerg receptor gátlók • Imidazolin-1 receptor agonisták • Alfa-1 adrenerg és béta-receptor blokkolók • Centralis alfa-2 receptor agonista • Centralis alfa-2 agonista és perifériás alfa-1 rec. gátló • Direkt vasodilatátor

  12. Antihypertensiv szerek és vérzsírok 1.) Kedvező hatásúak: Alpha1 receptor antagonisták ACEi 2.) Neutrális hatásúak alpha+beta receptor antagonisták ACEi ARB CCB direkt vasodilatorok indapamide 3.) Kedvezőtlen hatásúak BBL (carvedilol? nebivolol?) thiazidediuretics(higher doses,  25 mg)

  13. Antihypertensiv szerek - inzulin rezisztencia 1) Kedvező (Inzulin rezisztencia csökken) ACE - inhibitorok AT1– receptorantagonisták (telmisartan > irbesartan >losartan > valsartan) 1 - adrenoceptor antagonisták (prazosin, doxazosin, carvedilol I1 receptor agonisták (moxonidine, rilmenidine) 2)Neutralis hatásúak CA- antagonisták (or mildly +) indapamid direkt vasodilatorok 3) Kedvezőtlen (Inzulin rezisztencia növekszik) thiazide diuretikum ( 25 mg feletti dózisban)  - blokkolók(kivéve: carvedilol és nebivolol)

  14. Antihypertensiv szerek és testsúly • 1.) Kedvező hatásúak: • I1agonisták (humán?) • DIU (?) • 2.) Neutrális hatásúak: • DIU • CCB • ACEi • ARB • Alfa1-receptor antagonisták • Alfa2 –receptor agonisták • 3.) Kedvezőtlen hatásúak: • -Béta receptor antagonisták • (metoprolol>carvedilol)

  15. MONOTERÁPIA? KOMBINÁCIÓS KEZELÉS? FIXKOMBINÁCIÓS KEZELÉS?

  16. A megfigyelt és a várt további vérnyomáscsökkentő hatásegy szer hozzáadása vagy a dóziskétszerezés esetén gyógyszercsoportok szerint 1.5 1.16 (0.93-1.39) 1.00 (0.76-1.24) 1.04 (0.88-1.20) Egy másik csoportba tartózó szer hozzáadása (átlagos standard dózisban) Ugyanazon szer dózisának megkétszerezése (a standard dózis kétszerezése) 1.01 (0.90-1.12) 0.89 (0.69-1.09) 1.0 A további SBP csökkenés megfigyelt és a várt aránya 0.37 (0.29-0.45) 0.5 0.23 (0.12-0.34) 0.19 (0.08-0.30) 0.20 (0.14-0.26) 0.22 (0.19-0.25) 0.0 Thiazid Beta- blokkoló ACE- inhibitor Kalciumcsatorna -blokkoló Minden csoport * A várt további hatás a hozzáadott (vagy a kettőzött dózisú) szer által okozott további vérnyomáscsökkenés Wald DS et al., Am J Med 2009;122:290.

  17. Kombinációs kezelés I. A legtöbb beteg esetében hatékony vérnyomáskontroll eléréséhez legalább két vérnyomáscsökkentő szer kombinációja szükséges. Azajánlottterápiás stratégia szerint az elsőként adott szertmás csoportba tartozó szerreljavasolt kiegészíteni, kivéve, ha az első szer mellékhatás miatt nem adható tovább vagy nem okozott vérnyomáscsökkenést. (3) Akombinációalkalmazása akezelés megkezdésekoris előnyös lehet. (4) Afix dózisúkombinációkelőnyben részesíthetők,mert a kezelés egyszerűsítése előnyös a terápiahűség szempontjából. Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158

  18. Kombináció - kérdőjelek Kacs diuretikumok, indapamid, Aldoszteron antagonista? Thiazide diuretics Angiotensin receptor antagonists β-blockers Minden béta blokkoló egyforma? ARB-k egyformák? Calcium antagonists α- blockers Dihydropyridinek Non-Dihydropyridinek? • „Centralis szerek, α2 agonists? I1 agonists? • Renin antagonisták ACE inhibitors ACE-ik egyformák? The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials

  19. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek előnyben részesítendő kombinációi Thiazid diuretikum ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET AT1-receptor antagonista Calcium antagonista • Fokozott antihypertensiv hatás • CV védelem • Optimális tolerabilitás ACE inhibitor Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158

  20. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek előnyben részesítendő kombinációi Thiazid diuretikum HF AT1-receptor antagonista BBL AP HF post MI Calcium antagonista • Fokozott antihypertensiv hatás • CV védelem • Optimális tolerabilitás ACE inhibitor Modified from Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158

  21. A terápiás stratégia alapjai gyógyszeres kezelés A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermmekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Magyar Hypertonia Társaság, 2009. Hypertonia és Nephrologia 2009; 13 (S2): 81-168.

