La Gestione del Rischio Clinico

1. Corso Facilitatori per la Gestione del Rischio Clinico Distretto di Donoratico 25 novembre 2008 La Gestione del Rischio Clinico “TEMO CI SIA STATA UNA COMPLICAZIONE…”

2. da Devoto-Oli “il dizionario della lingua italiana”… • Gestione: esercizio di una funzione di controllo o di guida • Rischio: eventualità di subire un danno (più incerto di quello implicito in pericolo) • Danno: 1. diminuzione, più o meno grave ed evidente, di efficienza o di consistenza, di prestigio o di valore, dovuta a cause fortuite o volontarie 2. in medicina, termine genericamente usato per lesione, disfunzione, alterazione • Contenzioso: complesso di organi e procedimenti relativi ad un tipo di centroversie tra il cittadino e lo stato, tra stato e stato, o tra un privato e un’impresa relativamente a compensazioni o risarcimenti

4. Da Wikipedia: Primum non nocere è una locuzione latina che significa “per prima cosa, non nuocere”… ciò significa che, nella scelta di una terapia, bisogna innanzitutto non arrecare danno al paziente e per questo, tra i trattamenti possibili, va sempre privilegiato quello che ha meno controindicazioni.

5. Secondo la definizione data dalla NPSA un incidente per la sicurezza del paziente(PSI) è rappresentato da: • “ogni evento negativo • non intenzionale e • non prevedibile • che possa condurre o • che abbia condotto • ad un danno • a carico di uno o più pazienti • nel corso della erogazione di cure a carico del Servizio Sanitario Britannico” Come si può vedere, questa definizione esclude i casi in cui il danno è una conseguenza prevedibile del trattamento (es. prima reazione allergica ad un farmaco).

6. La rilevanza del problema “sicurezza del paziente”… in questi ultimi anni l’attenzione agli errori ed incidenti in ambito clinico - assistenziale è aumentata per diversi motivi: • L’aumentato rilievo da parte della letteratura scientifica – “to err is human” I.O.M. 1999 • L’aumentato rilievo da parte dei mass-media • La cosiddetta crisi delle assicurazioni: premi assicurativi alle stelle per le Aziende Sanitarie, abbandono del mercato da parte degli assicuratori, atteggiamento difensivo dei clinici e delle organizzazioni sanitarie

7. I “numeri” del problema… • Dalle informazioni riportate in letteratura si può supporre che nei servizi sanitari dei paesi industrializzati si verifichino circa 3-15 eventi avversi ogni 100 ricoveri… “TEMO CI SIA STATA UNA COMPLICAZIONE…”

8. Le cause del problema… Dipendono dal fatto che le cure vengono progettate, proposte ed offerte da sistemi organizzativi complessi (le Aziende Sanitarie) che si relazionano con i pazienti, spesso impediti dalla malattia o comunque parzialmente informati, attraverso delle PERSONE, tendenzialmente competenti e in buona fede, ma FALLIBILI. Da R. Cinotti “Rischio e sicurezza in sanità. Il perché di un convegno”

9. Lo psicologo inglese James Reasonuno dei maggiori esperti mondiali di analisi del fattore umano negli incidenti Il fenomeno “incidente” o “evento avverso” è prodotto dalla concomitanza di errore umano e fallimento di sistema

10. James Reason… L’errore umano è ineliminabile. I sistemi complessi sono dotati di “barriere” (strutturali tecnologiche, normative, organizzative) che teoricamente sono in grado di contrapporsi all’errore umano. Fattori latenti Errore attivo

11. I due diversi tipi di errore:Errori attiviCondizioni “latenti” Le condizioni latenti non sono altro che errori attivi avvenuti in precedenza…

12. ERRORI ATTIVI • Cose che sfuggono, • Errori dovuti ad insufficiente competenza o esperienza, • Violazioni delle procedure… • Sbadataggini • Mancanze

13. CONDIZIONI LATENTI • urgenza, • insufficienza di personale, • inadeguatezza della strumentazione/equipaggiamento, inattuabilità delle procedure, • difetti di progettazione/costruzione degli ambienti di lavoro o delle apparecchiature…

14. Modelli e sistemi di gestione dell’errore, impostazione “filosofica”… • approccio ‘personale’ “le cattive azioni sono commesse da individui cattivi” o teoria delle “mele marce” • approccio ‘sistemico’ “Non possiamo cambiare la natura umana ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri umani lavorano” . il problema non è ‘chi’ ha sbagliato ma ‘come’ e ‘perché’ le difese hanno fallito.

