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STENTS. Historique du stent. 1854 : un Dentiste nommé C. Stent décri t «  une sorte de couronne placée autour de la dent à soutenir”. 1969 : Dotter, Radiologue Américain place un petit tube métallique dans une artère périphérique de chien 198 4 : Stent de Palmaz. Stent-définition.

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Presentation Transcript
slide2

Historique du stent

  • 1854 : un Dentiste nommé C. Stent décrit « une sorte de couronne placée autour de la dent à soutenir”.
  • 1969 : Dotter, Radiologue Américain place un petit tube métallique dans une artère périphérique de chien
  • 1984 : Stent de Palmaz
slide3

Stent-définition

“un appareil fait de minces tiges ou de filaments utilisé pour restaurer ou maintenir la perméabilité dans une structure tubulaire’’

slide4

Principe de l’Angioplastie

L’angioplastie transluminale

percutanée consiste à dilater

la sténose créée par la plaque

d’athérome à l’aide d’un

ballonnet monté sur un guide

dans la lumière vasculaire

par voie percutanée.

slide5

Resténose

From Randolph L. Geary

slide6

STENT

  • Limite le remodeling arteriel
  • Séries coronaires : diminue le taux de restenose de ~ 15 %
  • Restenose intra-stent demeure un véritable challenge
  • A t-on le même effet lors des dilatations/stent
  • Iliaques? Fémoro-poplités ? Jambières?
slide7

Le stent idéal

Le stent idéal devrait répondre aux critères suivants

  • Faible pourcentage de métal
  • Résistance à la compression
  • Force radiale dynamique
  • Faible raccourcissement
  • Flexibilité
  • Facilité et précision du déploiement
  • Excellente visibilité: radioopacité
  • Conformabilité à la structure anatomique
  • Excellent support
slide8

Le stent idéal

Faible % de métal

Idéalement le % de métal devrait être inférieur ou égal à 10 % par rapport à la surface totale du stent

  • Exemple
  • Stent Symphony
  • 20 % de méta

Palmaz-blue cr-Co

  • 10%l
slide9

Le stent idéal

Résistance à la compression

La propriété du stent à résister à l’écrasement et à la déformation.

La résistance à la compression est essentielle pour les stents sur ballons car ils n’ont pas de “mémoire”, et ne retrouvent pas leur forme spontanément.

slide10

Le stent idéal

Force radiale dynamique

C’est la force exercée par le stent lors de son expansion et qui s’exercera contre les parois du vaisseau.

A. Wallstent

B. Symphony

slide11

Le stent idéal

Faible pourcentage de raccourcissement

C’est le pourcentage de raccourcissement que subit le stent entre sa longueur lorsqu’il est maintenu sur le cathéter porteur et sa longueur lorsqu’il est déployé .

Il existe une corrélation entre le raccourcissement et la précision de placement.

A. Symphony

B. Wallstent

C. Palmaz

slide12

Le stent idéal

Flexibilité

Un stent doit être flexible, à la fois lorsqu’il est sur son système de largage et lorsqu’il est déployé.

  • La flexibilité sur son cathéter porteur permet de négocier une anatomie tortueuse.
  • La flexibilité du stent déployé lui permet de se configurer a la morphologie du vaisseau.
slide13

Le stent idéal

Radioopacité et Facilité de déploiement

Le déploiement se doit d’être facile pour l’opérateur: Préparation du système

Avancement du système dans le vaisseau

Déploiement

Précision de placement

slide14

Stents: les 2 familles

BALLON EXPANDABLE

AUTO-EXPANSIF

slide15

Types de Stents

STENTS « Ballon-expandable »

Ils sont montés sur un ballon de dilatation et se déploie lorsqu’on gonfle ce même ballon.

Les stents peuvent être pré-montés ou non.

