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Les taux de TB les plus élevés sont en Afrique

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Tuberculose et VIH en Afrique sub-saharienne connaissance et questions de recherche C. Danel, X. Anglaret INSERM U593, Université Bordeaux 2 Programme PACCI (site ANRS Abidjan). per 100 000 population. < 10. 10 to 24. 25 to 49. 50 to 99. 100 to 299. 300 or more. No Estimate.

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Tuberculose et VIH en Afrique sub-saharienneconnaissance et questions de rechercheC. Danel, X. AnglaretINSERM U593, Université Bordeaux 2Programme PACCI (site ANRS Abidjan)
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per 100 000 population

< 10

10 to 24

25 to 49

50 to 99

100 to 299

300 or more

No Estimate

Les taux de TB les plus élevés sont en Afrique

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Plan
  • Connaissances actuelles
  • Questions de recherches
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Connaissances actuelles

Questions de recherches

Plan
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Tuberculose, 1ère cause de décès

de l’adulte VIH+

Etudes autopsiques, adultes VIH+ avant les ARV,

Abidjan 1990-1992, et Nairobi 1996-1997

Lucas, AIDS 1993; Rana JAIDS 2000

incidence de tb apr s la s roconversion adultes sud africains 1991 1997
Le risque de tuberculose augmente très vite après la primo-infection VIHIncidence de TB après la séroconversion, adultes sud-africains, 1991-1997

* Risques relatifs HIV+ versus HIV-, tous significativement supérieurs à 1

Sonnenberg, JID 2005

caract ristiques diagnostiques et pronostiques de la tb chez les adultes vih
Caractéristiques diagnostiques et pronostiques de la TB chez les adultes VIH+ 
  • Plus grande fréquence de :
  • examens directs négatifs(Corbett, CID 2002)
  • localisations extra-pulmonaires(Ackah, Lancet 1995)
  • images radiologiques non spécifiques(Tshibwabwa-Tumba, JRadiol 1997)

Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées

Traitement

  • Plus de décès
    • (Ackah, Lancet 1995)
    • (Harries, Lancet 2001)

Guérison

Plus de décès

(Kramer, Am J Med 1990)

(Rana JAIDS 2000)

  • Plus de récurrences
    • (Korenromp, CID 2003)
le traitement de la tb chez les adultes vih est bien codifi
Le traitement de la TB chez les adultes VIH+ est bien codifié
  • Identique chez les VIH+ et les VIH-
  • Identique quelles que soient les formes
  • Standard = 2RHZE/4RH ou 2RHZE/6RE

OMS, International standards for tuberculosis care, january 2006

la prophylaxie 1 aire de la tb chez les adultes vih est
La prophylaxie 1aire de la TB chez les adultes VIH+ est :
  • Efficace…
    • 9 essais randomisés, dont 4 en Afrique
    • Risque de TB diminué d’un facteur 2 par l’INH

(méta-anlayse: Bucher, AIDS 1999 )

  • Recommandée par l’OMS depuis 1993…
    • INH 5 mg/Kg/j pendant 6 mois
    • Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose active
  • Mais... non pratiquée car :
    • Crainte des résistances
    • Implique un changement majeur des pratiques
    • Doute sur l’intérêt à moyen terme (Johnson, AIDS 2001)(Quigley, AIDS 2001)
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La prophylaxie 2aire de la TB chez les adultes VIH+ est :
  • Egalement efficace, mais moins étudié…

- 1 essai d’extension du traitement curatif par 6 mois de R2H2 au Zaire (Perriens, NEJM 1995),2 essais de prophylaxiesecondaire (INH 300 mg/j) à Haïti(Fitzgerald Lancet 2000)et enAfrique du Sud(Churchyard AIDS 2003)

- Risque de TB récurrente diminué de 2 à 5 fois

  • Pas recommandée…
  • Pas davantage pratiquéeque la prophylaxie primaire, pour les mêmes raisons
la r sistance aux anti tb est un probl me
La résistance aux anti-TB est un problème
  • Définition
    • « Multirésistance » (MDR-TB) = résistance à au moins RMP et INH
    • « Ultrarésistance » (XDR-TB) = résistance à RPM et INH, et fluroroquinolones et au moins un antiTB injectable de 2ème ligne (Kanamycine, amikacine, capreomycine) *
  • Fréquence 2000-2004(MMWR 2006 )
    • Mondiale, sur 17690 souches : 20% MDR, 2% XDR-TB
    • en Afrique : 23% MDR, 1% XDR
  • Epidémie de XDR-TB en Afrique du Sud(Ghandi, Lancet 2006)
    • 1539 souches, 544 M tuberculosis, 41% MDR-TB
    • 53 patients XDR +, VIH+ 100% sur ceux testés, létalité 98%

* Définition WHO Global Task Force on XDR-TB, Octobre 2006

la mise sous arv d croit rapidement l incidence de tb
La mise sous ARV décroit rapidement l’incidence de TB

Incidence pour 100 patient-années de tuberculose sous ARV en Afrique du Sud

Temps sous ARV

Lawn, AIDS 2006

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… mais pose des problèmes particuliers
  • Association des traitements ARV et antiTB
    • Toxicité cumulée : Hépatique, neurologique…
    • Pharmacocinétique : RMP et IP, EFV et RMP …(Manosuthi, AIDS 2005)
    • Observance (tous ces comprimés à prendre !)
  • Syndrome de restauration immunitaire (SRI)
  • (Lawn, AIDS 2006)

- Fréquence: 25 à 43%, non évaluée en Afrique.

