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Comment gérer les effets secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine en médecine générale ? Régine TRU

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Comment gérer les effets secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine en médecine générale ? Régine TRUCHI. Traitement anti-VHC. Long ( 6mois à 1 an, voire 1,5 ans selon génotype et réponse virologique) Nombreux effets secondaires cliniques et biologiques

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Comment gérer les effets secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine en médecine générale ?Régine TRUCHI

traitement anti vhc
Traitementanti-VHC
  • Long ( 6mois à 1 an, voire 1,5 ans selon génotype et réponse virologique)
  • Nombreux effets secondaires cliniques et biologiques
  • Une meilleure gestion des effets secondaires permet une meilleure observance et donc une meilleure réponse virologique
impact des doses et de la dur e du traitement sur la rvp r gle 80 80 80

% de RVP

94%

(p = NS)

88%

72%

(p = 0,057)

63%

(p = 0,046)

61%

48%

114/188

58/122

76/106

51/58

42/67

30/32

Impact des doses et de la durée du traitement sur la RVP (règle 80/80/80) *

> 80% de la dose de ViraferonPeg

> 80% de la dose de Rebetol

> 80% du temps

Mc Hutchison et al., Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002; 123: 1061-69

slide4

Les Principaux Effets Indésirablesliés à la bithérapie pégylée

100%

FATIGUE

DEPRESSION

TR HEMATOLOGIQUES

SYNDROME PSEUDOGRIPPAL

|

12 Sem

48 Sem

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Anémie ( 9 à 23%) due à Ribavirine

Neutropénie (18 à 20%) due à Interféron

|

12 Sem

48 Sem

Troubles hématopoïétiques

Thrombopénie due à l’interféron

Eviter de diminuer le traitement anti-viral si anomalies hématologiques

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L’anémie hémolytique

Seuil de tolérance : Hb = 10 g/dl

Erythropoïétine envisageable si : (Par spécialiste)

- Hb < 10 g/dl

- 10<Hb<11 g/dl : selon tolérance, vitesse de ↓ Hb, risques cardiovasculaires

Posologies recommandées

- EPO α 40 000 UI / semaine SC

- EPO β 30 000 UI / semaine SC

- Darbepoétine 3 µg/kg tous les 2 sem

Valeur cible Hb = entre 10 et 12g/dl

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La neutropénie

Très bien tolérée

Si PNN≥750/mm³ : Aucune modification de posologie

Si PNN<500/mm3+/- G-CSF:(Par spécialiste)

Neupogen® (300 ou 480 ug) ou Granocyte® (13,4 MUI ou 33,6 MUI)

1 injection SC entre J-2 et J0 de celle du PEG-IFN ++

Neulasta ® (Neupogen pegylé) :

1 injection SC toutes les 2 semaines

slide8

La thrombopénie

Due à l’interferon

- Si plaquettes > 70 000 / mm³ : pas de modification de dose

- Si plaquettes < 70 000 / mm³ : Surveillance rapprochée +/- réduction des doses d’interferon

- Si plaquettes < 25 000 / mm³: Arrêt du traitement par interferon

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Syndrome pseudo-grippal

Préparation au traitement

Médication adaptée

Paracétamol*+/- Codéine

Ibuprofène

Dextropropoxyphène

Tramadol

Phytothérapie, Homéopathie

Education thérapeutique

Organisation

socio-professionnelle

I

48 Sem

12 Sem

* avant l’injection et pendant les symptômes (max. 3g /j)

slide10

Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse

  • Sécheresse cutanée
      •  Crèmes hydratantes : Dexeryl®, cerat de gallien
      • Huile d'amande douce
  • Sécheresse oculaire
      • Syndrome sec (manifestation auto- immune extra-hépatique du VHC) ou secondaire au traitement.
      •  Larmes artificielles
affections de la peau s cheresse cutan o muqueuse
Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse

Muqueuse buccale

 Gingivites, douleurs dentaires, gêne à l'alimentation, surinfections mycosiques.

