Pogledi na profesionalnu odgovornost od strane osiguratelja

1. Pogledi na profesionalnu odgovornost od strane osiguratelja Damir Rovis

2. O nama Nulla Dies je zastupnik u osiguranju specijaliziran za područje osiguranja profesionalne odgovornosti i pravne zaštite za liječnike, ostalih medicinskih profesija i direktora. Basler osiguranje Zagreb je pionir specijaliziranih proizvoda za liječnike i druge medicinskeprofesije u Hrvatskoj od 2000. godine. Nulla Dies je povlašteni i glavni partner Basler osiguranja Zagreb za distribuciju profesionalnih osiguranja za medicinske djelatnosti.

3. O čemu ćemo govoriti Pozicija profesionalne odgovornosti u Hrvatskoj Tužbe protiv ustanova i liječnika temeljem profesionalne odgovornosti Zahtjevi koji stoje pred liječničkom profesijom Profesionalna odgovornost liječnika i osiguranje Kaznena odgovornost liječnika i osiguranje Što treba znati prilikom ugovaranja police osiguranja profesionalne odgovornosti Zaključak

4. Što su zakon i praksa u Hrvatskoj donijeli po pitanju profesionalne odgovornosti Tema liječničke pogreške je vrlo emotivna: Izaziva svima osjećaj nelagode i zabrinutosti, ali i različite reakcije • ignoriranje problema, “meni se to ne može desiti”, “netko drugi treba to riješiti” • osviještenost i odlučnost. Problem raste - sve veći broj prijavljenih liječničkih pogrešaka otvara pitanje kako se nositi s time i koja rješenja su moguća. Na snazi je niz zakona koji reguliraju obvezno osiguranje profesionalne odgovornosti. Medicinsko-zdravstvena djelatnost nije obuhvaćena obveznim osiguranjem od profesionalne odgovornosti. Rješenje osiguranja profesionalne odgovornosti ima društvenu, materijalnu, etičku i profesionalnu važnost.

5. Nekonzistentna rješenja koja će praksa morati ispraviti Obvezna osiguranja i svote osiguranja u HRK: • odvjetnici 800.000+ • javni bilježnici 700.000+ • posrednici u prometu nekretninama 200.000+ • revizori te financijski i računovodstveni servisi 200.000+ • detektivi i zaštitari 200.000+ • porezni savjetnici 200.000+ • sudski vještaci 200.000 • zastupnici i posrednici u osiguranju 7.500.000, ali najviše 11.250.000 u godini Neobvezna osiguranja: • D&O – odgovornost direktora i voditelja • liječnici • stomatolozi i zubni tehničari • farmaceuti • medicinske sestre

6. Nepostojanje/nedostupnost podataka o slučajevima liječničke pogreške je Pandorina kutija U Hrvatskoj se prema dostupnim podacima vodi 632 spora protiv 51 bolnice (10/2011) i to: • KBC Sestre milosrdnice 107 • KBC Zagreb 94 • KB Dubrava 46 • KB Sveti duh 31 • KBC Split 71 • KBC Rijeka 53 • KBC Osijek 37 Tek je vrlo mali broj bolnica osiguran od profesionalne odgovornosti liječnika, što znači da troškovi plaćanja odšteta terete bolničke proračune. Potpuni podaci o tužbama protiv liječnika i ustanova su nepoznati. Najrizičnije specijalizacije s najvećim brojem odšteta jesu: ginekologija, kirurgija i ortopedija.

7. Inozemna i lokalna praksa potvrđuju sve veću pažnju i obvezu zaštite trećih osoba Etički kodeks medicinskih sestara RH preporučasklapanje ugovora o profesionalnoj odgovornosti. Europski savjet regulatora sestrinstva (FEPI)Etičkim kodeksom propisuje obvezuosiguranja od profesionalne odgovornosti. Pravilnik o veterinarstvu propisuje obvezno osiguranje članova Hrvatske komore veterinara najkasnije s danom pristupanja Hrvatske Europskoj Uniji. Jeste li znali: • Da je minimalna svota za autoosiguranje iznosi 5 milijuna kuna • Da se ova svota udvostručila u zadnjih desetak godina • Da su u nekim zemljama štete iz autoodgovornosti neograničene • Da se premija određuje prema isplatama šteta na registarskom području, osobno prouzročenih šteta i snazi automobila, nema jednake premije za sve • Da će se premije osiguranja određivati prema spolu, starosti, itd.

