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PERITONITIS. REVISION DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PERITONITIS EN D.P. PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL VIII/2000. INCIDENCIA DE PERITONITIS. VARÍA DE CENTRO A CENTRO 1 X CADA 24 PACIENTES/MES 1 X CADA 60 PACIENTES /MES. INCIDENCIA DE PERITONITIS. Influye:

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PERITONITIS

REVISION DE

RECOMENDACIONES

PARA EL TRATAMIENTO

DE PERITONITIS EN D.P.

PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL VIII/2000

slide2

INCIDENCIA DE

PERITONITIS

VARÍA DE CENTRO A CENTRO

1 X CADA 24 PACIENTES/MES

1 X CADA 60 PACIENTES/MES

slide3

INCIDENCIA DE

PERITONITIS

  • Influye:

Educación, Nuevos conectores y nuevas tecnologías

  • Vías de administración de tratamiento:

Oral IV e IP

  • Resultado del Gram (Positivo o Negativo)
caso clinico de un paciente con irc en c a pd
CASO CLINICO DE UN PACIENTE CON IRC EN C.A.PD
  • Paciente de 34 con IRC secundaria a Nefropatía Diabética Terminal
  • Consulta por líquido turbio de 4 horas de evolución,dolor abdominal tipo cólico, con deposiciones líquidas, sin fiebre y sin vómito
conducta inicial sugerida
CONDUCTA INICIAL SUGERIDA...
  • Toma de C.H , Coprológico, medición de FRR e inicio de tratamiento empírico?
  • Muestra de líquido peritoneal de cambio en Unidad Renal para Gram y Cultivo y espera de resultados?
  • Muestra de líquido peritoneal con 4 horas de permanencia para recuento de celulas, Gram y cultivo y de aucerdo al resultado inicio de tratamiento?
  • Toma de C.H., líquido para recuento celular, cultivo e inicio de tratamiento empírico en las primeras 48 horas?
diagnostico de peritonitis
DIAGNOSTICO DE PERITONITIS

SINTOMAS QUE REQUIEREN CULTIVO:

  • LIQ TURBIO Y/O
  • DOLOR ABDOMINAL
  • Y/O FIEBRE
slide7

EXAMENES

A SOLICITAR

  • RECUENTO DIFERENCIAL DE CELULAS
  • TINCION DE GRAM
  • CULTIVO
recomendaciones

RECOMENDACIONES

TOMA DE MUESTRA DEL LIQUIDO PERITONEAL

importantisimo
IMPORTANTISIMO
  • Muestra con tiempo de permanencia en cavidad mínimo cuatro horas
  • Idealmente primer líquido turbio
  • Poco tiempo de intervalo entre la toma de muestra y la siembra
importantisimo10
IMPORTANTISIMO
  • Para el cultivo sembrar más de 50 ml para recuperar así mayor número de bacterias
  • De rutina hacer siembras en medios de cultivo con resina
cuando repetir un cultivo
¿CUANDOREPETIRUNCULTIVO?
  • Cuando el recuento celular aumenta o no disminuye en tres días

ANTES DE TRES DIAS NO HAY MAYOR EFECTIVIDAD DIAGNOSTICA

cuando hacer hemocultivos
¿CUANDO HACER HEMOCULTIVOS?
  • Paciente Séptico o con Abdomen Agudo.(Apendicitis, Colecistitis)
  • Utiles en sospechas de gérmenes Gram+ (Extracciones Dentales, IRA)
recuerdan el caso clinico
¿RECUERDAN ELCASO CLINICO?

LIQUIDO PERITONEAL REPORTA:

  • LEUCOCITOS 15.000
  • PMN 70%
  • TINCION DE GRAM:

No se observan gérmenes

  • ¿QUE CONDUCTA SE DEBE SEGUIR?
vamos a interpretar los resultados
VAMOS A INTERPRETAR LOS RESULTADOS