Stent de Palmaz sur ballon

stents ballon expandable
STENTS « Ballon-expandable »
  • Structure métallique: acier 316L
  • En théorie non-magnétique (IRM)
  • ++ radio-opaque

Force radiale

Précision de largage

  • - -racourcissement

rigidité

slide17
Stent multicellulaire uniforme: Palmaz

Stent multicellulaire à géométrie variable:cellules reliées par des charnières

GENESIS ( CORDIS), EXPRESS (BOSTON)

ANNULAIRE: anneaux en ZIG.ZAG reliés par des connexions HERCULINK (GUIDANT), MISAGO (TERUMO)

 très nette amélioration

de la flexibilité

indications stents balloon expandable
Indications stents balloon-expandable
  • Force radiaire maximale,flexibilite moyenne et force susceptible de les déformer de manière irréversible est superieure à celle nécessaire pour les expandre ; en pratique de telles forces sont générées seulement en regard d articulation ou traumatique:
  • Interêt pour lésions dans zones rectilignes, rigides, calcifiées, fibrosées...
  • Iliaque prim, rénale, ostium TSA
slide19

Stents auto-expansibles

Un stent auto-expansible est pré-monté et maintenu sur un cathéter par une gaine externe qui le recouvre.

Lorsque la gaine externe est retirée, le stent se déploie, prend son diamètre et sa forme prédéterminés.

Wallstent

slide20
AUTO EXPANSIFS MECANIQUES (principe du ressort)treillis de fils tressés à mailles serrées compacté dans une gaine et expansion lors du largage

L’expansion complète nécessite l’inflation secondaire d’un ballon

Stent autoexpansif à mémoire de forme : thermo élastique

Stent nitinol : alliage nickel/ titane.;

À basse température, le metal est flexible et malléable et facilement chargé dans un introducteur

À 30° expansion du stent àmémoire de forme prédéterminée et rigidité

slide21

WALLSTENT

  • Système DFT
  • Brins radio opaques
    • Âme en Tantale 25%
    • Cobalt
  • Compatible IRM+/-

ANGULATION DES BRINS

Peut varier de 120° à 145° selon les types de stents

Ceci influence directement : la force radiale, la flexibilité, le raccourcissement, et le % de métal en contact du vaisseau.

slide22

WALLSTENT:

ANGULATION ET FORCE RADIALE

CAROTID

WALLSTENT

EASY

WALLSTENT

slide23

SYMPHONY

  • 3 marqueurs R.O de platine à chaque extrémités
  • 2 longueurs de cathéters: 75 & 110 cm
  • Introducteur 7 Fr
  • 4 marqueurs RO sur le cathéter de largage
  • Action complète de la gâchette = 2 cm
  • Chaque ‘  ’click ’ ’ = 2 mm
slide25
Système de largage type pistolet

Memotherm, e-Luminex

Système de type point fixe: anti jump

system

Dynalink (Guidant)

Smart (Cordis)

indications stents auto expansibles
Indications stents auto-expansibles
  • Auto expansif mécanique: Force radiaire limitée , bonne tracktabilité et excellente flexibilité :
  • Nitinol: force radiaireintermédiaire entre Ballon expandable et autoexpansifs mecaniques avec des variations notables entre les modèles aussi bien que pour leur tracktabilité et flexibilité.
  • utilisation dans zones tortueuses ou à forte contrainte mecanique soudaine ( carotides, sous clav, shunt dialyse …) moins bonne précision de largage
stents couverts
Stents couverts
  • Wallgraft
  • Passager
  • Haemobahn
  • Fluency
slide29

Stent couverts Indications

  • Anévrisme artériel iliaque, fémoral, sous clavier...
  • Traumatisme artériel
  • Sténose complexe Iliaque (> 3 cm / calcifiée)
  • Occlusion iliaque, fémorale?
stents futurs d veloppements
Stents-futurs développements
  • Stent coatings

-passif : Héparine

    • carbone pyrolitique ( Sorin )

- actif: drogues anti-prolifératives (Rapamycine +Sirolimus +rapamune)

étude de faisabilité SIROCCO

(n=36, SMART Restenose intrastent à 6 mois=0% vs 17,6% control) Circulation 2002

  • Stent à activité pharmacologique
  • Stent /radiation….
cas particulier de la fs

Extension / Contraction

1.

