Chấn thương tủy sống

1. Chấn thương tủy sống KATHY GARVIN, RN, BA, MICN Department of Emergency Medicine LAC+USC Medical Center Level I Trauma Center

2. Mục tiêu • Xác định cơ chế chấn thương quan trọng khiến bệnh nhân có nguy cơ cao chấn thương tủy sống • Nhận biết dấu hiệu và triệu chứng của chấn thương tủy sống và bệnh học cơ bản của các dấu hiệu và triệu chứng đó. • Biết đánh giá và can thiệp điều dưỡng • Biết được mục đích của can thiệp

3. Ngày 9 tháng 4, 2009 12:10AM

7. Ghi chép cấp cứu ngoại viện • Jon Wilhite và 3 người bạn, trong ô tô nhỏ, bị đâm bởi một người lái xe say rượu. • 0010: Fullerton đơn vị cấp cứu nhận được thông báo về va chậm tốc độ cao • 0017: xe cứu hỏa thứ nhất ở hiện trường. Hành khách trong ghế phải phía sau không có mạch • 0019: xe cấp cứu thứ nhất đến. Nhân viên cứu hỏa chuẩn bị cắt trần để cứu người lái xe nữ, Jon, ngồi phía sau cô, và một hành khách bị thương nặng, ở phía trước. Người lái xe chết vài phút sau. • Jon is bất tỉnh và chỉ có những vết rách nhẹ. Nhân viên cấp cứu ngoại viện tuân theo protocol. Nẹp cổ, tấm ván cứng ở lưng và nâng ông ta ra khỏi xe. • 0034: xe cấp cứu nhanh chóng đến trung tâm cấp cứu ở UC Irvine. Nhân viên cấp cứu ngoại viện lưu ý đồng tử không đều.

8. Cột sống 7 đốt sống cổ - dễ bị tổn thương 12 đốt sống ngực – gắn với xương sườn 5 đốt sống lưng – liền với đốt sống ngực Dễ bị tổn thương Xương cùng và xương cụt

10. Giải phẫu tủy sống • 31 đôi dây thần kinh xuất phát từ tủy sống • Dẫn truyền cả vận động và cảm giác • Dây chằng giúp chống đỡ • Các đĩa giữ vai trò giảm sóc chống sốc • Động mạch cột sống cung cấp máu • Tủy sống tập trung mô thần kinh • Kéo dài từ đáy sọ đến L-2

12. Giải phẫu tủy sống

13. Chấn thương tủy sống (SCI) • Một tổn thương tủy sống làm thay đổi chức năng thần kinh • Vận động • Cảm giác • Thần kinh tự động • Có thể tạm thời hoặc lâu dài • Các tổn thương gây tổn hại về thể chất, tinh thần và tài chính

14. Phân loại • Liệt tứ chi • Tổn thương tủycổ • Mất cơ lực của cả tứ chi • Điều quan trọng nhất: hỗ trợ chức năng hô hấp • Liệt hai chân • Tổn thương tủy sống ở • Ngực • Lưng • Xương cùng • T12 và L1 là vị trí thường gặp nhất

15. Dịch tễ học • Toàn thể giới: nam giới trẻ tuổi • Cơ chế chấn thương tùy thuộc từng vùng trên thế giới • Ngã • Tai nạn xe cộ • Lao động/xây dựng • Cột sống yếu do bệnh tật

16. Cơ chế chấn thương • ở Mỹ: • Tai nạn ô tô • Tốc độ cao • Bắn ra khỏi xe. Lật xe • Ngã • Cao hơn 4.5 m/15 feet (hoặc 3x chiều cao) • Trượt chân ngã: hiếm gặp, trừ khi ở người già • Lặn vào hồ nước nông • Bạo lực • Vật tù • Vật sắc nhọn • Thể thao

17. Nơi chấn thương và vị trí thần kinh C5 vị trí chấn thương thường gặp nhất T12 / L1 vị trí chấn thương thường gặp nhất

18. Tổn thương tủy sống tiên phát và thứ phát • Tổn thương tủy sống tiên phát • Tổn thương ban đầu về hình thái hoặc cấu trúc • Tổn thương về hình thái do cơ chế chấn thương • Tế bào thần kinh qua vị trí tổn thương bị cắt đoạn và bộc lộ bằng giảm độ dầy của Myelin

19. Tổn thương tiên phát và thứ phát • Tổn thương tủy sống thứ phát: • Tiến triển đáp ứng với tổn thương ban đầu • Xuất huyết buồng tủy • Đáp ứng viêm đối với tổn thương ban đầu (chuỗ phản ứng hóa sinh, tiến triển phù và hoại tử tế bào) • Thiếu oxy do giảm tưới máu tại chỗ và toàn thân • Tụt huyết áp do các tổn thương khác (chảy máu) hoặc sốc thần kinh • Tổn thương chọn lọc các tổ chức lân cận • Triệu chứng: liệt và mất cảm giác vùng thần kinh chi phối phía dưới vị trí tổn thương

