Meningitis en el nen - PowerPoint PPT Presentation

meningitis en el nen n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Meningitis en el nen PowerPoint Presentation
Download Presentation
Meningitis en el nen

play fullscreen
1 / 85
Meningitis en el nen
158 Views
Download Presentation
braith
Download Presentation

Meningitis en el nen

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Meningitis en el nen Avaluació clínica i orientació diagnòstica Dr. Carles Luaces Cap de Secció Urgències de Pediatria Hospital Sant Joan de Déu

  2. INTRODUCCIÓ • La meningitis aguda es un procés freqüent • La majoria d’ocasions te una etiologia vírica però cal descartar la bacteriana • Les característiques del LCR i analítica sanguínia no son sempre definitives • Un diagnòstic i tractament ràpids i correctes son bàsics per un bon pronòstic

  3. Activitat any 2008 Visites / mes 105.812any 289 / día 125.075 visites 19.263 Obs/Gin 24.053 Cir/COT 1235 Psq 25 meningitis 5,6 % de ingressos

  4. DIAGNÒSTIQUES: Infeccions Inflamatòries: EM-G. Barré. Oncològiques: Tumor SNC Leucèmia, Metàstasis. Metabòliques: Diagnòstic. Neurològiques: Convulsions atípiques – HSA (TAC). TERAPEUTIQUES: Administració intratecal de fàrmacs Reducció de PIC -Pseudotumor cerebral -Hidrocefalia por HIC Punció Lumbar ¿Quan SI? SEMPRE QUE HI PENSIS ¡¡¡

  5. ABSOLUTAS HIC greu (Evidencia clínica o por neuroimatge) Inestabilitat hemodinàmica (Estabilitzar !!) Coagulopatia greu o sangrat actiu Infecció en el lloc de punció. RELATIVES Coagulopaties que responguin a hemoderivats Cirurgia lumbar prèvia PL ¿Quan NO?

  6. ¿Com? • INFORMACIO • ANALGESIA / SEDACIO • POSICIÓ • SUJECCIÓ • UBICACIÓ LLOC DE PUNCIÓ • ANTISEPSIA i CAMPS ESTERILS

  7. Herniació cerebral “LA MES TEMUDA” Cefalea post-punció “LA MAS FREQÜENT” Punció lumbar traumàtica Lesió medul·lar o radiculàlgia Reacció al·lèrgica a anestesia Hipoxia, apnea, bradicardia Tumor epidermoide intraespinal Neumoencéfal Meningitis Hemorragia COMPLICACIONS

  8. Repetirem la Punció lumbar si… • No hi ha milloria clínica després de 48-72 hores d’iniciat el tractament • Sospitem un germen que pugui presentar resistències: Pneumococ, BGN

  9. Meningitis vírica vs bacteriana Limitar innecessaris Tractaments antibiòtics Ingressos hospitalaris Protocols clínics Criteris clínics Criteris analítics Objectius 100% sensibilitat Bona especificitat

  10. Méningite bactérienne ou ménigite virale? Etude d’un score permettant une orientation étiologique precoce dans les meningites diangostic difficile Thomé J, Bovier-Lapiere M, Vercherat M, Boyer P Pediatrie 1980; 35:225-236

  11. Score de Boyer 0 - 2: Conducta expectant. Repetir PL segons evolució 3 - 4: Iniciar antibiòtic segons criteri > 4: Iniciar antibiòtic

  12. Clinical decision rules to distinguish between bacterial and aseptic meningitis Dubos F, Lamotte B, Bibi-Triki F et al Arch Dis Child 2006; 91: 647 – 650

  13. Protocols clínics

  14. Protocols clínics

  15. Protocols clínics Freedman et al Edat < 6 mesos Leucòcits > 30.000/mm3 Bandes > 500/mm3 Glucosa LCR < 40 mg/dl Proteïnes LCR > 45 mg/dl Tinció Gram + Nigrovic et al Convulsions Neutròfils ≥ 10.000/mm3 Proteïnes LCR ≥ 80 mg/dl Neutròfils LCR > 1.000/mm3 Tinció Gram + Llista d´ítems

  16. Comentaris Protocol Nigrovic et al Sensibilitat 100% Especificitat 66% Fàcil aplicació a urgències

  17. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risc of bacterial meningitis Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG, Cannavino CR et al JAMA 2007; 297: 52 – 60

  18. Nigrovic et al • Convulsions • Neutròfils ≥ 10.000/mm3 • Proteïnes LCR ≥ 80 mg/dl • Neutròfils LCR > 1.000/mm3 • Tinció Gram + Cap criteri : 0,1 % probabilitat de MB

  19. Meningitis bacteriana

  20. Differential diagnosis between viral and bacterial meningitis in children De Cauwer HG, Eykens L, Hellinckx J and Mortelmans LJM European Journal of Emergency Medicine 2007; 14: 343 – 347

