Comment gérer les effets secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine en médecine générale ? Régine TRU

1. Comment gérer les effets secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine en médecine générale ?Régine TRUCHI

2. Traitementanti-VHC • Long ( 6mois à 1 an, voire 1,5 ans selon génotype et réponse virologique) • Nombreux effets secondaires cliniques et biologiques • Une meilleure gestion des effets secondaires permet une meilleure observance et donc une meilleure réponse virologique

3. % de RVP 94% (p = NS) 88% 72% (p = 0,057) 63% (p = 0,046) 61% 48% 114/188 58/122 76/106 51/58 42/67 30/32 Impact des doses et de la durée du traitement sur la RVP (règle 80/80/80) * > 80% de la dose de ViraferonPeg > 80% de la dose de Rebetol > 80% du temps Mc Hutchison et al., Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002; 123: 1061-69

4. Les Principaux Effets Indésirablesliés à la bithérapie pégylée 100% FATIGUE DEPRESSION TR HEMATOLOGIQUES SYNDROME PSEUDOGRIPPAL | 12 Sem 48 Sem

5. Anémie ( 9 à 23%) due à Ribavirine Neutropénie (18 à 20%) due à Interféron | 12 Sem 48 Sem Troubles hématopoïétiques Thrombopénie due à l’interféron Eviter de diminuer le traitement anti-viral si anomalies hématologiques

6. L’anémie hémolytique Seuil de tolérance : Hb = 10 g/dl Erythropoïétine envisageable si : (Par spécialiste) - Hb < 10 g/dl - 10<Hb<11 g/dl : selon tolérance, vitesse de ↓ Hb, risques cardiovasculaires Posologies recommandées - EPO α 40 000 UI / semaine SC - EPO β 30 000 UI / semaine SC - Darbepoétine 3 µg/kg tous les 2 sem Valeur cible Hb = entre 10 et 12g/dl

7. La neutropénie Très bien tolérée Si PNN≥750/mm³ : Aucune modification de posologie Si PNN<500/mm3+/- G-CSF:(Par spécialiste) Neupogen® (300 ou 480 ug) ou Granocyte® (13,4 MUI ou 33,6 MUI) 1 injection SC entre J-2 et J0 de celle du PEG-IFN ++ Neulasta ® (Neupogen pegylé) : 1 injection SC toutes les 2 semaines

8. La thrombopénie Due à l’interferon - Si plaquettes > 70 000 / mm³ : pas de modification de dose - Si plaquettes < 70 000 / mm³ : Surveillance rapprochée +/- réduction des doses d’interferon - Si plaquettes < 25 000 / mm³: Arrêt du traitement par interferon

9. Syndrome pseudo-grippal Préparation au traitement Médication adaptée Paracétamol*+/- Codéine Ibuprofène Dextropropoxyphène Tramadol Phytothérapie, Homéopathie Education thérapeutique Organisation socio-professionnelle I 48 Sem 12 Sem * avant l’injection et pendant les symptômes (max. 3g /j)

10. Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse • Sécheresse cutanée •  Crèmes hydratantes : Dexeryl®, cerat de gallien • Huile d'amande douce • Sécheresse oculaire • Syndrome sec (manifestation auto- immune extra-hépatique du VHC) ou secondaire au traitement. •  Larmes artificielles

11. Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse Muqueuse buccale  Gingivites, douleurs dentaires, gêne à l'alimentation, surinfections mycosiques.  Bains de bouche au bicarbonate +/- Fungizone Muqueuse vaginale Baisse de la libido, rapports douloureux.  Gels lubrifiants.

12. Affections de la peau : Apparition ou aggravation d’un psoriasis++ Cs spécialisée avant le début du traitement antiviral++  Corticoïdes locaux… Eruptions cutanées prurigineuses Diffuses, eczématiformes, urticariennes, Lésions de grattage Anti-histaminiques, Atarax®, corticoïdes locaux

13. Troubles digestifs • Anorexie, amaigrissement •  Stimuler l'appétit, fractionner les repas • Rassurer le patient ++ Troubles du transit intestinal : diarrhées +  Pansements digestifs, Imodium®… Nausées, vomissements :  Motilium®, Vogalène®…

14. Troubles oculaires • Examen ophtalmologique complet si baisse ou perte de la vision +++ Rétinopathies Nodules cotonneux Hémorragies rétiniennes Œdèmes papillaires Occlusion de l’artère ou la veine centrale de la rétine: exceptionnel mais perte de la vision de l’œil ++  FO pré traitement si facteurs de risque : HTA, Diabète

15. Autres effets indésirables • Alopécie •  Mineure, réversible • Suppléments vitaminiques, cystine B6. • Douleurs musculaires •  Myorelaxants • Dysthyroïdies •  Hypo >hyperthyroïdies TSH trimestrielle •  Cs spécialisée

16. Manifestations psychiatriques Mineures : (très fréquentes) • Asthénie, troubles de la concentration, absence de motivation,baisse de la libido • Irritabilité, anxiété, insomnie +++ Plus sévères :(plus rares) • Dépression, idées suicidaires ++ • Etats psychotiques ou maniaques

17. Troubles psychiatriques Bilan pré-thérapeutique :  Préparation du patient, de la famille++  Facteurs externes : professionnels, sociaux,entourage…,  Evaluation psychiatrique par cs spécialisée : si ATCD psychiatrique, pas de CI formelle au traitement mais encadrement psychiatrique pendant le traitement +++

18. Troubles psychiatriques : dépression • Evaluation précoce du syndrome dépressif • Mise en route rapide d’un traitement adapté : Inducteurs du sommeil Benzodiazépines Antidépresseurs : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ++ (Fluoxétine, citalopram…) Traitement antidépresseur préventif ?

19. Troubles de l’humeur , du sommeil et syndrome anxio-dépressif Préparation au traitement Adaptation thérapeutique Evaluation régulière neuro-psychiatrique Bénéfice d’un accompagnant thérapeute expertise psychologique motivation Recours aux psychiatre/psychologue Dépression 22-31% Irritabilité 24-35% Insomnie 37-40% Traitement antidépresseur préventif ? 48 Sem 12 Sem

20. Surveillance des patients sous P-interféron/RBV • Surveiller le poids, la vue, … • Traquer les troubles psychiatriques • NFS X 2/1er mois puis 1/mois • TSH,créatinine 1/trimestre • Femmes : β-HCG 1/mois • + Paracétamol (+ AINS) si syndrome pseudo-grippal • + Antidépresseurs si dépression • + Facteurs de croissance hématopoïétique • + TSO ou β-bloquants si dysthyroïdie

21. Optimisation de la prise en charge= gestion des effets indésirables Observance du traitement anti-VHC efficacité + Equipe pluridisciplinaire : hépatologue, médecin traitant, psychiatre, psychologue, ophtalmo,dermato,endocrino, équipes d’éducation thérapeutique, … Education Suivi Soutien