8. Primjeri tužbi protiv liječnika, ustanove, osiguranja

9. Esmarhova gumicaTužba 50.000 HRK, troškovi 20.000 HRK, tužitelj uspijeva Tužitelj je došao u bolnicu na kontrolni pregled nakon vađenja 2 šava na prstu. Liječnik stavlja esmarhovu gumicu na srednji prst pacijenta kako bi spriječio krvarenje i očistio ranu te zamotao ranu i esmarhovu gumicu. Tužitelj s užasnim bolima odlazi liječnici – prst iznad gumice (2 članka) je nekrotizirao te su ga morali amputirati. Tužitelj tuži bolnicu te je ostvario odštetu cca 50.000 kuna te cca 20.000 kuna troškova što je platila bolnica.

10. Smrt mlađe osobeTužba 845.000 HRK, tužitelj uspijeva u prvom stupnju 675.000 HRK, dosuđeni troškovi postupka 100.300 HRK Traži se naknada štete za smrt bliskog srodnika iz 2004. godine. Tužba protiv ustanove i Basler osiguranje Zagreb. Kazneni progon pokrenut 2005. Prvookrivljena je proglašena krivom presudom iz 2010., jer “nije postavila dijagnozu šoka niti akutno bolesnog stanja u trbušnoj šupljini i nije hitno poduzela odgovarajuće liječenje”, uslijed čega je pacijent umro. Liječnica je osuđena na kaznu zatvora u trajanju od 1 godine te joj je izrečena sigurnosna mjera zabrane obavljanja djelatnosti doktora medicine u trajanju od 1 godine. Prvostupanjskom nepravomoćnom presudom tužitelj su uspjeli u iznosu od 675.000 HRK + 100.300 za troškove postupka. Iznos od 560.000 HRK (maksimalna svota osiguranja) pokrit će se iz police odgovornosti Basler osiguranja Zagreb.

11. Reakcija na ubod injekcijomTužba 100.000 HRK odbijena, tužitelj plaća troškove odvjetnika 20.000 HRK Tužiteljica je zbog opće slabosti od liječnika obiteljske medicine prima injekciju Ketonala. Nakon par dana tužiteljicu je na mjestu apliciranja počelo svrbiti i boljeti na što je isti liječnik isprao ranu i povio je. Nakon nekoliko tjedana tužiteljici je utvrđena nekroza dijela gluteusa (veličine novčića) što je opreracijom odstranjeno pa je tužiteljici zaostao manji ožiljak. Tužiteljica pokušava dokazati da je liječnik aplicirao pogrešno cjepivo, da je krivo cijepio itd.. Odvjetnik Baslera je dokazao da je nekrotiza tkiva posljedica reakcija organizma na injekciju. Tužiteljica gubi spor i treba nadoknaditi troškove.

12. Ciljana provjera, a ne opći pregledTužba 200.000 HRK, tužitelj vjerojatno neće uspjeti, troškovi 25.000 HRK Tužiteljica traži provjeru prisutnosti spolne bolesti, bez drugih tegoba i indikacija. Nalaz je negativan, liječnik izdaje povijest bolesti i upute tužiteljici. Tužiteljica odlazi po drugo mišljenje te utvrđuju tumor maternice. Tužiteljica tuži liječnika za 200.000 kuna radi naknade štete jer nije utvrdio tumor kojeg je ona kasnije i operirala i koji joj je uspješno odstranjen. Vještakov nalaz utvrdio da nema liječničke pogreške, niti štete.

13. Mokri pod Tužba temeljem opće odgovornosti, pravomoćna presuda protiv Doma zdravlja Pacijent se poskliznuo u čekaonici i slomio nogu jer je bio kišni dan te je netko od pacijenata unio kišobran koji se cijedio na pločice. Kako tužitelj nije mogao vidjeti niti očekivati kliski pod poskliznuo se i slomio nogu. Dom zdravlja odgovara te je isplatio cca 45.000 kuna naknade štete i cca 15.000 kuna troškova.