15. PRO Molto più “soddisfacente” dal punto di vista emotivo CONTRO Concentrare l’attenzione sull’errore del singolo fa perdere di vista il contesto ed ostacola lo sviluppo di sistemi sanitari più sicuri Valutazione dell’approccio personale:

16. Imparare dall’errore??? Ovvero: perché l’errore è considerato “prezioso”…?

17. 1 Una ricerca condotta da Heinrich negli anni ’40 nell’industria dimostro’ che per ogni incidente che causava un danno grave vi era un gran numero di incidenti con conseguenze lievi ed un enorme numero di near-misses 29 300 Il danno rappresenta la punta dell’iceberg rispetto ad eventi molto più numerosi, privi o quasi di conseguenze…

18. Evento avverso ed evento sentinella • EVENTO AVVERSO : definizione classica “Un danno causato dalla gestione clinica (piuttosto che dalla malattia) misurabile in termini di prolungamento della degenza o della disabilità al momento della dimissione”

19. Evento sentinella Sono definiti “eventi sentinella” quegli eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio sanitario

20. Lista eventi sentinella • Procedura in paziente sbagliato • Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) • Suicidio in paziente ricoverato • Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure • Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO • Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci • Decesso materno o grave malattia correlata al travaglio e/o parto • Abuso su paziente ricoverato • Mortalità in neonato di perso superiore a >250g entro 48 ore dalla nascita • Ogni altro evento che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

21. GESTIONEEVENTI SENTINELLA • Protocollo “eventi sentinella” individuati dal ministero della salute • Procedura regionale per la gestione degli eventi sentinella (delibera 1387 del 22/12/2004 e 6604 del 22/11/2005)

22. ITER DELLA GESTIONE DELL’”EVENTO AVVERSO” • Compilazione della “scheda di segnalazione” da parte dell’operatore che rileva l’errore (può essere anche un autosegnalazione) • Consegna della “scheda “ al proprio “facilittatore” • Compilazione da parte del Facilitatore dellla “scheda di analisi” (la compilazione avviene insieme al segnalatore. La ricostruzione di tutto il processo insieme a tutte le parti interessate)

23. ITER DELLA GESTIONE DELL’”EVENTO AVVERSO” • La segnalazione può essere: • Archiviata . Questo avviene quando viene immediatamente messo in atto un ‘azione correttiva. • M e M (Mortality e morbility). Viene indetta riunione di reparto con revisione di procedure. Deve essere redatto un documento e raccolte le firme dei partecipanti • Audit Clinico. Incontro con tutte le parti interessate. L’incontro viene organizzato dal facilitatore insieme al Direttore U.O..

25. Scheda di analisi

26. La “Rete” a livello Aziendale

27. La “Rete” a livello di Presidio

28. La “Rete” a livello di Struttura

29. Gli Strumenti… • La scheda di segnalazione • Scheda di analisi • La Mortality & Morbidity Review • L’audit clinico

30. M&M: definizione “La rassegna di mortalità e morbilità è un’iniziativa periodica, a cadenza almeno mensile, che si svolge a livello di struttura semplice o complessa, dove si discutono casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile e che hanno avuto un esito inatteso di mortalità o morbilità. Essa si definisce come un’iniziativa a carattere formale che non comporta la stesura di alcun documento conclusivo, ma solo la registrazione dei partecipanti, ovvero è da considerarsi come una discussione sui casi preparata accuratamente da un collega che si fa carico di raccogliere le informazioni necessarie e la letteratura di riferimento. Si configura come un’iniziativa di formazione continua orizzontale e pragmatica, in cui il personale si confronta sugli aspetti clinici e gestionali dei casi in esame”

31. M&M: caratteristiche • Incontri di rivisitazione dei casi maggiormente critici • Interdisciplinare e da svolgersi a livello di unità operativa • Attività di formazione permanente orientata al miglioramento della pratica clinica • La cultura no blame è una premessa • L’unico documento prodotto è la raccolta firma dei partecipanti

32. M&M: Principi generali • La conferenza deve facilitare la discussione • Il tipo di errore presentato deve consentire a tutti di incrementare la loro preparazione • Non devono essere scelti casi con errori grossolani • Tutti devono aver chiaro come sono selezionati i casi • La scelta di casi recenti sottolinea l’importanza della individuazione degli errori • La conferenza deve avere un moderatore che facilita la discussione

