Trombembolism masiv complicat

1. Trombembolismmasivcomplicat Medic rezident: Alexandra Gheorghe SCJU-Brasov

2. Motiveleinternarii: Pacient in varsta de 62 ani se prezinta pentru: - dispnee cu ortopnee - durere toracica - tumefactie la nivelul gambei drepte - sincopa la domiciliu

3. Examenobiectiv • intens dispneic • tahipneic (>30 resp/min) • cianoza centrala si periferica • hipotensiune arteriala (90/60 mmHg) • tahicardie (100 bpm) • suflu sistolic audibil subxifoidian • galop ventricular drept • edem gamba dreapta

4. Antecedente A. Heredocolaterale: - nesemnificative B. Patologice personale: - tromboza venoasa gamba dr - HTA std III risc inalt

5. EKG • La prezentare:

6. Biologic • HLG: leucocitoza • Crestere enzimelor de necroza miocardica (CK= 254U/L,CK-MB= 27U/L, LDH =460U/L) • Retentie azotata (creatinina serica= 2,21mg/dl, uree= 98mg/dl) • Transaminaze crescute (TGO= 215U/L, TGP= 168U/L) • D-dimeri pozitivi • Colesterol crescut (240mg/dl)

7. Eco cord transtoracic • Ecocardiografie mod 2D sectiune apicala 4 camere se observa dilatarea importanta a cavitatilor drepte

8. Eco Doppler color Sectiune apicala 4 camere se evidentiaza regurgitare tricuspidiana gr III si HTP severa

9. CT spiral cu substanta de contrast - deceleaza imagini lacunare la nivelul ambelor ramuri arteriale pulmonare principale extinse si la nivelul ramificatiilor secundare bilatral

10. Eco Doppler vascular membreleinferioare - A decelat vene dilatate si prezenta unui tromb ecogen cu caracter mai vechi de 2 saptamani la nivelul venei poplitee drepte.

11. - Dat fiind faptul ca pacientul a prezentat sincopa la domicilu, soldata cu traumatism cranio- cerebral s-a efectuat CT cerebral care a evidentiat leziune spontan hipodensa in aria parietala stanga , imagine sugestiva pentru un AVC ischemic.

12. Diagnostic Pe baza datelor clinice si paraclinice sustin urmatorul diagnostigul : • TEP masiv • AVC ischemic acut • Infarct miocardic inferior acut si de VD • Insuficienta renala acuta • Insuficienta tricuspidiana gr III/VI • HTP severa • Tromboza venoasa profunda gamba dr

13. Tratament - Desi pacientul are indicatie clasaI, nivel de evidenta A de tratament trombolitic argumentat prin prezenta markerilor clinici, markeri ai disfunctiei de VD, markeri ai leziuni miocardice, acesta este contraindicat in cazul de fata dat fiind faptul ca pacientul prezinta AVC ischemic.

14. Tratament S-a administrat: reechilibrare hidro-electrolitica , terapie anticoagulanta (heparina nefractionata i.v 1000U/kg/h), cu monitorizarea stricta a APTT , trofic cerebral.

15. Evolutie Pe parcursul spitalizarii ( in a 8 a zi ), pacientul a prezentat stop cardio- respirator resuscitat cu succes.

16. Evolutie Evolutia a fost favorabila din punct de vedere • clinic • biologic (ameliorarea enzimelor de necroza miocardica -CK= 73U/L, CK-MB= 19U/L, LDH= 292U/L-,a transaminazelor -TGO= 29U/L, TGP= 54U/L- si a parametrilor functiei renale- Creatinina serica= 1,06mg/dl, Uree= 50mg/dl)

17. EKG in dinamica

18. Ecocardiografie in dinamica

19. Evolutie - Pacientul se externeaza stabil clinic si hemodinamic cu indicatia de terapie anticoagulanta orala( trombostop ), - Regim alimentar hiposodat, hipolipidic, - Reluarea tratamentului antihipertensiv (IEC 10mg/zi), diuretic(1cp/ zi), beta-blocant(5mg/zi), - Tratamentul insuficientei venoase. - Reevaluare periodica.

20. Particularitatilecazului Polimorfismul clinic si diagnostic datfiidfaptul ca pacientul a prezentat un tablou clinic cu dureretoracica, dispnee, tahipnee, cianozasisincopa, prezentandconcomitent TEP masiv, IM infsi de VD si AVC. In acest context ischemia miocardicapoatefisecundaradilatarii de VD ca urmare a cresteriibrutale a presiunii in arterapulmonara ,poatefisecundarascaderiiperfuzieicoronariene/ hipoxemiei/ hipotensiuniiarterialesistemicesaupoatefi o componentaischemica de cauzaaterscleroticapearteracoronarastg independent de TEP.

21. Va multumesc!