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Les VAP sont associées à un excès de risque de décès surtout si elles ne sont pas traitées

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Presentation Transcript

  1. Les VAP sont associées à un excès de risque de décès surtout si elles ne sont pas traitées

  2. Le préjudice est plus important pour les malades de gravité intermédiaire Clec’h C et al – Intens Care Med; 2004; 30:1327

  3. Doit t-on traiter immédiatement de façon adéquate? • Doit-t-on prélever avant de traiter? • Quel doit être le traitement initial? • Doit t-on tenir compte de toutes les bactéries ou des bactéries supérieures au seuil? • Doit t-on pratiquer une désescalade thérapeutique? • Peux t-on optimiser les traitements disponibles? • Quelle doit être la durée de traitement?

  4. Bact. Samplings time Current AB Recent AB Pneumonia suspected

  5. Evolution de la culture quatitative sous traitement efficace Prats et al - Eur Respir J 2002; 19: 944–951

  6. Suspicion of VAP No Abx or Abx not modified after clinical signs of VAP Recent modification of ABx Immediate sampling Immediate sampling (Prefer BAL?) Gram stain ICO count Lab available Lab unvavailable Consider modifications of Abx? Storage in the refrigirator +4°C Gram stain ICO count Culture sterile. Culture pos.. Start new ABx Accept a decrease of 1 log10 of the threshold Accept a decrease of 1 log10 of the threshold Consider: Short course especially if ICO count <2%? Consider: Modification of Abx Culture neg. Culture pos.. Consider: short course ATB Other diagnosis. Consider:De-escalate if clinical improvement Consider: De-escalate With caution Intensive Care Med (2007) 33:1690–1693

  7. Doit t-on traiter immédiatement de façon adéquate? • Doit-t-on prélever avant de traiter? • Quel doit être le traitement initial? • Doit t-on tenir compte de toutes les bactéries ou des bactéries supérieures au seuil? • Doit t-on pratiquer une désescalade thérapeutique? • Peux t-on optimiser les traitements disponibles? • Quelle doit être la durée de traitement?

  8. Pari antibiotique • Données épidémiologiques globales • Données épidémiologiques locales • Grande variabilité d’un hôpital à l’autre +++ • épidémies • Le patient • Facteurs de risque de BMR • Antibiothérapie préalable • Colonisation préalable

  9. REA-RaisinSurveillance des Infections Nosocomiales en Réanimation Adulte Rapport 2006

  10. Genta R 5%  Vanco R 5%  C3G R 24%  Ticar R 60%  REA-RaisinSurveillance des Infections Nosocomiales en Réanimation Adulte Rapport 2006

  11. VM < 7 jours pas d'antibiotiques 0 % (43) VM < 7 jours antibiotiques 28,6 % (21) VM > 7 jours pas d'antibiotiques 12,4 % (32) VM > 7 jours antibiotiques 53,5 % (59) Quand suspecter une BMR? D’après Trouillet et al - AJRCCM 1998, 157 : 531-39

  12. Non Oui Pneumo, Hphilus, EB sensibles CRO Ou LEV, MOX ou CIP Ou EPM Idem+Pyo et BGN R (et SARM) CPM, CAZ ou IMI, MER ou TAZ Plus CIP, LEV ou AMK,GEN, TOB Plus LNZ or VAN Pneumonie tardive (> 5 jours) ou facteur de risque de BMR AB préalable Écologie locale Dialyse chronique, HAD Long séjour ATCD de BMR immunodépression ATS guidelines 2004 – AJRCCM 2005;171:388-416

  13. Leone M - Crit Care Med 2007; 35:379–385

  14. Inappropriate antibiotherapy (n=15) Appropriate antibiotherapy (n=100) Death related to VAP (n=10) Death related to VAP (n=4) Leone M - Crit Care Med 2007; 35:379–385

  15. VM > 7 jours, antibiotiques (>40%patients) Écologie locale variable Rello et al, AJRCCM 1999;160:608

  16. Tenir compte de l’antibiothérapie antérieurement reçue

  17. P. Aeruginosa VAP % resistance * * * (*) P<0.01 Trouillet JL et al – Clin Infect Dis 2002

  18. Tenir compte de la colonisation bronchique préalable 75 suspicions de VAP/ 41 VAP 71% pneumonies tardives • - Même bactérie: 34/41 (83%) • Antibiothérapie adéquate: 95% des cas • (vs 81% si Imi-Amk-Vanco et 65% si stratégie ATS) Michel et al. - CHEST 2005; 127:589–597

  19. Doit t-on traiter immédiatement de façon adéquate? • Doit-t-on prélever avant de traiter? • Quel doit être le traitement initial? • Doit t-on tenir compte de toutes les bactéries ou des bactéries supérieures au seuil? • Doit t-on pratiquer une désescalade thérapeutique? • Peux t-on optimiser les traitements disponibles? • Quelle doit être la durée de traitement?

  20. Un quart des brosses de Wimberley donne des résultats de part et d’autre du seuil de 103 ufc/ml (Timsit Chest 1993) • Un quart des brosses à 102 ufc/ml aboutit finalement à une pneumonie (Dreyfuss ARRD 1991)

  21. Doit t-on traiter immédiatement de façon adéquate? • Doit-t-on prélever avant de traiter? • Quel doit être le traitement initial? • Doit t-on tenir compte de toutes les bactéries ou des bactéries supérieures au seuil? • Doit t-on pratiquer une désescalade thérapeutique? • Peux t-on optimiser les traitements disponibles? • Quelle doit être la durée de traitement?

  22. REEVALUEZ AVEC LA CULTURE ET L'ANTIBIOGRAMME Un traitement probabiliste à spectre large protège le malade Une réadaptation de l'antibiothérapie à l'antibiogramme protège l'écosystème (et peut-être le malade…..)

