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Stroke I . Dr. Alex Espinoza Giacomozzi. Neurología Hospital DIPRECA. Definiciones. Enfermedad Cerebro Vascular Corresponde a un conjunto de entidades clínicas del nivel encefálico a causa de un compromiso vascular patológico. . Definiciones. Ataque Cerebro Vascular

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stroke i

Stroke I.

Dr. Alex Espinoza Giacomozzi.

Neurología Hospital DIPRECA.

definiciones
Definiciones
  • Enfermedad Cerebro Vascular

Corresponde a un conjunto de entidades clínicas del nivel encefálico a causa de un compromiso vascular patológico.

slide3

Definiciones

  • Ataque Cerebro Vascular

Corresponde a un síndrome clínico de rápida o brusca aparición de un déficit neurológico focal no convulsivo, de más de 24 horas de evolución.

Stroke; Accidente Vascular Encefálico (AVE); Ictus; Aploplejía

importancia
Importancia.
  • 6% de hospitalizaciones del adulto en Chile.
  • 50% de los ingresos neurológicos.
  • 2do lugar en hospitalizaciones en mayores de 65 años.
  • Junto a IAM son la 1ra causa de muerte en Chile en la población general.
  • A los 60 – 90 días de seguimiento el 19% de hemorragias y 40% de isquémicos se encuentran autovalentes.
  • Letalidad a 60 – 90 días es del 21,1%.
chile piscis
Chile PISCIS
  • Iquique 214.526 hab. 2002.
  • Incidencia 140 x 100.000 pobl. General

490 x 100.000. ≥ 55 años

  • Infartos 63∙4%
  • Hemorragia intracerebral 23∙6%
  • Hemorragia subaracnoidea 5∙1%
  • indeterminado 7∙9%.
el mundo
El mundo
  • 3ª causa de mortalidad mundial
    • Cardiovascular
    • Cancer
  • 1º productor de discapacidad

Tendencia a aumentar

definiciones1
Definiciones.
  • ACV:
    • Déficit neurológico que, con la excepción de la HSA, es focal, de inicio en pocas horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas de duración cuya causa es patología vascular.
    • Sinónimos: AVE, ECVA, ICV
  • CIT:
    • Sd clínico de pérdida aguda de la función cerebral o visión monocular que dura menos de 24 hrs sin evidencia de isquemia aguda.
transient ischemic attack proposal for a new definition
Transient ischemic attack - proposal for a new definition
  • Episodio breve de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con síntomas clínicos típicos de duración menor a una hora, y sin evidencia de infarto agudo.
  • Nejm 2002;347:1713
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Factores de Riesgo

  • Edad (> 55 años)
  • HTA tiene una relación más estrecha con ACV que con cardiopatía isquémica.
    • A diferencia de la cardiopatía no hay una relación cabal con los niveles plasmáticos de colesterol.
    • Influyen factores de riesgo vasculares (cigarro, diabetes, obesidad) y fuentes cardioembólicas (FA, valvulopatías, FOP).
slide13

Clasificación

  • Desde un punto de vista fisiopatológico:

Aterotrombótico (4,4%)

ISQUÉMICO (68,8%)*

Lacunar (12,5%)

Cardioembólico (33,5%)

ACV

Intraparenquimatosa (28%)

HEMORRÁGICO (31,1%)

Subaracnoídea (3,3%)

* 14% no se especifica etiología

Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 1992. Jorge Tapia et al.

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“Un ACV Isquémico resulta de un bloqueo de un vaso sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a las células provocando su muerte”.
  • La gravedad y la magnitud de las consecuencias, dependen del lugar en que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro y de cuan grande ha sido el daño.       
oclusi n vascular
OCLUSIÓN VASCULAR
  • LACUNAR
  • ATEROTROMBÓTICO
  • EMBÓLICO
  • INDETERMINADO
fisiopatologia del fsc
FISIOPATOLOGIA DEL FSC
  • El Cerebro recibe aprox. un 20% del Volumen Sanguíneo Circulante.
  • FSC Normal: varia entre 50 – 55 ml/100 g de tejido/min.
  • Este mecanismo de autorregulación es efectivo entre 60 y 130 mm de Hg de PAM.
  • El Flujo Circulatorio Normal provee: 3.6 – 3.8 ml de O2/100 g de tejido/min y de 60 mg de glucosa.
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Aporte <20 ml/100 g de tejido/min Neuronas :
          • Bioeléctricamente silenciosa
          • ↓ síntesis y liberación de NT

