INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

1. ESTRATÉGIAS DE COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS: FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E INTEGRAÇÃO ENTRE NÍVEIS ASSISTENCIAIS EM GRANDES CENTROS URBANOS por Patty Fidelis de Almeida Orientadora: Drª Lígia Giovanella Rio de Janeiro, 05/2010 Fundação Oswaldo CruzEscola Nacional de Saúde PúblicaPrograma de Pós-Graduação em Saúde PúblicaDoutorado em Saúde Pública

2. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA Há certo consenso de que a coordenação dos cuidados é um tema pendente tanto para os países europeus, quanto para países latinoamericanos; Mudanças no perfil epidemiológico, sobretudo, predomínio das doenças crônicas e a reconhecida fragmentação na prestação do cuidado em um contexto de pressão por otimização das relações custo-efetividade, tornaram premente a busca de soluções; Os ritmo de implantação de reformas têm sido diferenciados entre os países a depender do modelo de proteção social (Conill e Fausto, 2007; Gervás J e Rico A, 2005).

3. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA Em contexto latinoamericano no qual concorrem diferentes visões de APS: seletiva com cesta restrita de serviços; primeiro nível de atenção; estratégia para organizar o sistema de saúde ou para causar impacto sobre os determinantes sociais; Recente consenso entre especialistas para construção de um marco analítico para avaliação da APS reconhece a coordenação dos cuidados e o trabalho intersetorial como componentes essenciais de uma concepção abrangente (Haggerty, 2009).

4. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA “Coordenação” e “planejamento dos serviços”, foram os atributos da APS que alcançaram baixo nível de consenso no que se refere à clareza e significado do conceito; No documento da OMS – APS agora, mais que nunca” – a atenção primária aparece como responsável por uma resposta integral, viabilizada por meio da existência de serviços conformados em redes (WHO, 2008); Este não é um valor agregado, mas um atributo essencial dos serviços de APS;

5. O CONCEITO DE COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS “Compreendido como a articulação entre os diversos serviços e ações relacionados à atenção em saúde de forma que, independente do local onde sejam prestados, estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum” (Boerma, 2007; Hofmarcher et al. 2007; Núnez et al. 2007) Sustenta-se na existência de uma rede integrada de prestadores de serviços de saúde, de modo que distintas intervenções do cuidado sejam percebidas e experenciadas pelo usuário de forma contínua, adequada às suas necessidades de atenção em saúde e compatível as suas expectativas pessoais; Confusão teórica e a utilização indiscriminada dos termos continuidade assistencial, coordenação, integração de serviços, bem como diversas formas de mensurá-la;

6. COMPONENTES DA COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS Componentes da coordenação dos cuidados e principais campos de reformas pró-coordenação: Instrumentos e estratégias para integração entre níveis assistenciais; Padrões de financiamento e alocação de recursos entre os níveis que compõem o sistema de saúde; Tecnologias de Informação e Comunicação; Mudanças empreendidas no âmbito da APS;

7. PREMISSAS DO ESTUDO 1ª - Os serviços de APS, pelos atributos que os caracterizam, são os mais adequados para assumirem a responsabilidade de coordenar o percurso terapêutico do usuário. Contudo, somente uma APS “forte”, pode ser responsável pela coordenação dos cuidados; 2ª - A coordenação dos cuidados, a ser exercida pela APS, pressupõe, necessariamente, a existência de instrumentos e estratégias de integração da rede de serviços de saúde.

8. EIXOS DE ANÁLISE “Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde” Fortalecer a APS significa consolidar seus atributos essenciais, visto haver certo consenso que seu maior ou menor alcance constitui parâmetro para avaliar sua robustez em determinado sistema de saúde: Porta de entrada; Acessibilidade; Integralidade - analisado com foco na oferta e desenvolvimento de ações capazes de aumentar a resolutividade dos serviços de APS; Integração entre APS e programas de saúde pública/coletiva; Reconhecimento profissional e social em APS.

9. EIXOS DE ANÁLISE “Integração entre níveis assistenciais” A capacidade de coordenação é fortemente afetada pela relação entre os prestadores, principalmente em função da existência de barreiras que dificultam o trânsito no interior do sistema de saúde: Estruturas de regulação; Instrumentos de integração dos serviços de saúde; Organização de fluxos; Instrumentos para continuidade informacional.