20. Sốc thần kinh và sốc tủy • Sốc tủy • Mất chức năng tủy sống trong thời gian ngắn • Tổn thương ở bất kỳ vị trí tủy sống nào • Bắt đầu từ 30-60 phút sau khi tổn thương • Kết quả là liệt mềm, mất phản xạ và mất cảm giác phía dưới vị trí tổn thương • Hết bệnh trong vài ngày đến vài tuần

21. Sốc thần kinh và sốc tủy • Sốc thần kinh • Một dạng của sốc phân bổ • Tổn thương ở T6 và phía trên • Tổn thương thần kinh giao cảm • Mất khả năng co mạch gây ra tụt huyết áp và ứ máu trong tĩnh mạch • Tổn thương thần kinh giao cảm ở tim: nhịp chậm • Mất khả năng điều hòa thân nhiệt: thay đổi thân nhiệt • Mất khả năng toát mồ hôi: giảm tiết mồ hôi

22. Hội chứng tủy • Hội chứng tủy hoàn toàn: mất hoàn toàn vận động và chức năng cảm giác phía dưới vị trí tổn thương do chấn thương. • Hội chứng tủy không hoàn toàn: • Triệu chứng thần kinh không nhất quán • Mất một phần cảm giác và/hoặc chức năng vận động ở phía dưới vị trí tổn thương • Hội chứng mất tủy trung tâm (Central Cord syndrome) • Hội chứng tủy trước (Anterior Cord syndrome) • Hội chứng tủy sau (Posterior Cord Syndrome) • Hội chứng Brown-Sequard

23. Hội chứng tủy

24. HỘI CHỨNG TỦY HOÀN TOÀN • Chấn thương do vật tù hoặc vật sắc nhọn làm đứt gãy hoàn toàn tủy sống • Đặc trưng bởi • Mất hoàn toàn vận động và cảm giác • Phía dưới vị trí bị tổn thương • Triệu chứng kéo dài >24 giờ thường là vĩnh viễn.

25. HỘI CHỨNG TỦY HOÀN TOÀN Phân bố thần kinh tương ứng lâm sàng với các rễ thần kinh. Phân bố cảm giác được mô tả và tổn thương bởi phân bố thần kinh bị ảnh hưởng

26. HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC Thường là tổn thương động tác co – vỡ xương, thoát vị đĩa đệm • liên quan đến một tổn thương gây nhiều thiếu hụt khác nhau • Chức năng vận động • Đau • Cảm nhận về nhiệt độ • Bảo tồn • Cảm nhận bản thể • Rung • Xúc giác

27. HỘI CHỨNG TỦY TRUNG TÂM • Hay gặp nhất là hội chứng không hoàn toàn • Chấn thương do ưỡn quá mức, thường gặp ở người già • Thường có kèm tổn thương tủy cổ • Yếu vận động • Chi trên > chi dưới • Mất cảm giác biến đổi • Không ảnh hưởng đến cảm giác vùng mỏm cụt • Thường hay sút cân và/hoặc cảm giác nóng lạnh nhiều hơn là cảm nhận bản thể và/hoặc rung. • Cảm giác bỏng ở bàn tay và cánh tay thường gặp.

28. HỘI CHỨNG TỦY SAU • Tình trạng do các tổn thương ở phần sau của tủy sống • Có thể là do sự ngừng cấp máu của động mạch tủy sống sau • Rất hiếm gặp • Mất cảm nhận bản thể, rung và xúc giác • Bảo tồn đau vận động và cảm giác nóng lạnh

29. HC BROWN-SÉQUARD • Liên quan đến tổn thương cắt nửa tủy sống do chấn thương xuyên thấu • Liên quan đến mất cảm nhận bản thể và vận động một bên • Mất cảm giác đau và nóng lạnh bên đối diện

30. CƠ SINH HỌC • Ưỡn quá mức • Va chạm cạnh-đuôi • Tổn thương dây chằng trước và trật đốt sống • Gập quá mức • Va chạm trực diện • Gẫy phức, trật diện khớp, gẫy kiểu giọt lệ • Lăn • “tai nạn xe lộn nhiều vòng • Đứt dây chằng sau hoặc gẫy/trật khớp lên trước của thân đốt sống • Đè trục • Tai nạn do lặn • Biến dạng cột sống