14. Neočišćeni snijeg Tužba temeljem opće odgovornosti, Pravomoćna presuda protiv Doma zdravlja Pacijent se na ulasku (prilazu Domu zdravlja) zbog neočišćenog snijega i zaleđenog puta poskliznuo i teško ozlijedio. Tužio je Dom zdravlja jer odgovara za štetu budući je vlasnik objekta gdje je tužitelj nastradao pa kako nije očistio snijeg na vrijeme (bez obzira da li je mogao, da li još pada ili ne) odgovara za štetu te je isplatio cca 200.000 kuna te 30.000 kuna troškova.

15. Grave ipsius conscientiae pondus. Težak je teret vlastite savjesti. Kako bi tužitelj izvršio pritisak, često se tuži više osoba u različitim kombinacijama i to: • Ustanovu • Voditelja odjela • Liječnika • Medicinsko osoblje Iz prethodno navedenih sudskih tužbi zaključujemo da policu osiguranja treba imati za: • Osiguranje opće odgovornosti (odgovorna osoba) • Osiguranje naknade štete u civilnom postupku, a razlikujemo 2 situacije: • zaposlenik ustanove • vlasnik ordinacije • Osiguranje kaznene odgovornosti Novi područja rizika su odgovornost za stabilnost i integritet IT sustava i podataka u E zdravstvu. U Švedskoj su već registrirani smrtni slučajevi zbog krivih podataka. Odgovornost nejasna.

16. Nove okolnosti postavljaju pred liječnika sve veće zahtjeve Zahtjevnost liječničke profesije trajno raste: • Zakonski – postupanje s povećanom pažnjom • Strukovni – novi postupci i oprema, novo znanje i vještine, otvara slijedeću dilemu: • Preuzeti rizik s ciljem boljitka pacijenta • Odustati od rizika zbog neodgovarajuće zaštite kad nastane šteta • Svjetsko udruženje liječnika u svojoj izjavi o odgovornosti liječnika iz 2005. godine poziva da se: • uspostavi održiv sustav liječničke odgovornosti • zaštiti liječnike od tužbi i naknade štete • Odnos s pacijentom – značajna depersonalizacija, nema više povijesnih barijera koje priječe tužbe • Psihofizičko stanje – teško održati kontinuitet povećane pažnje • Medijski tretman – liječnička pogreška često je u funkciji privlačenja pažnje konzumenata, a prečesto preveliki niz interpretacija i sugeriranih zaključaka

17. Osiguranje od profesionalne odgovornosti

18. Što pokriva osiguranje profesionalne odgovornosti liječnika (1) Liječnička pogreška je: • postupanje suprotno pravilima, metodama i standardima rada zdravstvene struke i znanstvenim saznanjima (tehnička pogreška) kojim se ugrožava život i zdravlje ljudi • nepoštovanje prava pacijenata - povreda prava informiranog pristanka • povreda moralnih i etičkih načela zdravstvene struke Manifestacija liječničke pogreške: • pogreška u liječenju • pogreška u dijagnozi, pisanoj uputi • pogreška u terapiji • pogreška kod neinvazivnih zahvata • pogreške kod invazivnih zahvata Liječnička pogreška prouzrokuje slijedeće odgovornosti: • disciplinska (u nadležnosti HLK, najteža sankcija je gubitak licence) • građanska (naknada štete) • kaznena

19. Što pokriva osiguranje profesionalne odgovornosti liječnika (2) Osiguranje profesionalne odgovornosti pokriva: • subjektivnu i objektivnu odgovornost, • djelovanje timskog rada, • pružanje prve pomoći i hitne medicinske pomoći, • pokriva štete koje su nastale za vrijeme trajanja osiguranja, a prijavljene su nakon prestanka ugovora o osiguranju unutar zastarnih rokova, • pokriva troškove odvjetnika i sudskog postupka u opravdanim, neopravdanim ili pretjeranim zahtjevima za naknadu štete, • uključuje isplatu odštetnog zahtjeva do visine osiguranog iznosa, uključujući troškove i kamate.