Zona de Penumbra Funcional

  • ↓ Flujo Sanguíneo → ↑ de LIC

Tumefacción de Astrositos

Edema Citotóxico

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FSC <10 ml/100 g de tejido/min Despolarización brusca de Mb. Celular:
    • Salida rápida de Potasio.
    • Apertura de canales de Calcio dependientes de Voltaje.
    • Entrada de Calcio.
    • Deterioro de la función Mitocondrial.
    • Remoción del bloqueo del Mg en receptores glutamatérgicos NMDA.
    • Acción prolongada del Glutamato → entrada anormal de Na y Ca.
    • El Ca activa: proteasas, lipasas, nucleasas, etc.
    • ↑ formación de Radicales Libres.
etiopatogenia
ETIOPATOGENIA
  • Principalmente tromboembólicas y aterotrombóticas.
  • ATEROTROMBOSIS
  • Placas de Ateroma en la íntima de arterias de tamaño mediano a grande.
  • En bifurcaciones de:
    • Carótidas
    • Vertebrales
    • Tronco Basilar
    • Arterias Cerebral Media
formaci n de la placa de ateroma
Formación de la Placa de Ateroma
  • Primera Etapa:
    • Lesión precoz.
    • Estría Grasa.
    • Macrófagos cargados de colesterol LDL.
    • Elevación difusa de la íntima.
  • Segunda Etapa:
    • Aparece placa fibrosa.
    • Crecimiento de fibras musculares y conectivas.
slide31
Tercera Etapa:
    • Complicación de placa por calcificaciones, hemorragias intraplaca, rotura de endotelio con ulceración y trombos añadidos.
    • Infartos por: Embolia o Trombos.
slide32
OCLUSIÓN ARTERIAS PERFORANTES
  • Base de los infartos lacunares y lesiones isquémicas subcorticales.
  • Oclusión de las arterias perforantes por:
  • Arterioesclerosis Hipertensiva.
  • Lipohialinosis (microateromas)
  • Microembolias de origen arterial y cardiaco
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Tromboembólicas
  • Oclusión de vaso por embolo de origen variable.
  • Trombo rojo: Activaciço de la cascada de la coagulación.
  • Trombo blanco: Agregación plaquetaria.
  • La principal fuente de embolias es el corazón.
  • La Fibrilación Auricular Crónica causa muy prevalerte de embolias de origen cardiaco.
  • Riesgo 7 veces mayor de embolia cerebral.
  • El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia a mayor riesgo embólico.
  • Cuanto mayor sea el FOP, mayor es el riesgo de embolia paradójica
causas de embolia de origen cardiaco
CAUSAS DE EMBOLIA DE ORIGEN CARDIACO
  • IAM.
  • Lesiones Valvulares.
    • Estenosis Mitral Reumática.
    • Endocarditis Infecciosa.
    • Estenosis aórtica calcificada.
    • Calcificación del anillo de la mitral.
    • Prolapso de la válvula mitral.

3. Alteraciones del Ritmo.

    • Fibrilación Auricular Crónica o Paroxistica.
    • Enfermedad del Seno.

4. Cardiomiopatía (dilatada y con IC).

5. Mixoma (y otros Tu) de auricula.

6. Prótesis Valvulares.

7. Defectos septales.

    • Aneurisma del Septo interauricular.
    • FOP.

Modificado de J. ZARRANZ, Neurología, 1ª Ed., 1998.

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INFARTO LACUNAR
  • Infarto pequeño de localización profunda.
  • A la TAC, menor a 15 mm
  • La laguna es una cavidad en el cerebro, producto de un pequeño infarto.
  • La HTA, es el principal factor de riesgo.
  • Existía la hipótesis de que la asociación de HTA y enf. De pequeños vasos provoca infartos isquémicos profundos.
  • Sin embargo, un 35% de los pctes. con lagunas no padecen HTA.
territorios de infartos
Territorios de Infartos
  • Carótida:
    • Cuadro clinico de arteria cerebral media y anterior.
    • Hemiplejia directa y hemihipoestesias contralaterales.
    • Afasia (hemisferio dominante).
    • A veces hemianopsia.
  • Arteria oftálmica:
    • Ceguera monocular.
slide54
Arteria Cerebral Anterior:
    • Paresia contralateral (pierna > brazo, cara).
    • Déficit sensitivo contralateral.
    • Desviación ocular hacia el lado de la lesión.
    • Incontinencia.
    • Bradikinesia.
    • Mutismo akinético, abulia.
arteria cerebral anterior
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

slide56
Arteria Cerebral Media:
    • Irriga:
    • Áreas motoras 4 y 6.
    • Centros para la mirada conjugada lateral.
    • Área de Brocca.
    • Corteza y sust. bca. del parietal.
    • Parte lateral y superior del lóbulo temporal y la ínsula.
    • Área sensitiva de Wernike.
    • Ramas perforantes: putamen, cabeza y cuerpo del núcleo caudado, parte externa del globus pallidum.
    • Brazo posterior cápsula interna y corona radiada.
slide57
Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna).
  • Déficit sensitivo contralateral.
  • Afasia (hemisferio izquierdo).
  • Hemianopsia.
  • Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión.
  • Apraxia

(hemisferio

izquierdo).

arteria cerebral media
ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

slide61
Arteria Cerebral Posterior:
    • Irriga:
    • Áreas visuales 17, 18 y 19.
    • Tálamo (inferior, medial y anterior)
    • Oclusión de ramas superficiales:
    • Hemianopsias homonimas contralaterales
    • Cuadrantopsias
    • Hemisferio dominante. Alexia, anomia, agnosias visuales
slide62
Territorios profundos:
    • Alt. extrapiramidales. Balismo, hemicoreoatetosis, hemiataxia, alt. sensitivas o temblores.
    • Sector más medial:
    • Alt. de conciencia.
    • Parálisis de miradas verticales.
    • Oftalmoplejias.
    • Hemiplejia alterna mesencefálica.
isquemia en la circulacion cerebral posterior
ISQUEMIA EN LA CIRCULACION CEREBRAL POSTERIOR

Síntomas

  • Vértigo.
  • Ataxia de la marcha.
  • Paraparesia.
  • Diplopia.
  • Parestesias.
  • Alteraciones visuales.
  • Disfagia.

Signos

Nistagmus.

Parálisis mirada vertical.

Oftalmoplejía internuclear.

Síndromes alternos.

Paraparesia.

Hemianopsia.

Disartría.