10. OBJETIVO GERAL Descrever e analisar o desenvolvimento de estratégias e instrumentos de coordenação dos cuidados em quatro grandes centros urbanos Objetivos Específicos Compreender a posição e a prioridade conferida ao tema da coordenação dos cuidados nas políticas municipais de saúde; Identificar estratégias para o fortalecimento dos serviços de APS; Descrever e analisar o desenvolvimento de instrumentos de integração da APS aos demais níveis assistenciais; Identificar fatores facilitadores e entraves à efetivação da coordenação dos cuidados.

11. METODOLOGIA Para alcançar os objetivos propostos nesta tese foram analisados dados produzidos por estudo realizado pelo Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz, em 2008, denominado “Estudos de caso sobre a implementação da Estratégia Saúde da Família em grandes centros urbanos”; Os casos investigados foram: Aracaju, Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória; Também foi realizado, de março a agosto de 2009, estudo em três Comunidades Autônomas espanholas - Programa de Doutorado com Estágio no Exterior da CAPES.

12. METODOLOGIA Os dados foram produzidos com base em diferentes técnicas e considerando as perspectivas dos principais atores envolvidos, trianguladas para responder às perguntas de investigação. As principais fontes de informação foram: 54 entrevistas com base em roteiros semiestruturados realizadas com gestores e gerentes municipais (27 entrevistas na Espanha); Estudos transversais com amostras probabilísticas com aplicação de questionários autopreenchidos a profissionais da ESF e questionários fechados a famílias cadastradas.

13. METODOLOGIA Questionários aplicados a médicos, enfermeiros e famílias cadastradas por município - 2008 Fonte: Giovanella et al.

14. METODOLOGIA EIXOS DE ANÁLISE: “Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde”: seis dimensões, 17 variáveis e indicadores correspondentes; “Integração entre níveis assistenciais”: cinco dimensões 16 variáveis e indicadores

15. EIXO: Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde

16. EIXO: Integração entre níveis assistenciais

17. RESULTADOS Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde

18. Posição ocupada pela APS no sistema de saúde e Acesso à Unidade de Saúde da Família

19. Acesso à Unidade de Saúde da Família

20. Capacidade de resolução da APS

21. Capacidade de resolução da APS

22. Capacidade de resolução da APS

23. Descentralização dos programas de saúde pública/coletiva

24. Reconhecimento profissional e social em APS

25. Utilização dos serviços de APS

26. RESULTADOSIntegração entre níveis assistenciais

27. Estruturas de regulação e Instrumentos de integração dos serviços de saúde

28. Organização dos fluxos

29. Instrumentos para continuidade informacional

30. Acesso e utilização dos serviços de atenção especializada

31. Indicadores de integração entre níveis

32. Acesso e utilização dos serviços de atenção especializada

33. Indicadores de continuidade informacional

34. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os municípios apresentam iniciativas para fortalecer a APS e integrá-la à rede, aumentando seu potencial para tornar-se coordenadora dos cuidados; Resultados apresentaram variações importantes entre os municípios estudados, apontando graus distintos de implementação da ESF; Resultados sistematicamente mais favoráveis para Belo Horizonte e Vitória, principalmente na avaliação dos usuários.

35. CONSIDERAÇÕES FINAIS Fatores facilitadores para a coordenação dos cuidados Fortalecimento do discurso político pró-APS – alinhado aos movimentos internacionais pela APS abrangente e distinta da concepção seletiva (OMS/OPS) e ao discurso do gestor federal; Alto grau de concordância por parte dos gestores e profissionais de que a APS deve ser a coordenadora dos cuidados; Expansão de cobertura pela ESF – elemento facilitador para que estes serviços se tornem de uso regular – insuficiente provisão de APS um dos fatores de busca de serviços de urgência como primeiro contato;

36. CONSIDERAÇÕES FINAIS Fortalecimento do papel de porta de entrada; Aumento da acessibilidade às USF principalmente pela diminuição de barreiras geográficas de acesso – grande importância por tratar-se de grandes centros urbanos; Responsabilização pelo percurso terapêutico do usuário – até a atenção especializada; Presença de estratégias para atender à demanda espontânea – acolhimento;

37. CONSIDERAÇÕES FINAIS Acompanhamento dos grupos específicos – principalmente acompanhamento da gestação – cuidado aos portadores de patologias crônicas; Ampliação da resolutividade e autonomia dos serviços de APS – apoio diagnóstico e terapêutico, coleta de material para exame na USF, educação continuada, supervisão, apoio de outros profissionais; Articulação e descentralização das ações de saúde coletiva/pública – potencial para superação da organização dos serviços na lógica das ações programáticas e para ampliar a integralidade da APS – desafio aos sistemas europeus;