31. Chấn thương cột sống • Dây chằng – cực kỳ quan trọng cho ổn định cột sống • Vỡ đốt sống: vững vs. không vững • Vững nếu không có nguy cơ tiến triển thương tổn bất kể thời điểm nào • Không vững cho đến khi chứng minh không phải Cấu trúc mạch máu: cực kỳ quan trọng cho sống còn cột sống Đĩa đệm: có thể thoát vị hoặc chèn ép vào tủy sống hoặc rễ thần kinh

33. Gẫy kiểu Jefferson

35. Gẫy kiểu treo cổ

40. Gẫy mỏm nha • chấn thương không vững • gặp nhiều nhất ở trẻ em dưới 8 tuổi (75%) • người lớn: 10 % các trường hợp

41. THÔNG KHÍ VÀ CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG • Chấn từ C3 trở lên • Mất thần kinh hoành • Có thể gây tử vong do ngừng thở • Chấn thương giữa C3 và C5 • Mất thần kinh hoành • Có thể gây suy hô hấp • Chấn thương giữa C6 và T8 • Liên quan đến chức năng của cơ liên sườn và cơ thành bụng • Gây tăng công hô hấp

42. SCIWORA Chấn thương tủy sống không có bất thường trên X quang (SCIWORA) • Thường gặp nhất trên trẻ em • Liên quan với • Biến dạng thoáng qua và tự nắn chỉnh • Thoát vị đĩa đệm ẩn • Xuất huyết tủy • Tắc mạch sụn xơ • Phình tách động mạch chủ do chấn thương • Tiến triển xấu nhanh nếu bị bỏ sót

43. CHẤN THƯƠNG TỦY CHO ĐẾN KHI LOẠI TRỪ ĐƯỢC NẾU: • Cơ chế chấn thương chính • Va chạm xe cơ giới tốc độ cao • Ngã cao • Tai nạn khi lặn • Điện giật • Chấn thương trực tiếp vào vùng cổ • Đau vùng đầu hoặc cổ liên quan đến chấn thương • Thiếu hụt vận động hoặc cảm giác • Rối loạn ý thức • Tổn thương lớn (distracting Injury)

44. VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG • Phát hiện sớm khả năng chấn thương tủy sống • Xác định được cơ chế chấn thương chính • Phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng • Kỹ năng đánh giá tốt • Can thiệp bảo vệ bệnh nhân từ những đe dọa thứ phát

45. Thăm khám ban đầu và thì 2 • Khám ban đầu – đánh giá những tổn thương đe dọa tính mạng, nếu có, dừng mọi việc để xử trí trước khi giải quyết các vấn đề khác • Đường thở và dự phòng chấn thương tủy sống • Hô hấp và thông khí • Tuần hoàn • Liệt – tình trạng tri giác • Bộc lộ

46. Khám ban đầu và thì 2 • Khám thì 2 • Khám đánh giá từ đầu đến chân • Hỏi tiền sử • Và những vấn đề khác

47. Khám ban đầu

48. Ghi chép diễn biến trong viện • 0042: xe cứu thương đến Khoa cấp cứu của bệnh viện. Paramedic báo cáo và đội cấp cứu chấn thương tiếp quản. “họ đã có việc rồi. Họ sẽ làm mọi việc ngày tức thì.” • 0044: xe cứu thương thứ 2 rời hiện trường với bệnh nhân thứ 2 trên cáng. • 0050: siêu âm (FAST) và X quang không có chảy máu phổi hoặc trong ổ bụng • Huyết áp ổn định. • Hạ thân nhiệt • 0101: CT – trật khớp đồi –chẩm (cắt cổ từ bên trong), gẫy xương sườn, xương bả vai và phổi xẹp. Vỡ nền sọ, chảy máu não.

49. ĐƯỜNG THỞ VÀ BẢO VỆ CỘT SỐNG • Đường thở và bảo vệ cột sống đồng thời • Giữ cả đầu/cổ thẳng trục bằng tay • Khám đường thở bằng thủ thuật móc hàm (nếu có thể được) • Lưỡi, chất tiết, máu, chất nôn, phù nề, dị vật, tụ máu vùng sau họng • Hút nhẹ nhàng và thường xuyên (tránh kích thích phế vị và thiếu ô xy) • Nhanh chóng kiểm tra đầu và cổ phát hiện các tổn thương/chảy máu đe dọa tính mạng

50. ĐƯỜNG THỞ VÀ BẢO VỆ CỘT SỐNG • Ô xy • Đặt NKQ đường miệng trong khi vẫn cố định thẳng trục là một phương pháp ưu dùng • Bất kể sự kiện thiếu ô xy nào đều dẫn đến thiếu máu tủy và làm nặng thêm tổn thương • Kế hoạch: đai cứng cố định cột sống cổ (C-collar) (nếu có thể được), hỗ trợ đầu, ván cứng và xoay bệnh nhân theo trục • Hạn chế di chuyển/xoay chuyển bệnh nhân!