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COMA Y MUERTE NEUROLÓGICA (MUERTE DEL TALLO CEREBRAL). Dr. Luis Guillermo Rosales Bravo Servicio de Neurología Hospital México Profesor de Neurología Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica. CORTEZA CEREBRAL. DIENCÉFALO. MESENCÉFALO. PUENTE. BULBO RAQUÍDEO.

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slide1

COMA Y MUERTE NEUROLÓGICA

(MUERTE DEL TALLO CEREBRAL)

Dr. Luis Guillermo Rosales Bravo

Servicio de Neurología Hospital México

Profesor de Neurología

Escuela de Medicina

Universidad de Costa Rica

slide2

CORTEZA CEREBRAL

DIENCÉFALO

MESENCÉFALO

PUENTE

BULBO RAQUÍDEO

algunos t rminos importantes
ALGUNOS TÉRMINOS IMPORTANTES
  • CONCIENCIA NORMAL
  • CONFUSIÓN
  • SOMNOLENCIA
  • ESTUPOR
  • COMA
  • ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
  • MUTISMO AKINÉTICO
  • ENCLAUSTRAMIENTO
  • PSEUDOCOMA

Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de Neurología. 6ta edición 1997. McGraw-Hill Interamericana. Cap 17

alteraciones encef licas causantes de coma
ALTERACIONES ENCEFÁLICAS CAUSANTES DE COMA
  • 1-No se documenta una lesión estructural visible:

Se encuentra un encéfalo normal

Daño a nivel subcelular o molecular

Supresión actividad neuronal a nivel del SRAA y neuronas corticales

alteraciones encef licas causantes de coma1
ALTERACIONES ENCEFÁLICAS CAUSANTES DE COMA
  • 2-Una lesión que ocupa espacio:

a-Lesiones paramedianas en parte alta del tallo cerebral y parte baja del diencéfalo

b-Lesión diseminada bilateral hacia la corteza y sustancia blanca subcortical sin lesiones visibles en tálamo o mesencéfalo: se interrumpen los impulsos corticópetos o destrucción de neuronas corticales que impiden ser activadas por el SRAA.

causas de coma
CAUSAS DE COMA
  • TRASTORNOS METABÓLICOS Y DIFUSOS (326 CASOS)

Anoxia/isquemia

Encefalopatía hepática

Encefalopatía urémica

Enfermedad pulmonar

Trastornos endocrinos (DM)

Trastornos acidobásicos

Trastornos de la regulación de la temperatura

Trastornos nutricionales

Encefalomielitis y encefalitis

Hemorragia subaracnoidea

Intoxicación con drogas

Plum F, Posner J. Diagnosis of Stupor and Coma. 4 th ed. Philadelphia Davis. 1990.

causas de coma1
CAUSAS DE COMA
  • Lesiones supratentoriales (101 casos)

Hematoma intracerebral

Hematoma subdural

Hematoma epidural

Infarto cerebral

Infarto talámico

Tumor encefálico

Apoplejía hipofisiaria

Absceso cerebral

TCE cerrado

Plum F, Posner J. Diagnosis of Stupor and Coma. 4 th ed. Philadelphia Davis. 1990.

hemorragia intracerebral
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

hematoma epidural
HEMATOMA EPIDURAL

Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

hematoma subdural isodenso
HEMATOMA SUBDURAL ISODENSO

Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

infarto isqu mico extenso
INFARTO ISQUÉMICO EXTENSO

Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

hidrocefalia aguda
HIDROCEFALIA AGUDA

Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

toxoplasmosis
TOXOPLASMOSIS

Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

causas de coma2
CAUSAS DE COMA
  • Lesiones infratentoriales (65 casos)

Infarto del tallo cerebral

Hemorragia pontina

Desmielinización del tallo cerebral

Hemorragia cerebelosa

Tumor cerebeloso

Infarto cerebeloso

Absceso cerebeloso

Hemorragia subdural de la fosa posterior

Migraña basilar

Plum F, Posner J. Diagnosis of Stupor and Coma. 4 th ed. Philadelphia Davis. 1990.

hemorragia intraparenquimatosa fosa posterior
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA FOSA POSTERIOR

Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

tumor de tallo cerebral
TUMOR DE TALLO CEREBRAL

Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

abordaje inicial paciente comatoso
ABORDAJE INICIAL PACIENTE COMATOSO
  • El coma es una expresión sintomática de una enfermedad subyacente:”NO ES UNA ENFERMEDAD”.
  • ABC inicial
  • Investigar estado de salud previo del pte.
  • Circunstancias en las que se encontró al pte.
  • Causas más comunes: hemorragia hipertensiva, intoxicación, etilismo agudo, TCE
exploraci n f sica general
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL
  • Temperatura: Fiebre vs Hipotermia
  • Frecuencia Respiratoria: Eupneico/Bradipneico/Taquipneico
  • Frecuencia Cardicaca: normal/bradicardia/taquicardia
  • Inspección de piel: cianosis/Rojo cereza/Telangiectasias+rubicundez facial/Mixedema/Palidez/Erupción máculohemorrágica/Piel seca/Ampollas
  • Aliento: etanol/frutas/orines/hedor mohoso/almendras.
exploraci n neurol gica
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
  • INSPECCIÓN GENERAL
  • REACCIONES PUPILARES
  • MOVIMIENTOS OCULARES-PÁRPADOS-RESPUESTA CORNEAL
  • MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS DE LAS EXTREMIDADES
  • CAMBIOS POSTURALES
  • PATRONES RESPIRATORIOS
inspecci n general
INSPECCIÓN GENERAL
  • Postura de extremidades y cuerpo
  • Presencia/ausencia movimientos espontáneos
  • Posición de cabeza y ojos
  • Estado de reactividad: voz-dolor
  • Vocalización
  • Signos de irritación meníngea
  • Desviación conjugada de los ojos
cambios posturales
CAMBIOS POSTURALES
  • Rigidez de Decorticación
  • Rigidez de Descerebración
patr n respiratorio
PATRÓN RESPIRATORIO
  • Respiración de Cheyne-Stokes
  • Hiperventilación Neurógena Central
  • Respiración Apneústica
  • Respiración de Biot
  • Apnea
hernias cerebrales
Hernias Cerebrales
  • Herniación del Cíngulo
  • Herniación del Uncus : Signo de Kernohan (falsa localización)
  • Herniación Transtentorial
estudios paracl nicos
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
  • TAC cráneo sin contraste
  • Lavado gástrico
  • Tóxicos en orina
  • Niveles séricos de tóxicos
  • Glicemia por MM
  • Punción lumbar
  • Análisis bioquímico completo
manejo general
MANEJO GENERAL
  • Actuar rápido
  • Diagnóstico y Tratamiento al mismo tiempo
  • Vía respiratoria libre y administración O2
  • Análisis de gases arteriales
  • Muestra sanguínea/orina/Gástrica
  • Aspiración y lavado gástrico
  • Sonda foley
  • Vía venosa periférica o central
manejo general1
MANEJO GENERAL
  • Corregir hipotermia
  • Detener crisis convulsivas
  • Naloxona 0,5 mg iv
  • Flumazenil 0,5 mg iv
  • Tiamina 100 mg im/iv
  • Dextrosa 50% 50 cc iv
  • Manitol 25-50 g iv
  • Hiperventilación (pCO2 30-35 mm Hg)
  • SF 1 L iv c/ 12 horas + 20-40 mEq Kcl
pron stico
PRONÓSTICO
  • Metabólico y tóxico tienen mejor pronóstico que el anóxico o por TCE
  • Ausencia de reflejos de tallo: mal pronóstico
  • Posibilidad de Estado Vegetativo Persistente (EVP)
algunas funciones del tallo cerebral
Algunas funciones del Tallo Cerebral
  • Áreas paramedianas del tegmentomesencefálico y puente rostral están implicados en mantener estado de alerta (generando la capacidad de conciencia), esiones a este nivel causan coma profundo.
  • Centro respiratorio
  • Mantenimiento de la presión arterial
  • Todos los impulsos motores eferentes (craneales y somáticos)
  • Todos los aferentes sensitivos (excepto I y II PCs)
  • Eferentes simpáticos y parasimpáticos
  • Reflejos de pares craneales.
p rdida de funciones tallo cerebral
Pérdida de Funciones Tallo Cerebral
  • Coma
  • No posturas anormales: Decorticación, Descerebración
  • No Mioclonías o sacudidas
  • Ausencia reflejos de tallo
  • No respiraciones espontáneas.
ausencia de reflejos de tallo cerebral
Ausencia de Reflejos de Tallo Cerebral
  • No respuesta pupilar fotomotora (II y III PCs)
  • No reflejo corneal (V y VII PCs)
  • No reflejo vestíbulo-ocular (III-VI-VIII PCs)
  • No reflejo nauseoso (IX y X PCs)
  • No gesticulaciones ante estímulo doloroso facial (V y VII PCs)
test de apnea
Test de Apnea
  • Pre-oxigenar con O2 al 100% por 10 minutos
  • Desconectar al ventilador, mantener catéter en carina con O2 al 100% a 6L/min durante la prueba
  • Mantener desconectado al ventilador hasta alcanzar una pCo2 de al menos 50 mmHg
examen f sico paciente con muerte de tallo cerebral
EXAMEN FÍSICO PACIENTE CON MUERTE DE TALLO CEREBRAL.

N Engl J Med, Vol. 344, No 16. Arpil 2001

pruebas complementarias
Pruebas Complementarias.
  • Usualmente no son necesarias
  • Electroencefalograma: Actividad Isoeléctrica (silencio electrocerebral)
  • US DopplerTranscraneal: Pequeños picos sistólicos, ausencia y/o reversión del flujo diastólico
pron stico1
Pronóstico
  • Mayoría hacen asistolia entre 48-72 horas.
  • Desde el punto de vista neurológico el paciente está “muerto” y no hay vuelta atrás.
  • Mantener soporte en caso de eventual transplante de órgano, de lo contrario “desconectar”.