RECUENTODIFERENCIAL

Leucocitos > 100/mm3 con + del 50% PMN

Indicador de peritonitis

TRATAMIENTO INMEDIATO

recuento diferencial
RECUENTO DIFERENCIAL

LEUCOCITOS NO INCREMENTADOS, SIN PREDOMINIO DE PMN Y SIN BACTERIAS EN TINCION DE GRAM

NO SE REQUIERE TRATAMIENTO

INMEDIATO

recuento diferencial16
RECUENTO DIFERENCIAL

LEUCOCITOS CON 10% DE EOSINOFILOS Y TINCION DE GRAM NEGATIVA

TRATAMIENTO INMEDIATO

INNECESARIO

tincion de gram
TINCION DE GRAM
  • POSITIVA DE UN 9% AL 40% DE LOS CASOS Y PREDICTIVA EN UN 85% DE LOS CASOS
  • UTIL PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO SIN ESPERA DE CULTIVO
  • RECOMIENDA USO DE CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION CON DOSIS DE 1 GR EN EL RECAMBIO DE MAYOR PERMANENCIA EN COMBINACION DON CEFTAZIDIME
slide18

TERAPIAEMPIRICAINICIAL

RECOMENDACIÓN ESPECIAL

EVITAR RUTINA EN SU USO

VANCOMICINA =

caracteristicas antibioticas
CARACTERISTICAS ANTIBIOTICAS
  • EFICACIA ANTIBACTERIAL (S. Aureus, S.Coagulasa Neg, Enterobacterias y Pseudomonas)
  • EXCELENTE VIDA MEDIA
  • CLINICAMENTE DEBE DEMOSTRAR SU EFICACIA

COMBINACIONDE

ANTIBIOTICOS

aminoglucosido si o no
AMINOGLUCOSIDO ¿SI o NO?
  • LA RECOMENDACIÓN ES EVITARLO PARA PRESERVAR LA FUNCION RENAL RESIDUAL COMO PREDICTOR DE SOBREVIDA PARA PACIENTES EN D.P.
  • ESTUDIOS DE INVESTIGACION HAN DEMOSTRADO QUE A > USO DE AMINOGLUCOSIDO > PERDIDA DE FUNCION RENAL
recomendaci n del tratamiento empirico
RECOMENDACIÓN DELTRATAMIENTO EMPIRICO
  • ENGRAM POSITIVOSNo descartar presencia de otro microorganismo
  • Presencia deMICELIOS o LEVADURAS
  • Presencia deGRAM POSITIVOS YGRAM NEGATIVOSRequiere evaluación Quirúrgica
recomendaciones tratamiento inicial

GRAM POSITIVOS

GRAM NEGATIVOS

CEFTAZIDIME 1 GR/

DIA ó CEFALOSPORINA

1a GENERACION +

CLINDAMICINA ó

AMINOGLUCOSIDO

CEFALOSPORINA

DE 1a GENERACION

+ CEFTAZIDIME

1 GR/ NOCTURNO

NO AMINOGLUCOSIDO

NO VANCOMICINA

RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIAL

GRAM

recomendaciones tratamiento inicial23
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIAL

GRAM

NEGATIVO

MICELIOS

GERMENES MAS

PROBABLES

ANTIMICOTICOS

I.O.S. S. Aureus

O Pseudomonas

ANFOTERICINA B

PERITONITIS

RECURRENTES

cultivo 24 48 hr
CULTIVO 24 – 48 HR

GERMENES GRAM+(ENTEROCOCO)

SUSPENDER CEFALOSPORINAS

INICIAR AMPICILINA 125 MG/Lt., POR RECAMBIO. (14 días)

cultivo 24 48 hr25
CULTIVO 24 – 48 HR

GRAM+ESTAFILOCOCOAUREUS

SUSPENDER CEFTAZIDIME Y AMINOGLUCOSIDOS

Continuar CEFALOSPORINA 1a. Generación

Adicionar RIFAMPICINA 600 mg/día/V.O

Meticilino resistente VANCOMICINA o Clindamicina

Duración del Tratamiento 21 días

slide26

CULTIVO 24 – 48 HR

GRAM+S.COAGULASA NEGATIVO (EPIDERMIDIS)

Suspender Ceftazidime y Aminoglucósido

Administrar Cefalosporina 1a.Generación

Meticilino resistente Iniciar Vamcomicina/Clindamicina

Tratamiento 14 días

tratamiento germenes gram
TRATAMIENTO GERMENES GRAM+

SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA, RECULTIVAR, BUSCAR INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA O DE TUNEL