20. Što pokriva osiguranje profesionalne odgovornosti liječnika (3) Osiguranje profesionalne odgovornosti NE pokriva: • štete koje nastanu kao posljedica korištenja neispravnih uređaja, ako je osiguraniku to bilo ili trebalo biti poznato, • štete koje je počinila osoba na zamjeni, • štete koje su nastale prije sklapanja police a nisu bile ili nisu mogle biti nepoznate osiguraniku, • štete nastale iz zakonske odgovornosti članova uprave i drugih odgovornih osoba u obavljanju njihove funkcije.

21. Pretpostavke krivnje su različite i o tome zavisi tko mora dokazati postojanje štete Kod dokazivanja štete profesionalne odgovornosti postoje dvije različite situacije: • Subjektivna krivnja • Pacijent/oštećenik mora dokazati uzročnu vezu između radnje ili propusta liječnika te štetne posljedice. • Objektivna krivnja • Šteta nastala u svezi s opasnom stvari (oprema) opasnom djelatnošću (radiologija) smatra se da potječe od te stvari odnosno djelatnosti osim ako se dokaže da one nisu bile uzrok štete (oboriva presumpcija). • Teret dokaza je na liječniku odnosno ustanovi da su postupali u skladu s pravilima struke te da je šteta nastala zbog radnje trećih osoba, zbog samog oštećenika ili višom silom.

22. Kaznena odgovornost prema novom Kaznenom zakonu koji stupa na snagu u siječnju 2013. Kaznena djela protiv zdravlja ljudi koja mogu počiniti doktori medicine jesu: • Članak 181. Nesavjesno liječenje – za razne oblike nesavjesnog liječenja zapriječene su i bezuvjetne kazne zatvora od 6 mjeseci do 1 godine pa čak do 12 godina za kvalificirane oblike. • Članak 183. Nepružanje medicinske pomoći u hitnim stanjima – zapriječena kazna zatvora do 3 godine. • Članak 77. Sud može izreći i sigurnosnu mjeru Zabrana obavljanja zvanja, djelatnosti ili dužnosti od 1 do 10 godina s početkom od pravomoćnosti presude, što znači da uz kaznu zatvora i gubitak posla liječniku može biti zabranom obavljanja djelatnosti u trajanju od nekoliko godina potpuno uništena karijera. • Članak 81. Zastara – zastarni rokovi su od 6 do 25 godina, u zavisnosti od visine zapriječene kazne. Osiguranje kaznene odgovornosti pokriva: • troškove obrane u kaznenom, prekršajnom, disciplinskom postupku (odvjetnici, sudski troškovi, vještačenja) i jamčevinu do 50% osiguranog iznosa, • status u postupku može biti: optuženik, okrivljenik, osumnjičenik, svjedok • Svota osiguranja maksimalno EUR 50.000 (Basler osiguranje Zagreb)

23. Što posebno treba znati i paziti prilikom ugovaranja police profesionalne odgovornosti? (1) Što sve treba biti obuhvaćeno osiguranjem: • Subjektivna odgovornost (postoji direktna veza između (ne)djelovanja liječnika i posljedice) • Objektivna odgovornost (štete nastale kao posljedica korištenja ispravnih aparata i uređaja) • Djelovanje timskog rada (zahvati i hitne intervencije u kojima sudjeluje više osoba) • Primanje naredbi od pretpostavljenih (ravnatelj, voditelj odjela, konzilijarni liječnik) Tipična isključenja • Posljedice komplikacija • Korištenje neispravnih uređaja, ako je to bilo ili trebalo biti poznato • Dijagnostički postupci i načini liječenja koji nisu provjereni i u skladu sa spoznajama • Rad bez stručnog znanja i iskustva, rad bez licence • Štete koje proizlaze iz zakonske (opće) odgovornosti obavljanja funkcije članova uprave, ravnatelja