2.

Flexion

4.

3.

Torsion

Compression

Cas particulier de la FS
slide33

TASC Recommendation 36: FP Stenting in PAD

JVS 2000

􀁑 FP stenting as a primary approach to the

interventional treatment of intermittent

claudication or CLI is not indicated. Stents may have a limited role in salvage of acute PTAfailures or complications.

􀁑 Based on Limited data on Palmaz and WS

􀁑 No Data on newer SE Nitinol Stents

Management of PAD-TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)

JVS 2000 31(1;2)

slide35

Schillinger et al. NEJM 2006: Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents (ABSOLUT) in the SFA.

    • 104 patients (51S vs. 53A)
    • Length= 132 vs 127 mm
    • Restenosis >50% at 6 m: 24% stents vs. 43% PTA (p=0.05)
    • Restenosis at 12 m: 37% stents vs. 63% PTA (p=0.01)
slide36

TREATMENT OF FEMORO-POPLITEAL LESIONS (TASC ’00 and ‘07)

2000

  • TASC type A 2007 TT
  • stenosis <3cm <10 cm ENDO
  • TASC type B
  • Stenosis or occlusion 3-5 cm <15 cm ?
  • TASC type C
  • Stenose or occlusion> 5 cm <2O cm ?
  • TASC type D
  • complete occlusion SURGERY
slide37

Treating the SFA

  • The SFA: a mechanically challenging artery
slide39

These forces could explain the fractures of traditional stents ranging between 25 and 50 %. These stents fractures may be associated with restenosis and occlusions and hence may have a clinical impact in reducing the primary patency rates.This suggests that changes in mechanical performance are maybe the most important goal to reach.

slide40

p = 0,7

p = 0,007

Luminexx - Patency

100

Patency

50

nonfractured

fractured

p = 0.043

Month

0

0

3

6

9

12

Impact of fracture

on stent patency

Scheinert, Biamino TCT 04

slide41

Product A

Product B

Edwards LifeStent

The Edwards LifeStent NT

  • Edwards LifeStent coverage vs. Guidant Absolute
slide42

Stent de STRECKER

  • Stent expansible
  • pré -monté sur ballon Ultra-Thin ST
  • Mono filament tricoté en Tantale
  • Surface du stent électro poli et chargé négativement
    • 4 à 12 mm
    • Longueur 4-6-8 cm
    • Longueur de cathéter 95 cm
    • Introducteur 7 à 10 Fr
slide43

SYMPHONY R.O.

Cellules Soudées

Cellules hexagonales

Extrémités arrondies

slide44

SYMPHONY RO

  • Marqueurs radio opaques facilitant le positionnement
  • Toutes tailles compatibles avec introducteurs 7 Fr ( 0.098 ’ ’ )
  • Grande force radiale
  • Larges cellules
  • Extrémités atraumatiques
  • Disponible de 6 à 14 mm; en 2, 4, et 6 cm
  • Disponible en version 75 et 110 cm
slide45

SYMPHONY ROIndications

  • Lésions focales serrées
  • Indications classiques des stents auto-expansibles:
    • Sténoses récurrentes
    • Échec de dilatation
    • Occlusions
    • Dissection
    • Compression de vaisseau due à une compression extrinsèque.
    • Approuvé pour l’artère iliaque
slide46

WALLSTENTIndications

  • Iliaque: Sténose de l ’artère iliaque (< 10 cm)
  • Fémorale commune
  • Fistule Artério Veineuse
  • TIPS: Décompression portale (patient avec hémorragie suite hypertension portale)
  • Biliaire: Traitement palliatif de sténose biliaire
  • Trachéo bronchique: Traitement palliatif
slide47

CAROTID WALLSTENT

Monorail vs. OTW

Marqueur proximal de raccourcissement

OTW

Marqueur distal

MR

Marqueur de gaine externe

slide48

CAROTID WALLSTENT

2 systèmes de largage pour le même stent.

