AFMC Séminaire des 11 et 12 mai 2007

1. AFMC Séminaire des 11 et 12 mai 2007 Suivi du patient âgé dans la configuration du programme de soins G à l’hôpital multidisciplinarité et intégration dans le réseau Christian Swine, Médecine gériatrique Mont-Godinne, Université Catholique de Louvain

2. Vieillissement et double vieillissement Working paper DGSOC N°1 mars 2005Vieillissement, aide et soins de santé en BelgiqueJ Pacolet, D Deliège, C Artoisenet, G Cattaert, V Coudron, X Leroy, A Peetermans, C Swine Par rapport à 2000, il y aura en 2050 - 750 000 octogénaires en plus (fois 3) - 200 000 nonagénaires en plus (fois 4.5) - 7 000 centenaires en plus (fois 9) Intensité du vieillissement : Parmi les âgés (65+), les très âgés formeront : en2000 2020 2050 80 + = 22 % 28 % 38 % 85 + = 10 % 14 % 22 %

3. Evolution des hospitalisations projections Perspectives 2000 - 2050 Selon hypothèse : stabilité des taux par âge de 2001 (INAMI) Journées d’hospitalisation selon l’âge, Index 2000-2050, Belgique - % de journées selon l’âge, 2000-2050, Belgique Source : Projections UCL selon profils selon l’âge INAMI (taux constants) et perspectives de population INS

4. Risques et bénéfices pour le patient gériatrique Profil et orientation à l’hôpital Le programme de soins G Multidisciplinarité et interdisciplinarité Intégration des soins

5. Approche globale du patient âgé • Complexité médicale • Polypathologie (maladies chroniques) • Infections, chutes, insuffisance cardiaque • Symptômes atypiques • Polymédication • Complexité fonctionnelle (fragilité - incapacités) • Evaluation fonctionnelle • Rééducation • Complexité sociale • Concordance du projet (patient, famille, assistante sociale) • Disponibilité des places moyen et long séjour

6. Risque élevé de détérioration fonctionnelle Placement en institution Syndromes gériatriques (chutes, delirium) Besoins accrus d’aides Risques de coûts élevés Réhospitalisations Technologies et médicaments Haut risque et haut bénéfice potentiel EGS OR 95%CI • Vivre à la maison 1.26 1.10-1.44 • Ré-hospitalisation 0.88 0.79-0.98 • Mortalité (1 an) 0.86 0.75-0.98 • Fonction cognitive1.41 1.12-1.77 Stuck AE, The Lancet 1993;342:1032

7. Participation de 48 services/143 (34%) Représentant 35% des patients Récolte novembre 2005des patients en 1 semaine(enregistrement SEGA) Echantillon de 1595 dossiers, 1579 valides, 1565 > 75 ans Profil gériatrique SEGA au service des urgences. Enquête 2005 Collège urgences • 1565 patients • Age 82,4 ans ± 5,5 (médiane 82 ans) • Fe. 63%, ho. 37% • Score SEGA (0 à 26) • Moyenne 9,3 ±5,6 • Médiane 8 • Mode 5

8. SEGA section 1 (score)

9. Destination des 1565 patients de > 75 ans depuis les urgences • Hosp. 1223 patients (78%)Hosp. en gériatrie 281 (23%) • Retour à domicile 328 (21%) • Décès 15 ( 1%) Répartition selon la provenance

10. 1 à 4 5 à 7 8 à 12 13 à26

11. Patients plus complexes à diagnostiquer et à traiter Difficultés de les faire admettre en services spécialisés Profil perçu comme lourd Difficultés de les faire admettre en gériatrie Pas assez de places disponibles en gériatrie Difficultés d’organiser un retour rapide à domicile Difficulté d’établir un projet thérapeutique Point de vue des urgentistes

13. Courbes de survie sans placement selon la catégorie de risque SHERPA*cohorte « DECLIC Godinne » des 231 patients dont le suivi est complet SHERPA I % SHERPA II SHERPA III SHERPA IV * Cornette et al. Eur J of Publ Health 2005 mois