  21. Resultats Meningitis Viral → 71 nens Bacteriana → 21 nens Tractament antibiòtic Viral →41/71 Bacteriana → 21/21

  22. “Score meningitis bacteriana” PCR  20 mg/L Proteïnes LCR  100 mg/dl Glucosa LCR < 53 mg/dl Tractament antibiòtic Viral → 16/71 1 punt : M.Bacteriana ? 23 % falsos positius

  23. Sensitivity of the Bacterial Meningitis Score in 889 Children with Bacterial Meningitis Dubos F, De La Rocque F, Levy C et al. J Pediatr 2008;152:378-382

  24. Validació del BMS (Nigrovic 2007)

  25. A decision rule for predicting bacterial meningitis in children with cerebrospinal fluid pleocytosis when Graim stain is negative or unavailable Bonsu BK, Ortega HW, Marcon MJ, Harper MB Academic Emergency Medicine 2008; 15: 437 – 444

  26. Resultats

  27. Resultats • Escala • Leucòcits > 17.000/mm3 • Neutròfils > 11% • Leucòcits LCR > 597/mm3 • Neutròfils LCR > 74% • Proteïnes LCR > 97 mg/dl • Glucosa LCR < 38 mg/dl

  28. Resultats • Escala • Si = 0 • Sensibilitat 100% • Especificitat 44% • Si = 1 • Sensibilitat 97% • Especificitat 81% • Àrea sota corva ROC = 0,97 • Cut-off  4

  29. Serum procalcitonin level and other biological markers to distinguish between bacterial and aseptic meningitis in children Dubos F, Korczowski B, Aygun A, Martinot A et al Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 1157 – 1163

  30. Resultats • 198 pacients • Meningitis bacteriana → 96 • Sensibilitat de tinció de Gram 75% • PCT • Àrea sota corva ROC = 0,98 • Si > 0,5 ng/ml • Sensibilitat 99% • Especificitat 83%

  31. Resultats

  32. Tècniques de PCR

  33. Cas clínic

  34. “Lactant febril” • Lactant de 7 mesos • Febre de 18 hores d´evolució (40º C) • Context de quadre catarral • Vòmits • Afectació de l´estat general amb tendència a la somnolència

  35. Apariència Respiració Circulació La primera impressió … TRIANGLE D´ATENCIÓ PEDIÀTRICA (TEP)

  36. Útil • Sistemàtica de maneig del nen a urgències • Útil per a pacients greus i menys greus • Estandaritzar i ordenar el que fem de manera intuitiva amb l´experiència • Ensenyar a valorar al nen

  37. Objectius • Canvi cultural • Què té el pacient? • Què necessita el pacient? • Avaluació / Orientació fisiopatològica • Tractament “restaurador” fisiologia • ...... Minimitzar l´“etiqueta diagnòstica” • ESTABLIR PRIORITATS

  38. Sistemàtica • Triangle d´Avaluació Pediàtrica (TEP) • ABCDE • Impressió general • Prioritats • Medicina clàsica (proves, diagnòstic …) SENSE MANS AMB MANS

  39. Apariència Respiració Circulació TEP

  40. TEP: Apariència • To • Activitat • Connexió • Mirada • Plor / Paraules • Ventilació, Oxigenació, Perfusió cerebral, Funció del SNC SENSE MANS

  41. TEP: Respiració • Sorolls respiratoris anormals • Posició per respirar • Retraccions • Aleteig nassal • Flexió / Extensió cervical SENSE MANS NO ES TRACTA DE PRENDRE CONSTANTS

  42. TEP: Circulació • Es valora en l´aspecte de la pell • Pal·lidesa • Pell motejada • Cianosi SENSE MANS Cabal cardíac i perfusió d´òrgans correcta NO ES TRACTA DE PRENDRE CONSTANTS

  43. ABCDE AMB MANS • A: Vía aèrea • B: Respiració • C: Circulació • D: Neurològic • E: Extern ARA PODEM PRENDRE CONSTANTS

  44. Impressió general • 7 “diagnòstics” d´estat fisiològic • Pacient estable • Disfunció del SNC • Dificultat respiratòria • Fallada respiratòria • Shock compensat • Shock descompensat • Fallada cardiopulmonar

  45. Impressió general

  46. Prioritats • Posició? • Via aèrea? • Oxígen? • Via venosa? • Líquid? • Analgèsia / Antitèrmic? • No faig res…i penso… SUPORT VITAL

  47. Medicina “clàssica” • Exploracions complementàries • Diagnòstic • Tractament • Controls

  48. Guió • TEP • ABC... • Impressió general • Prioritats de maneig • Hipòtesi diagnòstica • Exàmens complementaris

  49. “Lactant febril” • Lactant de 7 mesos • Febre de 18 hores d´evolució (40º C) • Context de quadre catarral • Vòmits • Afectació de l´estat general amb tendència a la somnolència

  50. Valoració inicial TEP: • Apariència anormal, respiració normal, circulació normal Constants vitals: • Tª 37,1° C • FC 155 x´ • FR 30 x´ • TA 98/53 mmHg