SI HAY COLONIZACION DEL CATETER BUSCAR TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE ACUERDO A ANTIBIOGRAMA

cultivo germenes gram negativo
CULTIVO GERMENES GRAM NEGATIVO

SENSIBLE A

CEFTAZIDIME

ESCHERICHIA COLI

KLEBSIELLA

PROTEUS

TRATAMIENTO

14 DIAS

SIN CEFALOSPORINA

slide29

CULTIVO 24 – 48 HR

MULTIPLES GRAM NEGATIVOS

PATOLOGIA ABDOMINAL

EXPLORACION QUIRURGICA

TRATAMIENTO:

CEFAZOLINA + CEFTAZIDIME + METRONIDAZOL POR 21 DIAS

cultivo 24 48 hr30
CULTIVO 24 – 48 HR

GRAM NEGATIVOS + ANAEROBIOS

INTERVENCION QUIRURGICA

INTESTINO PERFORADO

TRATAMIENTO:

METRONIDAZOL 500 MG /8 Hrs

VO, IV ó IP.

+

CEFTAZIDIME O AMINOGLUCOSIDO

pseudomona
PSEUDOMONA

CULTIVO 24 – 48 HR

CEFTAZIDIME

+

AMINOGLUCOSIDO

(< 100 ml Vol. urinario)

ó

CIPROFLOXACINA

(500 mg/V.O 2v/día con >100 ml

de Vol. Urinario)

slide32

PSEUDOMONA

SE PUEDE TAMBIEN ADMINISTRAR

COMO SEGUNDO ANTIBIOTICO:

PIPERACILINA 4gr IV C/12 hrs. ó

SULFAMETOXASOL /TRIMETROPIN 1 ó 2

Dosis dobles /día ó

AZTREONAM 1gr/Lt de carga inicial y

250 mg /Lt /bolsa como mantenimiento

slide33

PSEUDOMONA

USO DE DOS ANTIBIOTICOS DURANTE 21 DIAS

Retiro de Catéter Biofilm

stenotrofomona
STENOTROFOMONA
  • No es frecuente ni tan severa
  • El tratamiento es de 3 a 4 semanas
  • Si no cede remover el catéter para preservar el transporte peritoneal
hongos
HONGOS
  • FLUCITOCINA 2GR V.O y 1gr V.O de mantenimiento
  • AGREGAR Fluconazol 200 mgrs V.O ó IP /día
  • TRATAMIENTO POR 4 A 6 SEMANAS

REMOCION DE CATETER AL VII DIA SI NO HAY MEJORIA

cultivo negativo 24 48 hrs
CULTIVONEGATIVO24-48HRS
  • CONTINUE TERAPIA INICIAL
  • SI HAY MEJORIA CLINICA CONTINUE UNICAMENTE CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION POR 2 SEMANAS
  • SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA REPITA EL RECUENTO CELULAR, TINCION Y CULTIVE
  • AJUSTAR AL ANTIBIOGRAMA
manejo de peritonitis en apd
MANEJO DE PERITONITIS EN APD
  • GRAM+ > %
  • Paso a CAPD por los cortos tiempos de permanencia
  • Experiencia en pediatría
  • Tratamiento continuo o intermitente
manejo en apd
MANEJOENAPD
  • CEFAZOLINADosis Inicial 20 mg/kg/día en el 1er o 2do recambio
  • PIPERACILINA4.000 mg IV 2v/día
  • TOBRAMICINACarga 1.5mg/kg/día

Mantenimiento 0.5 mg/kg/día en 1er ó 2do recambio

  • VANCOMICINACarga 35 mg/kg

Mantenimiento 15 mg/kg IP /día

  • FLUCONAZOL 200 mgs IP c/24-48 horas
duracion del tratamiento
DURACION DEL TRATAMIENTO
  • Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar mejoría clínica en 72 horas
  • Si se hizo cambio de antibiótico, reevaluar a las próximas 72 horas siguientes
  • Mejoría clínica con Gram+ y con Cultivos Negativos seguir tratamiento hasta una semana después de aclarar el líquido (< 100 leucocitos /mm3 ó Cultivo Negativo)
slide40

DURACION DEL TRATAMIENTO

  • SI EL CULTIVO ES NEGATIVO ADMINISTRAR TRATAMIENTO DE 10 A 14 DIAS
  • TRES SEMANAS PARA S.AUREUS
  • MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS 21 DIAS SI NO HAY COMPLICACION
slide41