14. Unité d’hospitalisation Hôpial de jour Liaison interne Liaison externe Programme de soins G • Equipe multidisciplinaire du programme • Médecin responsable du programme • Infirmier responsable du programme

15. Conformité avec les normes du programme de soins G Gériatre chef du service du programme G Organigrammegériatrie 2007 Infirmier-chef du Programme de soins M ID N G Hosp G HdJ G Liais. I,E Valeurs, histoire, formation, compétences, évaluation gériatrique, communication etc. SOCLE

16. La personne Les valeurs Les regards L ’éclairage Le réseau

17. Travail multi et interdisciplinaire du service de gériatrie: 15 ans d’expérience • Chaque discipline doit donc développer une connaissance qui lui reste propre et aussi une connaissance qui permet l’échange avec les autres professions.

18. Accord sur la productivité Pour 73% des étudiants médecins, le but de l’équipe est d’assister le médecin, ce que ne pensent que 44% des AS et 47% des infirmières Environ 80% des étudiants médecins, contre 35% des AS et 40% des infirmières considèrent que le médecin a le droit de modifier le plan de soins fait par l’équipe La formation devrait inclure plus précocement l’apprentissage au travail en équipe La responsabilité finale de la décision partagée reste le point sensible du travail multidisciplinaire Perception du travail multidisciplinaire en fonction des métiers: 600 étudiants ( M, AS, IS) dans 8 centres Leipzig RM, J Am Geriatr Soc. 2002 Jun;50(6):1141-8.

19. Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairmentBritton A; Cochrane Database Syst Rev. 2004 A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure.Rich MW, N Engl J Med. 1995;333(18):1190-5 Multidimentional interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials.Chang JT; BMJ. 2004

20. Equipe interdisciplinaire • Identification des problèmes par des membres de l ’équipe,  communication au prescripteur • Input de l ’approche gériatrique • individualiser  formule standardisée British Medical Journal 2005; 331: 935-9 • Facteurs qui contribuent à un meilleur usage des médicaments

21. Du réseau informel à l’intégration des soins Obstacles: Législation soins/aides, réseau privé, réseau public, réseau assurance Culture de l’interdisciplinarité Nécessite une forme de “capitation” Relations médecins généralistes - hôpitaux Soins et services intégrés: un rêve?

22. Fragmentation Sous-utilisation d’interventions efficaces en gériatrie et dans la gestion des soins Services médicaux et services communautaires:jeu parallèle; organisation /emplacement distinct Organisation/infrastructure/rémunération des médecins non adaptées à la prestation de soins continus complexes Gériatrie: essentiellement restreinte à l’hôpital Mesures incitatives négatives Absence de responsabilité et d’imputabilité pour l’ensemble de trajectoire Accent sur les services intégrés pour les personnes âgées très fragiles ayant des incapacités fonctionnellesdifficultés de la prise en charge

23. Integration index

24. Médecin de famille (guichet et coordination) Outil commun d ’évaluation des besoins (ex RAI) Structure d ’évaluation multidisciplinaire Gestion de cas (plan individualisé et suivi)Pilotage dans le réseau de soins (CM) Liens de réseau (soins à domicile, MR-MRS, hôpital) Conditions organisationnelles de fonctionnement d’un réseau de soins intégré *Roberto BERNABEI InterRai

25. Programmes gériatriques spécialisés Salles d’urgence/ unités des hôpitaux Modélisation (from H Bergman Mc Gill) Unité de gériatrie aigue CONSULTATIONS SALLE D’URGENCE/UNITÉHÔPITAL DE JOURRÉADAPTATION CONSULTATIONS EXTERNES LITS DE TRANSITION L’équipe de consultation gériatrique communautaire PREMIÈRE LIGNE MÉDICALE Équipes multidisciplinaires de première ligne GESTION DE CAS INTENSIVE PROGRAMME DE JOUR AIDE À LA VIE AUTONOME

26. Evolution de la Fonction Référent Hospitalier aux Cliniques de Mont Godinne. Serge BIETTLOT infirmier REPERAGE DE LA PERSONNE ÂGEE A RISQUE EN SALLE D’URGENCES, EVALUATION ET SUIVI

