早 產 Preterm labor

1. 早 產 Preterm labor • 一、定義：在妊娠20-36週 (GA＜37週)，子宮收縮頻率每20分鐘4次以上，或1小時6次以上，並有同一檢查者認定的子宮頸進行性變化 (如變薄，變軟)，或產婦之子宮頸於初次檢查時已有2公分以上之擴張，或80% 以上的變薄(cervical dilatation ＞2cm，cervical effacement＞80%)，即定義為早產陣痛 (preterm labor)。若子宮收縮頻度雖有增加，並未達上述標準者，宜僅稱之為早產收縮 (preterm contraction, premature uterine contraction)。

2. 二、發生率 • 早產的發生率介於5-10%之間。以週數而言，約6%的生產發生在37週以前，約2%的生產發生在34週以前。 • 三、症狀及徵候 • 症狀如月經來臨般的腹痛，持續性下背酸痛，陰道分泌物增加，有血染之陰道分泌物等。其徵候可以手掌觸診到收縮變硬的子宮，而fetal monitor可測到規則的子宮收縮。

3. 四、原因 • Unknown reason: 佔最大一部份 • Known reason: 約只有25%可以找到較肯定的原因，較常見約有： • 絨毛羊膜腔炎(Chorioamnionitis)。 • 子宮外之感染，如：子宮頸、陰道感染，泌尿道感染。 • infection扮演顯著的重要性，特別是bacterial vaginosis。-> 但是針對沒有history of preterm labor的孕婦，治療其bacterial vaginosis是沒有明顯的証據證明其有效性。 • bacterial products會release IL-1, IL-6, TNF-alpha等cytokine，會分解胎兒膜細胞上之arachidonic acid 製造出prostaglandins E2 and PGF2-alpha，而prostaglandins使uterine contraction。此外羊水中原本存在的platelet activating factor尤其是在受到感染之後具有加成cytokines的作用，這也解釋了感染而導致preterm labor。 • 胎盤異常, 子宮畸形, 胎兒畸形。 • 子宮過度膨脹，如羊水過多，多胎妊娠。 • 早期破水。 • Previous history of preterm labour, cervical incompetence • Placenta abruption may precipitate preterm labour 。 • Pre-eclampsia 。 • Drug intoxication。

4. 五、檢查 • 對於疑有早產者之初步檢查應包括： • 1．持續宮縮記錄 (fetal monitor)。 • 2．無菌技術下之陰道及子宮頸檢查 (PV)。 • 3．子宮頸細菌培養。 • 4．尿液分析培養。 • 5．血液檢查。 • 6．超音波檢查：檢查懷孕週數是否相符，羊水的多寡，子宮頸長度，胎兒畸形、子宮有無畸形等。 • 7．Fibronectin test : to determine levels of fetal fibronectin in cervical mucus, may give some assistance in determining those most at risk of delivery within the next 10 days -> frequently confounded

6. 六、處理：###### 處理原則 (非藥物)： • 1.病情的溝通及解釋。 • Signs of acute fetal or maternal compromise may require immediate delivery : maternal haemodynamic instability in presence of placenta abruption, signs of established chorioamnionitis, or evidence if acute fetal compromise 。 • 真正影響生存率的重要因子應是胎齡和胎兒成熟度，而不是單純地考量體重。 • 2. 一般原則：臥床休息，保持心情平靜，靜脈輸液, 初期多孕動，少出力 氣，避免提重物，並定期產檢。 • 3. Fetal monitor作宮縮記錄。 • 教育孕婦以自行注意早產跡象。 • 正常懷孕於20--30週間，每小時收縮應少於2--3次；於30--36週，則每小時收縮不多於3--4次。 • 4. Cervix bacterial culture：penicillin (過敏者用clindamycin) prophylaxis is recommended。 • 5. PV：在確定沒有前置胎盤的情況下，可行陰道內診檢查子宮頸的變化，包 括子宮頸口擴張的程度，子宮頸消失程度，軟硬度，胎位等，可包括 Nitrazine and fern test to role out membrane rupture。

7. 六、處理：###### 處理原則 (藥物)： • No contraindications and labour is not advanced (i.e. < 4 cm dilatation without significant effacement). • 禁忌症：母親有重大內外科疾病且不能有效控制者如cardiac disease、hyperthyroidism、severe hypertension、DM、acute infectious disease、eclampsia、severe preeclampsia,有fetal distress的現象, 胎兒畸形, Placenta abruptio、placenta previa且大量流血者, Cervix已開4cm以上. • The choice is subject of much research. • The aim of tocolysis is to allow time for the steroid administered to take effect. There is no evidence that outcome is further improved by prolonging tocolytsis beyond 48 hours after steroid administration. • 1.黃體素- 12wks之前給progesterone，超過12wks給就無效了！

