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Diagnosi dell’allergia alle proteine del latte vaccino. Riccardo Troncone Dipartimento di Pediatria & Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti Università Federico II, Napoli. Milano, 1° febbraio 2008. Ipersensibilita’ ad alimenti. ALLERGICA

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Presentation Transcript
diagnosi dell allergia alle proteine del latte vaccino

Diagnosi dell’allergia alle proteine del latte vaccino

Riccardo Troncone

Dipartimento di Pediatria & Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti

Università Federico II, Napoli

Milano, 1° febbraio 2008

slide2

Ipersensibilita’ ad alimenti

ALLERGICA

(meccanismi immunologici identificati

o fortemente sospettati)

NON ALLERGICA

IgE mediati

Non IgE mediati

celluleT

eosinofili

altri

EAACI Position Paper, Johansson SGO et al, 2001

slide3

Meccanismi immunologici

  • IgE mediati
  • T mediati
  • Altri non riconosciuti

“Timing” delle manifestazioni cliniche

  • Rapide (usualmente entro un’ ora dall’ ingestione dell’ alimento)
  • Ritardate (fino a giorni dopo l’ingestione)
quadri di allergia alle proteine del latte vaccino
Quadri di allergia alle proteine del latte vaccino

Entro 45 minuti dall’ingestione (IgE-dipendente)

  • Angioedema-orticaria
  • Anafilassi

Tra 45 minuti e 20 ore dopo l’ingestione

  • Vomito
  • Diarrea
quadri di allergia alle proteine del latte vaccino1
Quadri di allergia alle proteine del latte vaccino

Esordio ritardato

  • Diarrea
  • Dermatite atopica
  • Sintomi respiratori

Hill et al, J Pediatr 1986

test diagnostici
Test diagnostici

Antigene-specifici

  • Prick test
  • RAST
  • Patch test

Marcatori di danno

  • Test di permeabilità intestinale
  • Marcatori di flogosi intestinale (ECP, calprotectina)
  • Endoscopia/Istologia
ricerca ige specifiche
Ricerca IgE specifiche
  • I prick test offrono elevata sensibilità, ma scarsa specificità. Ad esempio, in pazienti con dermatite atopica la sensibilità può essere superiore al 90% ma la specificità non supera il 50%
  • Scarso valore predittivo positivo, ma alto valore predittivo negativo
valore prognostico della determinazione delle ige specifiche
Valore prognostico della determinazione delle IgE specifiche

Bambini con allergia al latte IgE mediata:

  • Hanno un maggior rischio di sviluppare altre patologie atopiche
  • Tendono a raggiungere la tolleranza più tardi
slide10

The Atopy Patch Test for detection of cow’s milk allergy with digestive symptoms

De Boissieu D, et al J Pediatr 2003

Sensibilità 79 %

Specificità 91 %

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PLV

UOVO

CONTROLLONEGATIVO

FARINA

SOIA

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Il test di permeabilità agli zuccheri discrimina i lattanti con APLV da quelli con GER

Staiano et al, Arch Dis Child 1995

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Il test di permeabilità agli zuccheri si rivela utile

nella valutazione dei risultati dei test di provocazione

Troncone et al, Allergy 1994

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COLITE ALLERGICA

Aumento della densità di eosinofili nella lamina propria della mucosa colonica (EE)

Controllo (400X)

Colite allergica (400X)

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COLITE ALLERGICA

Aumento della densità di eosinofili nella lamina propria della mucosa colonica (MBP-proteina basica maggiore)

Controllo (400X)

Colite allergica (400X)

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Proteina Cationica Eosinofilica (ECP)

Majamaa H., et al. Clin Exp Allergy 1999

slide18

Dosaggio di ECP nelle feci in bambini con allergia alimentare:

risultati preliminari

slide19

Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants

Y. Vandenplas, M Brueton, C Dupont, D Hill,

E Isolauri, S Koletzko, AP Oranje, A Staiano

Arch Dis Child 2007; 92: 902-8

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Test per l’allergia al latte vaccino

  • Nessun test diagnostico prova l’APLV
  • - Gold standard per le forme lievi/moderate di APLV in lattanti nutriti con latte formulato dieta di eliminazione dell’allergene + challenge
  • IgE specifiche contro latte intero o singole PLV possono guidare una gestione ottimale
  • Sono predittivi per la prognosi e per l’intervallo di tempo per la reintroduzione successiva
  • Lattanti con RAST e/o Prick negativi
  • - Diventano tolleranti alle PLV prima dei lattanti con test positivi
  • - ridotto rischio di reazioni avverse acute durante il
  • challenge
  • Patch test (ancora oggetto di ricerca)
  • di aiuto nella diagnosi di reazioni non IgE mediate necessitano comunque di standardizzazione
sospetto di aplv allattato al seno 1 2
SOSPETTO DI APLV ALLATTATO AL SENO 1/2
  • GESTIONE CLINICA
  • Anamnesi clinica
  • Storia familiare (fattori di rischio)

SOSPETTO DI LIEVE/MODERATA APLV

SEVERA APLV

Continua LM

Dieta di eliminazione nella madre

No PLV, uovo (arachidi) per 2 settimane

(fino a 4 settimane se dermatite atopica)

Riferire al pediatra specialista

NO MIGLIORAMENTO

MIGLIORAMENTO

Ritorno alla dieta normale nella madre

Considerare un’altra diagnosi (*)