  • Cathéter
  • Stent
  • Gaine externe

OTW

A

Monorail

B

slide49

1

2

3

Monorail

Marqueur de gaine externe

1

4

Différence de positionnement

des marqueurs RO

2

3

Marqueurs de positionnement

OTW

slide50

SYMPHONY RO

  • Marqueurs radio opaques facilitant le positionnement
  • Toutes tailles compatibles avec introducteurs 7 Fr ( 0.098 ’ ’ )
  • Grande force radiale
  • Larges cellules
  • Extrémités atraumatiques
  • Disponible de 6 à 14 mm; en 2, 4, et 6 cm
  • Disponible en version 75 et 110 cm
slide51

EASY WALLSTENT™

Iliaque, Fémorale Commune,TIPS, FAV

- auto expansible

- repositionnable

- cobalt (+Tantale)

- mailles 120 °

- Ø 6 à 16 mm.

- longueur (totalement ouvert)

20-30-50-70 mm.

- introducteur 6 à 10 Fr

CAROTID WALLSTENT™

Carotide

- auto expansible

- repositionnable

- cobalt (+ Tantale)

- mailles 130-140 °

- Ø 6-8-10 mm.

- longueur (non implanté)

30-40-50 mm.

- monorail & sur Guide

- cathéter guide 7& 8Fr

SYMPHONY ™ RO

Iliaque

- auto expansible

- nitinol

- large maillage

- Ø 6 à 14 mm.

- longueur 20-40-60 mm.

- introducteur : 7 Fr

PLACEHIT™ 7 Fr

WALLSTENT™

Sténoses malignes des voies biliaires

- auto expansible

- repositionnable

- cobalt +Tungstène

- Ø 8-10 mm.

- longueur (totalement ouvert):

50-70-90 mm.

- trans hépatique 7Fr

- endoscopique 8Fr MICROVASIVE

ENTERAL WALLSTENT™

Colon, Duodénum

- auto expansible

- Elgiloy

- Ø 18-20-22 mm.

- longueur (totalement ouvert):

60-90 mm.

- Introducteur 10Fr

- canal opérateur: 3,6 mm

MICROVASIVE

WALLGRAFT®

Anévrisme périphérique, traumatisme

Lésion occlusive complexe

- auto expansible

- repositionnable

- cobalt (+Tantale) + P.E.T

- Ø 6 à 12 mm.

-longueur (totalement ouvert) : 20-30-50-70 mm.

- introducteur 8 à 10 Fr

PASSAGER™

Anévrisme périphérique

- auto expansible

- nitinol + polyester

- marqueurs de platine

- Ø 5 à 12 mm.

- longueur: 40-60-80-100 mm.

- introducteur 10 à 12 Fr

slide52

WALLGRAFT

  • Matériau à base de Cobalt (âme en Tantale)
  • Couverture PET porosité 750-2000 cc/cm²/min
  • Diamètre : 6 à 12 mm
  • Longueur : 20, 30, 50, 70 mm
  • Longueur totale : 116 cm
  • Longueur utile : 90 cm
  • Introducteurs 9 à 11 Fr
slide53

PASSAGER

  • Nitinol ( Biocompatible, non corrosif )
  • Couvert d’une prothèse polyester tissée ultra fine 0.1 mm, à faible porosité : 140 ml
  • Pas de ligne de suture
  • Disponible en : 5, 6, 7, 8, 10, 12 mm
  • Longueurs : 40, 60, 100 mm
  • Introducteurs : 7 à 10 Fr