8. 2.交感神經刺激劑(β2-agonist)—Ritodrine (Yutopar, smooth muscle relaxant，> 4 months 給才有效 -> 早週數的時候使用無效因為β2 receptor尚未生成) • 一般使用方法：Yutopar 2 amples(50mg/5ml/Amp)加在500ccD5W溶液中，開始以每小時l5CC的速度給予，依子宮收縮情況每20分鐘以每小時15CC的速度增加，直到子宮收縮停止或達最高劑量(350ug/min)，或者母親脈搏大於120-140beats/min。安胎期間水分給予儘量不大於80ml/hr以免發生肺水腫。之後，在沒有宮縮情況下，可以減量至最低劑量8CC/hr，之後改以口服Yutopar。要record I/O。 • 副作用：心率加快，面潮紅，低血壓，肺水腫，肝功能異常，經微血糖上升，血鉀過低等。胎兒則有輕度心率加快，新生兒暫時性的血糖過低等。 • 禁忌症：心律不整或心肌功能異常者，高血壓，糖尿病，甲狀腺功能亢進者，子癲前症，敗血症或羊膜炎，胎盤早期剝離者。 • β1：heart, intestine • β2：uterine myometrium, blood vessel, 小支氣管平滑肌。

9. 3.硫酸鎂—MgS04(membrane stabilizer, 與Ca競爭在myometrial neuronal junction and sacroplasmic reticulum之receptor，減少muscle contraction) • 一般使用方法：先給予2Amp靜脈緩慢注射，於15-20分鐘注射完(共4g IV slowly push in 15~20mins)，按著每小時注射2gm MgS04(2gm/hr)，直到收縮緩解，再改為lgm/hr。使用時必須注意血液中Mg++濃度(治療劑量6-8mg/dl)，尤須每小時檢查呼吸及DTR，並記錄尿量(每小時須逾30c.c.)。 • 副作用： headache、hot flushing、pulmonary edema、tetany、nausea、palpitation、dry mouth、Diplopia。 • 禁忌症: Myasthenia gravis (MG), acute myocardial infarction (AMI), renal failure者。 • 解毒: 中毒現象時，用Calcium gluconate 1 g IV 來解毒。

10. 4.鈣離子阻斷劑—如：Nifedipine, adalat -> reduce myometrial contractility (inhibiting intracellular calcium entry, block contraction of smooth muscle) • 快速腸道內吸收，orally a starting dose 10 mg/hour, falling to 20 mg 6-8 hourly once control of contraction 。最高濃度可於口服後15-90分鐘出現，半衰期2-3小時。 • 副作用: headache, hypotension, flushing, 在CHF, aortic stenosis的病人不可使用。 • 5.Indomethacin(cyclo-oxygenase inhibitor, anti-prostaglandin) • orally or as rectal suppositories 1-3 mg/kg body weight of the mother 。 • 副作用: 1.GA>32wks以上不可使用，易造成Ductus arteriosus狹窄影響fetal circulation (premature closure if the fetal arteriosus) 。2.primary pulmonary hypertension 。3.使胎兒GFR降低而造成oligohydramnios 。4.其他與一般NSAID之contraindication同。

11. 5.Glyceryl trinitrate pathes(nitric oxide donor, reduction in uterine muscle contractility) • Usage: 5 mg path may be replaced by a 10 mg patch if contractions are not controlled after 2 hours . Once effective control is achieved, the patch requires changing after 24 hours . • 副作用: headache, tachycardia, flushing . • 6. Oxytocin antagonist (Atosbian) • Effect: similar to Beta-agonist , but few side effects .

12. 7. Steroid • Tx :對於妊娠24至32週者，Betamethasone：12mg IM Q24h for 2 doses，or dexamethasone 6mg q12h x 4 doses加速appearance of pulmonary surfactant from type II pneumocytes，促進肺泡成熟，胎兒的mortality rate會減少, 胎兒呼吸窘迫 (RDS)的發生，減少顱內出血 (ICH)的機會 • Tx effect : 至於treatment到delivery的時間如果只隔24小時以內，藥效還沒有完全發揮，效果只是普通，如果治療滿24小時到7天再進行delivery效果最好，所以通常在治療24小時後才把胎兒生下來。 • 副作用 : pulmonary edema, infection rate↑, glucose intolerance。 • 禁忌症：絨毛羊膜腔炎，嚴重高血壓，心臟病，及子宮內胎兒不對稱性生長遲滯 (asymmetrical growth retardation)。

13. Thank you for your attention!!