33. M&M: come si svolge • Il facilitatore seleziona uno o più casi per la discussione tra quelli segnalati • Il facilitatore e chi ha segnalato il caso preparano una presentazione ricostruendo il caso e raccogliendo riferimenti di letteratura • Il facilitatore organizza la riunione Preparazione • Il facilitatore introduce la riunione • Chi ha segnalato il caso lo presenta ai colleghi descrivendone la sequenza di eventi e le criticità • Al termine della presentazione viene chiesto: “secondo voi avremmo potuto fare qualcosa di diverso nella gestione di questo caso?” • Se la risposta è sì, si prosegue e approfondisce la discussione sulle azioni correttive, se la risposta è no si conclude la riunione Conduzione • Il facilitatore conclude la riunione raccogliendo le firme dei presenti che serviranno per l’assegnazione dei crediti ECM • Se sono emersi errori latenti molto rilevanti, il facilitatore può decidere di proseguire l’analisi con un audit che coinvolge anche altre Unità Operative Conclusione

34. COME SI SVOLGE UN AUDIT • SCHEDA DI SEGNALAZIONE al facilitatore • COMPILAZIONE SCHEDA DI ANALISI da parte del facilitatore • INDIVIDUAZIONE DEGLI ATTORI COINVOLTI da parte del facilitatore insieme al Direttore U.O. se coinvolto • Tutti gli attori coinvolti per scritto vengono convocati all’audit. Insieme alla convocazione viene inviata breve descrizione cronologica dell’evento • Riunione e stesura scheda FMEA • Redazione report finale “ALLERT REPORT”

35. Audit in medicina “L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità, finalizzato a migliorare i servizi sanitari tramite la revisione sistematica dell’assistenza rispetto a criteri espliciti e l’implementazione del cambiamento” (National Institute for Clinical Excellence, UK 2002) • Valutazione del caso • Progettazione audit • Revisione del caso • Stesura alert report • Impostazione azioni di cambiamento

36. Modello per l’analisi sistemica degli incidenti Scheda FMEA

37. Come è fatto il Report Finale • Breve descrizione del Caso, eliminando tutti i riferimenti che possono circostanziarlo o farlo identificare • Riferimento ad eventuali documenti utilizzati per la discussione del Caso (LG, protocolli, ecc.) • Criticità individuate • Piano d’azione con raccomandazioni e individuazione delle responsabilità (interne al gruppo ma anche esterne) • E’ indirizzato al Referente aziendale GRC • Il Facilitatore inoltre lo condividerà con il Responsabile di UO (se non presente in Audit)

38. La struttura dell’Alert Report

39. Esempio Report Audit Gruppo “A” Evento: complicanza tromboembolica in paziente ad alto rischio Sottoposta ad intervento di protesi d’anca per frattura di fermore. Criticità: di tipo organizzativo, tecnologia e personale. Fallimenti attivi: accesso In reparto (non è stata inquadrata la paziente ad alto rischio al fine della Profilassi e dell’intervento). Lunghe liste d’attesa nel periodo delle Festività natalizie. Scheda anestesiologica: non c’è riscontro della somministrazione Dell’antibiotico nella scheda infermieristica. Consulenza anestesiologica telefonica. Mancata esecuzione EGA per apparecchiatura lontana. Raccomandazioni: Una maggiore attenzione alla programmazione di interventi chirurgici Di questo tipo sui soggetti a rischio tromboembolico. La programmazione deve rispettare i tempi della Regione: entro 48 ore. La necessità di riesaminare le linee guida accettate a livello internazionale Per la stesura di istruzioni operative in collaborazione con esperti Della medicina, condivise con tutti gli operatori di ortopedia. (Raccomandazione di tipo strutturale): mettersi in condizione di utilizzare Tutti gli strumenti necessari per questi pazienti (distanza dall’apparecchio EGA).

40. Esempio Report Audit Gruppo “B” Fallimento latente: non è predisposta una serie di protocolli per soggetti a rischio di tromboemb. Ad esami più specifici. Non presa in carico come paziente urgente. La profilassi non segue un protocollo ed indipendentemente dal tipo di rischio. Fallimento attivo: prescrizioni telefoniche dell’anestesista senza vedere la paziente direttamente e la sottovalutazione del problema. Raccomandazioni: soprattutto organizzativo. Per questi pazienti a rischio devono seguire un percorso programmato ed in urgenza secondo il PSR e supportato da esami diagnostici ed ematoch. Automaticamente. (ad esempio ECG post intervento e non al PS etc.)

41. La necessità di un cambiamento culturale “Prima di tutto scopriamo chi è stato a fare la spia”

42. Grazie per l’attenzione