38. CONSIDERAÇÕES FINAIS Preocupação em integrar a ESF à rede – resposta integral em saúde; Fortalecimento e descentralização da função de regulação (SISREG) – comissões locais de regulação – impulsionada pela expansão da ESF – indução de mudanças no modelo assistencial; Estabelecimento de fluxos formais para a atenção especializada; Possibilidade de dimensionar o tamanho das filas de espera; Ampliação da oferta de atenção especializada por iniciativa da gestão municipal;

39. CONSIDERAÇÕES FINAIS Territorialização dos serviços especializados – estratégia para grandes centros urbanos prestar cuidado mais oportuno; Preocupação com o registro de informações clínicas e referência por parte dos profissionais de APS; Utilização de TICs – implantação recente de prontuário eletrônico; Implantação de protocolos clínicos discutidos com profissionais de ambos os níveis – evidências de que a adoção passiva de diretrizes clínicas não melhora o processo de referência.

40. CONSIDERAÇÕES FINAIS Barreiras à coordenação dos cuidados Consolidação da função de porta de entrada: barreiras organizacionais de acesso: horários de funcionamento restrito ao horário laboral; dificuldade de atendimento à demanda espontânea e de grupos prioritários como diabéticos; resolutividade da atenção: distribuição regular de medicamentos, acesso a exames e à consultas especializadas, qualificação profissional;

41. CONSIDERAÇÕES FINAIS Qualificar o processo descentralizado de regulação – necessidade de avaliação e qualificação das referências realizadas pela APS; Listas de espera, principalmente apoio diagnóstico – desafio aos serviços nacionais de saúde: insuficiente oferta de atenção especializada; desarticulação entre prestadores – tradicional barreira à coordenação dos cuidados – necessidade de integrar a oferta, sistemas de regulação e garantir a continuidade informacional; 3. valores pagos pela tabela SUS; 4. ausência de política para atenção especializada por parte do gestor federal;

42. CONSIDERAÇÕES FINAIS Estabelecimento de fluxos formais para a atenção hospitalar – importante barreira à coordenação dos cuidados, agravada pela ausência de contra-referência; Necessidade premente de reforço dos mecanismos que garantam a continuidade informacional – contra-referência; Criar cultura de colaboração entre níveis assistenciais e definir claramente o papel de cada nível de atenção e objetivos comuns – usuário centrado – adaptação mútua; Estratégias para valorizar e dar visibilidade ao trabalho dos profissionais de APS pelos pares e sociedade. Esforços para que o restante dos profissionais que fazem parte da rede SUS reconheçam a posição ocupada pela APS;

43. CONSIDERAÇÕES FINAIS Pode-se afirmar que a APS se fortaleceu e está mais integrada à rede nos casos estudados, embora ainda não seja a coordenadora de todo o ciclo de cuidados. As experiências estudadas se afastam do modelo seletivo de APS, se aproximam da atenção de primeiro nível ao instituir hierarquicamente a APS como porta de entrada e filtro para a atenção especializada. Contudo, não se restringe à atenção medico-centrada dos países europeus, incorporando outros atores com formação de equipe multidisciplinar e desenvolvimento de ações comunitárias e de saúde pública. As iniciativas para fortalecer a APS e integrá-la à rede situam a ESF como “reorganizadora da atenção básica” com potencial para “reorganizar o modelo de atenção à saúde” sendo a coordenação completa do ciclo de cuidados pela ESF um elemento essencial.

44. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Conill E, Fausto M. Análisis de la problemática de la integración de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos en la cohesión social. Rio de Janeiro: EuroSocial Salud; 2007. Gérvas J, Rico A. La coordinación en el sistema sanitario y su mejora a través de las reformas europeas de la Atención Primaria. SEMERGEN 2005; 31(9):418-23. Haggerty JL, Yavich N, Báscolo EP, Grupo de Consenso sobre un Marco de Evaluación de la Atención Primaria en América Latina. Un marco de evaluación de la atención primaria de salud en América Latina. Rev Panam Salud Pública 2009; 26(5):377–84. World Health Organization. Primary Health Care. Now more than ever. The World Health Report 2008. Geneva: WHO; 2008. Núñez RT, Lorenzo IV, Naverrete ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit 2006; 20(6):485-95. Boerma WGW. Coordination and integration in European primary care. In: Saltman RS, Rico A, Boerma WGW (ed) Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care. Berkshire: Open University Press; 2007. p. 3-21 Giovanella L, Escorel S, Mendonça MHM, coordenadores. Estudos de Caso sobre a Implementação da Estratégia Saúde da Família em Grandes Centros Urbanos. Relatório Final. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz; 2009. http://www4.ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/exibedetalhesBiblioteca.cfm?ID=9439&tip=B