24. Što posebno treba znati i paziti prilikom ugovaranja police profesionalne odgovornosti? (2) Maksimalne isplate po polici • Ugovorena svota osiguranja navedena na polici, od EUR 50.000 do EUR 220.000 (Basler osiguranje Zagreb) već prema specijalnosti i odabiru liječnika za jednu štetu. • Agregatni limit je dvostruka svota osiguranja u jednoj godini dana, dakle neovisno o broju i visini šteta, obveza osiguranja je u godini dana ograničena na dvostruku ugovorenu svotu osiguranja. Trajanje pokrića • Štetni događaji nastali tijekom trajanja police osiguranja moraju biti pokriveni i nakon prestanka trajanja police, a do isteka zastarnih rokova • subjektivni: tri godine otkad je oštećenik doznao za štetu i za osobu koja je štetu učinila • objektivni: pet godina otkad je šteta nastala. Franšiza – sudjelovanje osiguranika u šteti • Ugovaranjem franšize osiguranik preuzima na sebe manje štete, ali se zbog toga premija može smanjiti i do 30%.

25. Što posebno treba znati i paziti prilikom ugovaranja police profesionalne odgovornosti? (3) Smisao odabira prikladne svote osiguranja je dvojaka: • pravična naknada štete prema praksi, zakonima i standardima tržišta • zaštita privatne imovine liječnika, uključujući bračnu stečevinu od odštetnih zahtjeva. Individualni elementi rizika: • vrsta specijalizacije profesije (iskustva učestalosti i visine odštetnih zahtjeva) • financijski kapacitet liječnika (koliko rizika može nositi, koje rezerve, ili prihode ima) • sklonost riziku (karakter, stavovi, iskustva). Vanjski elementi rizika: • razvoj sudske prakse i propisa (u pravilu na više, vidi kriteriji VSRH) • broj i visina stvarno isplaćenih šteta • veći poslovni i turistički promet stranih državljana • od listopada 2013. otvaraju se granice za slobodno kretanje pacijenata unutar EU. Osiguranje profesionalne odgovornosti u Austriji – svote osiguranja kreću se od EUR 80.000 do preko EUR 500.000, a za pravnu zaštitu česta svota osiguranja iznosi EUR 120.000.

26. Sažetak Sve veća informiranost i novi slučajevi stavljaju liječničku pogrešku i njezine posljedice u centar pažnje struke, pravosuđa, odvjetništva i medija. Zdravstveni sektor nema planiranihnamjenskih sredstava za rješavanje ovog pitanja, pa se pribjegava ad hoc rješenjima, koja su uvijek najskuplja i palijativna. Iako osiguranje liječničke odgovornosti nije obvezno, ali je nužno što potvrđuje hrvatska i inozemna praksa. Broj i visina šteta kao posljedica liječničke pogreške će trajno rasti kako u Hrvatskoj tako i u inozemstvu, otvarajući tako nove izazove za liječničku profesiju, pacijente i osiguratelje. Pored osiguranja profesionalne odgovornosti (medical malpractise) i osiguranje pravne zaštiteliječnika postaje conditio sine qua non rada u medicinskoj djelatnosti. Nužno je cjelovito sagledati poziciju i ulogu liječnika i liječničke profesije u društvu u sve dinamičnijem okruženju.

27. Zaključci Osiguranje profesionalne odgovornosti i pravne zaštite preuzima za cijenu premije rizik koji ne možemo sami financijski podnijeti, bila ustanova ili pojedinac. Medijski prostor treba sustavno i ciljano educirati i informirati o aktivnostima upravljanja liječničkim greškama (od prevencije do rješavanja štetnih posljedica). Izuzetno je važno pitanje usavršavanja i edukacije sudskih vještaka medicinske struke, jer će oni u velikoj mjeri doprinijeti brzini i kvaliteti rješavanja odšteta. Potrebno je na nacionalnoj razini ustrojiti prikupljanje podataka o građanskim tužbama i kaznenim postupcima. Isto potrebno za izračun rizika i premije. Nužno je kroz nacionalni program poticati, promovirati i educirati o nužnosti prijavljivanja greške, kako bi se iz spriječilo ponavljanje istog/sličnog. Pojačati edukaciju postojećih liječnika i studenata kroz programe na Medicinskom fakultetu i stručnim usavršavanjima

28. HVALA NA PAŽNJI! prezentaciju možete preuzeti na www.nulladies.hr