  22. Kombinációs kezelés Abétareceptor-blokkoló+diuretikum kombinációtartós alkalmazásakor gyakrabban fejlődik ki új diabetes, ezért leszámítva azokat az eseteket, amikor e kombináció más okból szükséges, a diabetes szempontjából fokozott kockázatú betegek (pl. prediabetes, metabolikus szindróma) esetében adása kerülendő. Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158

  23. Mikor kezdjük a kezelést kombinációval? - ha a vérnyomás > 20/10 Hgmm-rel magasabb, mint a célérték - ha eleve több antihypertensiv szer adása indikált • Hypertonia és társbetegség/célszerv • - diabetes mellitus • metabolikus syndroma • - chr. parenchymalis vesebetegség • - post-stroke állapot • koronaria betegség • szívelégtelenség

  24. Melyik kombinációt?

  25.  2.9/1.7 mmHg Amlodipine / Perindopril (BP 164.1/94.8  135.5/79.1 mmHg) Atenolol / Thiazide (BP 163.9/94.5  136.3/78.4 mmHg) Diabetes No diabetes Current smoker Non-current smoker Obese Non-obese LVH No LVH Older (> 60 years) Younger (≤ 60 years) Female Male Previous vascular disease No previous vascular disease Renal dysfunction No renal dysfunction With metabolic syndrome Without metabolic syndrome 0.70 0.80 0.90 1.00 1.50 Cardiovascular Events in Patient Subgroups

  26. Perindopril/indapamide prevents nephropathy progression and promotes nephropathy regression NNT P value Per-ind vs placebo (change in event rate) End point Progression of nephropathy All renal events -21% <0.0001 20 Progression of > 1 albuminuria stage -21% <0.0001 18 New-onset microalbuminuria -22% <0.0001 16 New-onset macroalbuminuria -31% 0.0027 97 Regression of nephropathy Regression of > 1 albuminuria stage +16% 0.0017 19 Regression to normoalbuminuria +15% 0.0059 16 Per-ind, perindopril/indapamide combination De Galan BE et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:883-892.

  27. ACCOMPLISH vizsgálat Vérnyomáscsökkenés (CaA vs.diu) Átlagos vérnyomása követés során: ACEi/HCTZ:132,5/74,4 Hgmm ACEi/amlodipin131,6/73,3 Hgmm Átl. Különb..: 0,9/1,1Hgmm (p<0,001) Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipineor hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients N Engl J Med. 2008;359(23):2417-28.

  28. ACCOMPLISH vizsgálat II.Összetett cardiovascularis primer végpont elérése RR 20% (HR 0,80; 95% CI 0,72-0,90 p<0,001) Hónapok Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipineor hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28

  29. A vizsgálat: Nemzetközi, multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollált Beválasztási kritériumok:Kizárási kritériumok: Életkor: 80 év vagy idősebb Álló helyzetben mért szisztolés vérnyomás:< 140mmHg Szisztolésvérnyomás:160-199Hgmm Stroke 6 hónapon belül + diasztolésvérnyomás:<110 Hgmm,Demencia Beleegyező nyilatkozatMindennapos ápolási igény Elsődleges végpont: Mindenfajta stroke (halálos és nem halálos) A vérnyomás célértéke 150/80 Hgmm (hónap) A vizsgálatot idő előtt leállították ClinicalTrials.gov: NCT00122811 Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older.NS. Beckett, R. Peters, AE. Fletcher, et al. N Engl J Med.2008;35810.1056/NEJMoa0801369 published at www.nejm.org on March 31, 2008

  30. HYVET VizsgálatNagyon idős (> 80 év) hypertoniás betegek Végzetes stroke Összes stroke 5 8 7 -30% 4 -39% 6 p = 0.055 p = 0.046 5 3 4 2 3 Placebo 173/91  160/84 (Hgmm) Aktív kezelés 173/91  144/78 (Hgmm) 2 1 1 0 0 Eseményszám/100 beteg Összhalálozás Szívelégtelenség 7 30 6 5 -21% 20 -64% 4 p < 0.0001 p = 0.019 3 10 2 1 0 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Követés (év) Követés (év) Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98