(*) l’allattamento materno può essere continuato,

trattamento topico se dermatite atopica)

slide22

SOSPETTO DI APLV ALLATTATO AL SENO 2/2

NO MIGLIORAMENTO

MIGLIORAMENTO

Ritorno alla dieta normale nella madre

Considerare un’altra diagnosi

REINTRODUZIONE PLV

SINTOMI

Mantiene dieta di

eliminazione

della madre + Ca

NO SINTOMI

Reintroduzione uova e

monitoraggio

IDROLISATO SPINTO DOPO LM E CIBI

SOLIDI PRIVI DI PLV FINO A 9-12 MESI

E PER ALMENO 6 MESI

CHALLENGE > 1 aa

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SOSPETTO DI APLV NEL LATTANTE ALLATTATO CON FORMULA 1/2

VALUTAZIONE CLINICA

Anamnesi

Caratteristiche fisiche

TEST PER APLV

Considerare i seguenti:

Test cutanei: Prick test

Patch test

Sierici: IgE totali, IgE

specifiche

SOSPETTO DI

SEVERA APLV

SOSPETTO DI

MEDIA/MODERATA

APLV

DIETA DI ELIMINAZIONE

Idrolizzato spinto clinicamente testato

Per 2 o 4 settimane (*)

(*): formula di aminoacidi (AAF)

Dipendente dal rapporto costo/beneficio e se il lattante rifiuta di bere l’idrolizzato spinto

MIGLIORAMENTO

NO MIGLIORAMENTO

Reintrodurre PLV nella dieta

Dieta di eliminazione con AAF

slide24

SOSPETTO DI APLV NEL LATTANTE ALLATTATO CON FORMULA 2/2

GESTIONE CLINICA

SOSPETTO DI

SEVERA APLV

SOSPETTO DI

MEDIA/MODERATA

APLV

DIETA DI ELIMINAZIONE

AAF per almeno 2-4 settimane

Riferire al pediatra specialista

DIETA DI ELIMINAZIONE

Idrolizzato spinto per 2 o 4 settimane

MIGLIORAMENTO

NO MIGLIORAMENTO

MIGLIORAMENTO

OPEN CHALLENGE (*)

Formula con PLV con osservazione clinica

Procedure diagnostiche

specialistiche

Challenge

specialistico

NO SINTOMI APLV

Reintrodurre PLV nella dieta e monitorare

SINTOMI APLV

Continuare dieta di eliminazione PLV (#) fino all’età di 9-12 mesi, per almeno 6 mesi

(*) In accordo ai risultati del test di controllo nell’allergia IgE-mediata

RIPETERE

CHALLENGE

(#) con idrolizzato spinto o AAF

test di provocazione orale ambulatoriale
TEST DI PROVOCAZIONE ORALE AMBULATORIALE
  • Preferibilmente, praticare Prick test e/o dosare IgE specifiche per PLV
  • Sempre sotto supervisione medica; in ospedale, se forme severe o precedenti reazioni gravi
  • No se anafilassi (solo se tendenza alla discesa o scomparsa delle IgE specifiche)
  • Una goccia di latte sulle labbra dopo 15 min: no reazione, quindi 0.5, 1.0, 3.0, 10, 30, 50 e 100 ml di formula ogni 30 minuti
  • Osservare il lattante per 2 ore e sorvegliare la comparsa di eventuali reazioni cutanee o respiratorie prima di mandarlo a casa
  • No reazione: 250 ml di latte formulato ogni giorno; i genitori devono osservare reazioni tardive
  • Se reazione, successivo challenge all’età di 9-12 mesi, comunque non prima di 6 mesi
come viene fatta in italia la diagnosi di aplv
Come viene fatta in Italia la diagnosi di APLV
  • 8 Regioni (Valle d’Aosta, Piemonte, Liguria, Emilia Romagna, Marche, Lazio, Campania, Puglia)
  • 44 pediatri di famiglia Totale pazienti = 41.958
  • Diagnosi di AA in 340 pz (0.81%)

Sintomi (n° pazienti): N° allergeni coinvolti:

- GI 108 - PLV 164/242

- respiratori 88 - uovo 96

- cutanei 108 - pesce 60

- sistemici 20 - pomodoro 44

- arachidi 24

- soia 18

- frumento 2

come viene fatta in italia la diagnosi di aplv1
Come viene fatta in Italia la diagnosi di APLV

In 58/242 (24%) pz è stato effettuato un test di provocazione orale in aperto o in cieco per la diagnosi di AA

Nel 48% dei pz la diagnosi di AA è stata posta esclusivamente sulla base della risposta alla dieta di esclusione da sola o in associazione ai test allergologici (SPT, RAST)

Nel 28% dei pz la diagnosi è stata posta solo sulla base dei test allergologici (SPT, RAST)

conclusioni
Conclusioni
  • La diagnosi di APLV, come in genere delle allergie alimentari, resta una diagnosi principalmente clinica
  • Un ruolo importante è giocato dai test di provocazione
  • I test di laboratorio possono essere di aiuto, principalmente nelle forme IgE mediate
ringraziamenti
Ringraziamenti
  • R Berni Canani
  • A Staiano
  • E Miele
  • S Ruotolo
  • M Tardi
  • F Paparo
  • M Maglio
  • L Rapacciuolo