DURACION DEL TRATAMIENTO

  • PSEUDOMONAS: SIEMPRE 21 DIAS
  • HONGOS (Cándida): 4 A 6 SEMANAS
  • SI CONTINUAN SÍNTOMAS RECIBIENDO TRATAMIENTO Y REMUEVEN EL CATETER, EL TRATAMIENTO DEBE CONTINUARSE UNA SEMANA MÁS, DESPUÉS DE LA REMOCION
peritonitis tuberculosa
PERITONITIS TUBERCULOSA
  • PREVALENCIA: 3% en población de alto riesgo
  • Ocurre como reactivación de un foco latente primario
  • SOSPECHAR EN PACIENTES QUE NO RESPONDEN A TRATAMIENTO CON CULTIVO ESTERIL (Negativo)
peritonitis tuberculosa43
PERITONITIS TUBERCULOSA
  • Síntomas: Fiebre y dolor. El conteo de leucocitos no ayuda como medio de Dx
  • Para Dx temprano se recomienda laparoscopia con biopsia de peritoneo o de omentum
  • Se estudia el DNA de las mycobacterias
slide44

PERITONITIS TUBERCULOSA

MYCOBACTERIAS ASOCIADAS:

  • M FORTUITUM
  • M. KANSAII.
  • M. GARDONAE

TRATAMIENTO:

  • ISONIAZIDA 300 MG V.O /DIA
  • RIFAMPICINA 600 MGS V.O /DIA
  • PIRIDOXINA 100 MGS V.O /DIA
  • 12 MESES
slide45

PERITONITIS TUBERCULOSA

ESTREPTOMICINA Y ETAMBUTOL

NO

POR OTOTOXICIDAD

REMOCION DEL CATETER

profilaxis con antibioticos
PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS
  • AMOXICILINADOSIS UNICA PARA EXTRACCION DENTAL
  • AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO PARA COLONOSCOPIA O DRENAJE ABDOMINAL
  • COLOCACION DE CATETER:

- CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION

- VANCOMICINA UNICAMENTE SI EL PACIENTE ES PORTADOR DE S.AUREUS

PARA ORIFICIO DE SALIDA:

  • Mupirocina en el Orificio de Salida
  • Rifampicina Oral

(Zimmerman 1.991 Bernardini 1.996)

slide47

INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA

  • SINTOMAS:Drenaje purulento, eritema
  • TOMAR CULTIVO
  • TRATAMIENTO EMPIRICO
  • GRAM+:Cefalexina,Trimetropin

NO USO DE VANCOMICINA

  • SI HAY GRAM NEGATIVOS:

QUINOLONAS COMO LA CIPROFLOXACINA 500 MGRS 2 V/DIA

slide48

INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA

  • LAS SALES DE CALCIO, EL HIERRO ORAL, PREPARACIONES DE Zn ,Mg, ANTIACIDOS Y LA LECHE REDUCEN LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA EN UN 75-91%

OJO

EN CASO DE PSEUDOMONA PUEDE

AGREGARSE CEFTAZIDIME I.P

peritonitis recurrente
PERITONITIS RECURRENTE
  • SI HAY REINFECCION CON EL MISMO GERMEN LUEGO DE 4 SEMANAS DE TRATAMIENTO Y SE CULTIVA S.COAGULASA POSITIVO O NEGATIVO SE ADMINISTRA CEFALOSPORINA + RIFAMPICINA POR CUATRO SEMANAS
  • SI HAY PRESENCIA DE S. AUREUS O EPIDERMIDIS Y METILINORESISTENTES SE ADMINISTRA CLINDAMICINA O VANCOMICINA
slide50

PERITONITIS RECURRENTE

  • EN CRECIMIENTO DE ENTEROCO ADMINISTRAR AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO
  • SI EN 96 HORAS NOHAY MEJORIA RETIRO DE CATETER Y EXPLORACION QUIRURGICA PARA DESCARTAR ABCESO INTRABDOMINAL
  • SI HAY PRESENCIA DE GRAM NEGATIVO HAY QUE BUSCAR PROCESOS ABDOMINALES
  • SI HAY PSEUDOMONA REMOVER EL CATETER Y PASO A HEMODIALISIS
reinstalacion del cateter
REINSTALACION DEL CATETER

EMPIRICAMENTE TRES SEMANAS

DEFINICION INDIVIDUALIZADA