27. Fonction instaurée par SPF en 1998, - pour répondre à la diminution des DS. - pour éviter les ré-hospitalisations. - pour éviter les institutionnalisations. 1998 - 2001 phase pilote, récolte de données. 2002 - 2007 Financement structurel prévu : A.R. 25.04.2002 ; M.B. 30.05.2002. (mi-temps pr les hop (g) et sté mentale) Analyse et définitions des critères de fonctionnements. HISTORIQUE…

28. Préparation de la sortie, structurée en différentes phases et ce dès l’admission à l’hôpital. Démarche interdisciplinaire en concertation avec les intervenants extra-muros. Elle vise à une réintégration optimale à domicile. OBJECTIFS…

29. Analyse de la récolte de données propres à l’institution : 97 % des patients à risques pris en charge par le RH lors de cette phase pilote ont été admis par les urgences. Récolte des données est complexe dans les unités D’où décision, projet d’établir une COLLABORATION urgences – référent - médecine gériatrique. Fin de la phase « Pilote »Constats

30. Elaboration et utilisation d’un outil (SEGA) pour évaluer le profil des patients à risque de déclin fonctionnel : ( Revue Gériatrie) et dépister Correspondant aux objectifs de la fonction R.H. Utilisation systématique en 2002, puis régulière ensuite Communication pour valider les données, les affiner Contribution active à l’orientation du patient (ext., int.) Transmission à l’équipe de l’unité concernée Disponible pour la préparation de la sortie COLLABORATION URGENCES - MED GERIATRIQUE

31. SEGA section 1 (score)

32. SEGA section 2 (descriptive)

33. Validité faciale accepté pour décrire le profil aux urgences Outcomes durée de séjour, serv G, mortalité, réadmissions tous p<0.001 Gold standard HARP concordance (kappa 0,36; p<0.001) faible concordance catégorielle (kappa 0,87; p<0.001)Bonne valeur prédictive NEGATIVE pour le risque faible (SEGA < 8) Validation SEGA

34. Personnel moins disponible (HdJ) Screening non systématique Non déléguable au service des urgences Besoin d’une procédure plus simple et systématique Constats

35. Seuil SEGA

36. Self administred questionaire Previous hosp. admission (6 m.) Yes/ No Vision problems Yes/ No Memory problems Yes/ No Premorbid help need Yes/ No Current help need Yes/ No More than 3 medications Yes/ No ISARIdentification of Seniors At RiskIdentification Systématique des Aînés à RisqueMc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229-1237

37. Critères hiérarchiques Patients provenant de maison de repos, ou avec diagnostic connu de démence ou avec chute ou traumatisme POSITIF Pour les autres Critères ISAR ≥ 3 POSITIF Bonne sensibilité (±80%) et spécificité(±80%) Repérer les SEGA ≥8

38. Les urgences remplissent les critères hiérarchiques et ISAR Ils alertent si critères positifs SEGA redevient un outil d’évaluation pour le référent Avis de liaison et recommandations, conseils dès la salle d’urgences, en fonction des deux premières étapes 2007, après réflexion…

39. Repérage hiérarchique > 75 ans MRS, Démence, Chute ISAR > 3 Avis de liaison aux urgences Infirmier RH: SEGA (description du profil) Gériatre: recommandations Disponibilité de la liaison Pour une évaluation gériatrique complète Pour un transfert en gériatrie Pour aider à préparer la sortie

40. Constitution d’un réseau informel Mise en réseau interne et externe Pilotage individualisé du patient Contact avec la famille sur des aspects non médicaux, soutien des aidants Diffusion de la culture gériatrique Solution de problèmes Plan de sortie Récolte de données pertinentes RCM Points forts du RH

41. Fonction RH n’est plus une étude « Pilote » (financement structurel) Développe la collaboration, la communication, implique les différents partenaires. Repère avec la liaison les patients G hébergés dans les services spécialisés Elle s’intègre au programme de soins G (AR) Doit-être soutenue. Conclusions :