- Diagnostic de TB après le début des ARV : révèle des tuberculoses prévalentes ?

- Début desARV après le diagnostic de TB et en même temps que les antiTB : risque de réactions paradoxales

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Plan
  • Connaissances actuelles
  • Questions de recherches
questions de recherche tb vih en pays en d veloppement
Questions de recherche TB-VIH en pays en développement
  • Comment améliorer le diagnostic de TB ?

- Utilité de IFgamma Elispot ?

- Améliorer l’accès aux cultures rapides automatisées.

- MODS assay (DA Moore, NEJM 2006) pour des détections rapide de résistance.

- Standardiser la place du traitement d’épreuve ?

  • Comment améliorer le traitement de la TB ?

- nouvelles molécules anti TB, plus bactéricides, permettant des traitements plus courts ?

- Moxifloxacin,(Burman AmJ Crit Care 2006) PA 824 (nitroimidazopyrane) , OPC67683, R207910 (diarylquinoline)

questions de recherche tb vih en pays en d veloppement16
Questions de recherche TB-VIH en pays en développement
  • Quand débuter les ARV chez les personnes qui débutent un traitement anti TB ?
    • En même temps ? Décalé ? De combien ?
  • Associations de molécules ARV et antiTB les moins toxiques, avec moindre pb pharmacocinétiques?
    • Pour les antiTB : place de la rifabutine ?
    • Pour les ARV, en association avec rifampicine :
      • Place des NNRTI : EFV à quelle dose ? NVP ?
      • Place des régimes à 3 nucléosidiques ?
      • Quelles IP et dans quelles conditions ?
questions de recherche tb vih en pays en d veloppement17
Questions de recherche TB-VIH en pays en développement
  • Le syndrome de restauration immunitaire ?
    • Comment le prévenir ? Mieux diagnostiquer la TB « active mais latente » pour la traiter avant de débuter les ARV ?
    • Comment améliorer son pronostic ? Place de traitements spécifiques ?

- Chiffrer sa fréquence ?

  • Comment prévenir la TB ?

- Place de la prophylaxie antiTB primaire ou secondaire en 2006, en relation avec le début des ARV ?

- Jamais ? Juste avant le début des ARV ? Pendant le début des ARV ?

essais anrs vih et tuberculose en pays en d veloppement
Essais ANRS VIH et tuberculose en pays en développement
  • Camelia, Cambodge(ANRS 1295)
  • Temprano, Côte d’Ivoire(ANRS 12136)
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CAMELIA

In CAMbodia,Early vs. LateIntroduction of Antiretroviral therapy in naive HIV-infected adult patients with newly diagnosed tuberculosis.

ANRS 1295 - CIPRA KH001 (Collaboration CHC / ANRS / NIH – CIPRA)Phnom Penh, Cambodge

Essai de supériorité, randomisé, multicentrique, sans insu

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Camelia ANRS 1295

ARV précoces

2RHZE/4RH

Critère :

Survie à S50

Anti-TB

Fin anti-TB

2RHZE/4RH

ARV tardifs

Rando W2W8W26W50

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Temprano - ANRS 12136

Essai de stratégie comprenant

un traitement antirétroviral précoce

et/ou une chimioprophylaxie antituberculeuse

chez des adultes infectés par le VIH,

à Abidjan, Côte d’Ivoire

Essai de supériorité, randomisé, multicentrique, sans insu, en plan factoriel 2 x 2

objectif principaux
Temprano ANRS 12136Objectif principaux
  • Évaluer, chez des adultes VIH+ ayant entre 250 et 500 CD4/mm3 et pas de critère clinique de mise en route immédiate d’un traitement ARV, l’efficacité :
    • de la mise en route immédiate des ARV
    • d’une prophylaxie immédiate de six mois par izoniazide 300 mg/jour
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Temprano - ANRS 12136

6 mois

24 mois

ARV quand critères OMS présents

Rien

INH

ARV quand critères OMS présents

Randomisation

Jugement à 30 mois: DC ou tuberculose

ARV précoce

ARV précoce

+ INH

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« Quand le tuberculeux descend du bus, le BK continue sa route »

S. Eholié, philosophe du 21ème siècle

Merci pour votre attention

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