 Bains de bouche au bicarbonate +/- Fungizone

Muqueuse vaginale

Baisse de la libido, rapports douloureux.

 Gels lubrifiants.

affections de la peau
Affections de la peau :

Apparition ou aggravation d’un psoriasis++

Cs spécialisée avant le début du traitement antiviral++

 Corticoïdes locaux…

Eruptions cutanées prurigineuses

Diffuses, eczématiformes, urticariennes, Lésions de grattage

Anti-histaminiques, Atarax®, corticoïdes locaux

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Troubles digestifs

  • Anorexie, amaigrissement
  •  Stimuler l'appétit, fractionner les repas
    • Rassurer le patient ++

Troubles du transit intestinal : diarrhées +

 Pansements digestifs, Imodium®…

Nausées, vomissements :

 Motilium®, Vogalène®…

troubles oculaires
Troubles oculaires
  • Examen ophtalmologique complet si baisse ou perte de la vision +++

Rétinopathies

Nodules cotonneux

Hémorragies rétiniennes

Œdèmes papillaires

Occlusion de l’artère ou la veine centrale de la rétine:

exceptionnel mais perte de la vision de l’œil ++

 FO pré traitement si facteurs de risque : HTA, Diabète

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Autres effets indésirables

  • Alopécie
      •  Mineure, réversible
      • Suppléments vitaminiques, cystine B6.
  • Douleurs musculaires
  •  Myorelaxants
  • Dysthyroïdies
  •  Hypo >hyperthyroïdies TSH trimestrielle
  •  Cs spécialisée
manifestations psychiatriques
Manifestations psychiatriques

Mineures : (très fréquentes)

  • Asthénie, troubles de la concentration, absence de motivation,baisse de la libido
  • Irritabilité, anxiété, insomnie +++

Plus sévères :(plus rares)

  • Dépression, idées suicidaires ++
  • Etats psychotiques ou maniaques
troubles psychiatriques
Troubles psychiatriques

Bilan pré-thérapeutique :

 Préparation du patient, de la famille++

 Facteurs externes : professionnels, sociaux,entourage…,

 Evaluation psychiatrique par cs spécialisée : si ATCD psychiatrique, pas de CI formelle au traitement mais encadrement psychiatrique pendant le traitement +++

troubles psychiatriques d pression
Troubles psychiatriques : dépression
  • Evaluation précoce du syndrome dépressif
  • Mise en route rapide d’un traitement adapté :

Inducteurs du sommeil

Benzodiazépines

Antidépresseurs : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ++ (Fluoxétine, citalopram…)

Traitement antidépresseur préventif ?

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Troubles de l’humeur , du sommeil et syndrome anxio-dépressif

Préparation

au traitement

Adaptation thérapeutique

Evaluation régulière neuro-psychiatrique

Bénéfice d’un accompagnant thérapeute

expertise psychologique

motivation

Recours aux psychiatre/psychologue

Dépression 22-31%

Irritabilité 24-35%

Insomnie 37-40%

Traitement antidépresseur préventif ?

48 Sem

12 Sem

surveillance des patients sous p interf ron rbv
Surveillance des patients sous P-interféron/RBV
  • Surveiller le poids, la vue, …
  • Traquer les troubles psychiatriques
  • NFS X 2/1er mois puis 1/mois
  • TSH,créatinine 1/trimestre
  • Femmes : β-HCG 1/mois
  • + Paracétamol (+ AINS) si syndrome pseudo-grippal
  • + Antidépresseurs si dépression
  • + Facteurs de croissance hématopoïétique
  • + TSO ou β-bloquants si dysthyroïdie
optimisation de la prise en charge gestion des effets ind sirables
Optimisation de la prise en charge= gestion des effets indésirables

Observance du traitement anti-VHC efficacité

+ Equipe pluridisciplinaire :

hépatologue, médecin traitant, psychiatre, psychologue, ophtalmo,dermato,endocrino,

équipes d’éducation thérapeutique, …

Education

Suivi

Soutien