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Mme M, 33 ans

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Mme M, 33 ans. ANTECEDENTS. Asthme dans l’enfance Péritonite appendiculaire en 1993 G4 P3 (1 AVB 2003, 1 FCS, 1 AVB 2005) Traitement habituel : néant. HDM (1). Grossesse sans événement particulier Pas d ’HTA gravidique Contractions à terme le 10/02/2008 (0h30) Epigastralgie

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Presentation Transcript
antecedents
ANTECEDENTS
  • Asthme dans l’enfance
  • Péritonite appendiculaire en 1993
  • G4 P3 (1 AVB 2003, 1 FCS, 1 AVB 2005)
  • Traitement habituel : néant
hdm 1
HDM (1)
  • Grossesse sans événement particulier
  • Pas d ’HTA gravidique
  • Contractions à terme le 10/02/2008 (0h30)
    • Epigastralgie
    • HTA à 200/110 mmHg
    • Pas d’hématome rétroplacentaire
    • Plq 140 000, cytolyse hépatique modérée (ASAT 150), hémostase normale, uricémie normale
hdm 2
HDM (2)
  • Accouchement voie basse sans problème en 3h
  • Irradiation de l ’épigastralgie à l ’épaule droite +++
  • Baisse tensionnelle (arrêt du Loxen)
  • TDM thoraco-abdominal :
    • épanchement pleuro-péricardique modéré
    • Volumineux hématome sous-capsulaire du foie
    • Épanchement intrapéritonéal

 Admission en réanimation

hdm 3
HDM (3)
  • Tachycardie à 140/min, pâleur, malaise général, nausées, douleurs abdominales
  • Hb 9.9g/dl, plq 55000, fibrinogène 1.5g, ASAT 2200, ALAT 1700, TP 39%, PDF 240, acidose métabolique (BE -7.6)
  • Diagnostic de HELLP syndrome avec hématome sous-capsulaire du foie.
  • Épanchement péricardique : de moyenne abondance non compressif (ETT)
hdm 4
HDM (4)
  • Instabilité hémodynamique avec support transfusionnel important (6CE, 3 PFC, 1.5g Clottagen). Pas de saignement par voie basse.
  • Echo abdo : épanchement intrapéritonéal++++
  • LAPAROTOMIE : Hémopéritoine de 4L, hématome sous-capsulaire du foie rompu avec contrition hépatique majeure sous-jacente.
  • PACKING, contention abdominale, transfert au CHU de Rennes
evolution au chu
Evolution au CHU
  • Persistance choc hémorragique
  • Hémostase chirurgicale et packing les 11, 13 et 14 février
  • Chir du 14/02 : plaie sur la veine cave inférieure, hémorragie contrôlée par packing.
  • Inscription sur listede transplantation en super-urgence le 15/02
slide8
16/02 : hémopéritoine incontrôlable (saignement actif rétro-hépatique)

 HEPATECTOMIE d ’HEMOSTASE (16/02/08)

  • Anhépatie

 Épuration extrarénale par système MARS (dialyse à l ’albumine)

  • TRANSPLANTATION HEPATIQUE nuit du 16 au 17/02/2008
volution post greffe 1
Évolution post-greffe (1)
  • Greffon fonctionnel (TP 64% et facteur V 86% à H48)
  • Extubation le 21/02/08 (J10)
  • hémodialyse itérative pour I rénale aiguë persistante oligo-anurique
  • sortie de réanimation le 03/03/08 (J21)
volution post greffe 2 m1
Évolution post-greffe (2)M1
  • Asthénie importante malgré état général correct
  • Fonction hépatique satisfaisante (TP89%, pas de cytolyse)
  • I rénale persistante : urée 18.4, créatinine 212 (clairance 32ml/min)
  • Ttt immunosuppresseur : corticoïdes, prograf, cellcept
volution post greffe 2 m2
Évolution post-greffe (2)M2
  • État général altéré (déshydratation)
  • I rénale persistante (créat 125)
  • Sténose de l ’artère hépatique en regard de l ’anastomose (TP 80%)

 Angioplastie de l ’artère hépatique le 23/04/2008

volution post greffe m3
Évolution post-greffe M3
  • Amélioration de l ’état général
  • Amélioration de la fonction rénale (créatinine 103)
  • TP 99%
h matome sous capsulaire du foie et rupture
Hématome sous-capsulaire du foie (et rupture)
  • HSCF = complication grave de la prééclampsie et du HELLP syndrome
  • l ’HSCF témoigne d ’un HELLP dans 95% des cas et en émaille l ’évolution dans 1-4% des cas.
  • Incidence rupture : 0,4/1000 grossesses
  • Mortalité en cas de rupture secondaire de l’hématome sous-capsulaire : 50-75% (mère), 60-80% (enfant)
h matome sous capsulaire du foie physiopathologie
Hématome sous-capsulaire du foie : physiopathologie
  • Microangiopathie aiguë disséminée coagulopathie aiguë  dépôts de fibrine au niveau de la microcirculation hépatique  nécrose hémorragique multifocale
  • Ischémie utéro-placentaire  libération de substances vasoactives  spame des capillaires portes  ischémie et nécrose hémorragique du foie
  • Lobe droit du foie 75%, éclatement du foie 10%
h matome sous capsulaire du foie pid miologie et diagnostic
Hématome sous-capsulaire du foie : épidémiologie et diagnostic
  • Multipare de 30 ans et primipare âgée
  • Révélation en pré-travail (85%) ou en postpartum immédiat (15%)
  • Problème du diagnostic: douleur de l ’HCD de la patiente prééclamptique… (cf simple distension de la capsule de Glisson)
  • classiquement : douleur HCD ou épigastre irradiant à l ’épaule D, vomissements, distension abdominale, choc hémorragique
  • Imagerie : échographie ++, scanner
h matome sous capsulaire du foie non rompu traitement
Hématome sous-capsulaire du foie non rompu: traitement

 abstention, surveillance radiologique et clinique

 Evacuation utérine si la naissance n ’a pas eu lieu (césarienne > voie basse?)

 Restaurer volémie et corriger troubles coagulation

 Corticothérapie en cas de HELLP?

h matome sous capsulaire du foie rompu urgence chirurgicale
Hématome sous-capsulaire du foie ROMPU: urgence chirurgicale

 Evacuation hématome

 hémostase par PACKING  enveloppement hémostatique par un filet de Vicryl

 Artério-embolisation hépatique

 Ligature artère hépatique

 Hépatectomie partielle

 Greffe hépatique : exceptionnelle, 2 cas rapportés dans la littérature en 2006

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