  31. Vérnyomáscsökkentő kezelés nagyon idős (>80 év) életkorban A HYVET vizsgálat eredményei szerinta vérnyomáscsökkentő kezelés hatása 80 éves kor felett is előnyös,ezért a gyógyszeres kezelést a 80. életév betöltése után is folytatni kell, vagy monoterápiával meg kell kezdeni, amit szükség szerint második szerrel egészíthetünk ki. A betegek állapotánakszoros követésejavasolt a kezelés beállítása során és azt követően is. Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158

  32. Célvérnyomásérték Dózisfeltitrálás hatása fix kombináció alkalmazásakor Mourad JJ, Le Jeune S: Curr Med Res Opin 25(9), 2271-2280,2009

  33. Bal kamra tömegindex változása Dózisfeltitrálás hatása fix kombináció alkalmazásakor Mourad JJ, Le Jeune S: Curr Med Res Opin 25(9), 2271-2280,2009

  34. Albumin excretiós ráta változása Dózisfeltitrálás hatása fix kombináció alkalmazásakor Mourad JJ, Le Jeune S: Curr Med Res Opin 25(9), 2271-2280,2009

  35. Kombinációs kezelés Klinikai vizsgálatokban a végpontok számát elsősorban az alábbi kombinációk csökkentették: - diuretikum+ACEI, - diuretikum+ARB, - diuretikum+CCB, - ACEI + CCB -ARB+CCB Elsősorban ezek a kombinációk javasoltak Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158

  36. További lehetséges fix kombinációk • Antihypertenzív – (ACE-i/ARB + CaA + Diu/inda) • Antihypertensív + Statin • Antihypertensív + Insulin Sensitizer • Antihypertensive + Aspirin • Polypill?

  37. Cumulative Incidence of Discontinuation of Initial Antihypertensive Monotherapy over 1 Year (Lombardia Data-base; n = 445,356) Diuretics Beta-blockers Alpha-blockers Calcium channel blockers ACE-inhibitors Angiotensin-receptor blockers 1.83 (1.81-1.85) 1.64 (1.62-1.67) 1.23 (1.20-1.27) 1.08 (1.06-1.09) 0.92 (0.90-0.94) 0.5 1.0 2.0 - + Corrao, Zambon, Parodi, Poluzzi, Baldi, Merlino, Cesana, Mancia, J Hypert 2008; 26: 819-824

  38. ONTARGET - CV események 1.07 (0.94-1.22) 0.91 (0.79-1.05) 1.12 (0.97-1.28) MI (n = 853) Stroke (n = 774) CHF (n = 748) (hospitalization) 0.5 1.0 2.0 Favours telmisartan Favours ramipril New Engl J Med 2008; 358: 1547

  39. ONTARGET Telmisartan (vs ramipril) Telmisartan + ramipril (vs ramipril) Same efficacy Better tolerability Same efficacy Worse tolerability Efficacy/Tolerability ratiobetter Efficacy/Tolerability ratioworse

  40. 100 80 60 40 20 0 Osteoporosis HIV GI disease % Diabetes Hypertension CNS 100 200 300 Days Terápiahűség a különböző kezelések során Percentage of patients on therapy Data collected from various studies performed with the MEMS device 2009

  41. Time to treatment discontinuation in ONTARGET: greater persistence with telmisartan 80mg than ramipril 10mg

  42. Összefoglalás

  43. Ajánlott kezelés Célszervkárosodás Klinikai állapot Demographia/Egyéb LVH  ACEI/CA/ARB Asympt. Atheroscl.  CA/ACEI Microalbuminuria  ACEI/ARB Renal dysfunction  ACEI/ARB Diabetes  ACEI/ARB Previous MI  BB/ACEI/ARB Angina  BB/CA CHF  D/BB/ACEI/ARB/Antialdo AF (permanent)  BB/non-DHCA AF (recurrent)  ARB/ACEI Peripheral Artery Disease  CA ESRD  ACEI/ARB/Loop D Met. Syndrome  ACEI/ARB (+CA) ISH  D/CA Previous stroke  Any BP lowering agent Nem no preference Életkor  ACEI/DIU/CA Rassz  D/CA Terhesség  CA/MD/BB

  44. És a jövő? • Az otthoni vérnyomásmérések számának növelése • A célvérnyomást elérők számának növelése • A nagy rizikójú esetek agresszív kezelése • Az idős betegek szisztolés vérnyomásának csökkentése • A nem gyógyszeres kezelés helyes alkalmazása • Optimális gyógyszerválasztás • A gyógyításban a beteg és orvos együttműködés javítása

  45. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET

More Related