  23. Peut-on arrêter les antibiotiques si les prélèvements sont négatifs?Bonten et al-AJRCCM 1997, 156 1820 Fibroscopie n = 138 positive 72 négative 66 Traitement secondaire 1 Traitement empirique 40 Traitement empirique 34 Traitement adapté 32 Pas de traitement 31 Adaptation tt 14 Arrêt ab 17 Malades traités (n=90) Malades non traités (n=48) DC 39% DC 35% Nouvelle suspicion 17% Nouvelle suspicion 15%

  24. De-escalation N=33 De-escalation N=16 « Among the 48patients in which treatment was deescalated, mortality was of 18%, comparedwith 11% in those in which treatment was unchanged (p .15). » Leone M - Crit Care Med 2007; 35:379–385

  25. Doit t-on traiter immédiatement de façon adéquate? • Doit-t-on prélever avant de traiter? • Quel doit être le traitement initial? • Doit t-on tenir compte de toutes les bactéries ou des bactéries supérieures au seuil? • Doit t-on pratiquer une désescalade thérapeutique? • Peux t-on optimiser les traitements disponibles? • Quelle doit être la durée de traitement?

  26. CMI

  27. La notion de sensibilité aux ATB (1)

  28. Distribution of in vitro antimicrobial potency Bacterial population Number of organisms S I R S = Susceptible I = Intermediate R = Resistant MIC (µg/mL)

  29. Ne pas confondre CMI et souches sensibles+++ Staphylocoques dorés CMI vanco: 0,1mg/l S CMI vanco: 4 mg/l S Pneumocoques CMI céfotaxime 0.001mg/ml S CMI céfotaxime 0.125 mg/ml S CMI céfotaxime 2 mg/ml R E. coli CMI céfotaxime: 0,01mg/l S CMI céfotaxime: 3 mg/L S

  30. Ne pas confondre CMI et souches sensibles E. coli CMI céfotaxime: 0,01mg/l S CMI céfotaxime: 3 mg/L S 5 µg/ml d’antibiotique actif = 500 fois la CMI de la première souche = 1,66 fois la CMI de la seconde

  31. Concentration sérique T > CMI CMI CMB temps Pharmacocinétique Cmax T > CMI Cmax / CMI AUC / CMI AUC

  32. Deux grandes familles d’antibiotiques • concentration- dépendants • aminosides • fluoroquinolones • métronidazole • Cmax/CMI • AUC 24h/CMI • Cmax • temps-dépendants • bêtalactamines • glycopeptides • clindamycine • macrolides T (% 24h) > CMI

  33. Relation entre le rapport Pic Max/CMI d’aminosides et le taux de guérison clinique Taux de guérison clinique (%) D’après Moore et al, JID, 1987, 155, 93-99

  34. Optimising aminoglycoside therapy for nosocomial pneumonia Probability of resolution (%) 100 80 Probability of temperature resolution by Day 7 Probability of white blood cell (WBC) count resolutionby Day 7 60 40 First Cmax:MIC 10 gives 90% probability of WBC and temperature resolution 20 0 0 5 10 15 20 25 30 First Cmax:MIC Kashuba et al. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:623–629

  35. VD élevé Augmentation de posologie, dose de charge

  36. pipéracilline 4 g en 10 min . APACHE [36-66] microdialyse : muscle - tissu adipeux SC Muscle Graisse 6 volontaires 6 Chocs sept. AUC interst/AUC plasma libre : 55% vs 19% Joukhadar et al - Crit Care Med 2001; 29:385–391

  37. La diffusion des pénicilines est d’autant plus médiocre que le patient est grave. • Zeitlinger BS et al - Clin Pharmacokinet. 2007;46(1):75-83. La diffusion tissulaire mesurée est corrélée à SAPS 3 r=-0.33, p=0.006 APACHE III r=-0.27, p=0.03 SOFA r=-0.32, p=0.01 TPP score (lactate/ norepinephrine dose/SpO2) r=-0.52, p<0.0001

  38. Diffusion pulmonaire de la ceftazidime(2g IV puis 4 g PSE)Boselli et al – Intens care med 2004; 30:989  CAZ (serum)  CAZ (ELF) Breakpoint=8µg/ml

  39. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due to gram-negative bacilli. 1 g X 4 vs 4 g continuous + tobramycin 7mg/kg/d (both groups) 14 dys retrospective, tretment too long, mortality not reported, dosage not performed Lorente et al – Ann Pharmacother 2006; 40:219

  40. Voie continue et diffusion • Diffusion tissulaire = f(concentration)  Intérêt pharmacocinétique d’un pic: Dose de charge++

  41. Limited stability of carbapenems % initial dose hours Adapted from Kruegger WA – Personal communication ESICM 2006

  42. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:357–63 Zone cible * (*) probability of achieving concentration in excess of the MIC for 50% of the dosing interval

  43. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:357–63 TAZ 3.375g X 4: 30 mn vs 4 hours infusions, Retrospective * Included if: non neutropenic, TAZ > 2 days , isolation of sensitive P aeruginosa No dif between groups for age, chronic diseases, APACHEII, use of AG(24%), duration of therapy (8 dys)

  44. Elimination perturbée  intervalle d’administration

  45. Vancomycine dans le LBA ELF [Vancomycin] (µg/ml) D ’après Lamer et al AAC 1993

  46. Infections à SARM traitées par vancomycine (95 patients, 77% pneumonies) Cible: Population TR > 15 mg/l & TR >= CMI x 4 Hidayat et al.- Arch Intern Med. 2006;166:2138-2144