Hérnia Diafragmática Congênita (Prostaglandina, Sildenafil: quando usar?)

1. Hérnia Diafragmática Congênita(Prostaglandina, Sildenafil: quando usar?) Rodrigo Coelho Moreira R4 Terapia Intensiva Pediátrica Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB www.paulomargotto.com.br Brasília, 14 de janeiro de 2014

2. Embriologia • 6° semana: formação do diafragma pela fusão de 4 componentes embrionários membranas pleuroperitoneais estendem-se para fundirem com o mesentério dorsal do esôfago e do septo transverso, separando as cavidades pleurais da peritoneal. • O fechamento das aberturas é completado pela migração dos mioblastos para dentro das membranas. • A abertura pleuroperitoneal do lado esquerdo fecha-se mais tardiamente que a direita, onde ocorre mais frequentemente o defeito de fechamento ( 85 a 90%), levando a herniação dos intestinos, estômago e baço para a cavidade torácica, deslocando os pulmões e corações.

3. Embriologia • A hérnia diafragmática congênita (HDC) decorre do não fechamento dos canais pleuroperitoneais, resultando em uma grande abertura ( Forame de Bochdalek) na região póstero-lateral do diafragma, tornando as cavidades peritoneal e pleural contínuas.

4. Epidemiologia • Ocorre em 1 a cada 2000 a 5000 nascimentos. • Corresponde a 8% das malformações dos neonatos. • De todas as hérnias diafragmáticas, 85 a 90% são hérnia de Bochdalek. • 80% são do lado esquerdo; 15% do lado direito e 2% bilateral. • Predominância no sexo masculino. • Frequentemente associada com anomalias cardíacas, gastrintestinal, geniturinária, esquelética e trissomias. • Mortalidade: 13 a 65% ( na ausência de malformações associadas); 90% na presença de anomalias; Sobrevida maior quando ocorre à esquerda ( 68x 63%).

5. Definição • Caracterizada pela presença de vísceras abdominais na cavidade torácica ( causa mais comum de hipoplasia pulmonar). • O achado de HDC por volta da 25% semana de gestação, está associado com 100% de mortalidade

6. Entendendo as complicações da HDC • Hipoplasia pulmonar ( compressão das víscera abdominais durante o desenvolvimento do pulmão ---> redução dos ramos arteriais e aumento da espessura do músculo liso das artérias pulmonares ---> alterações de complacência pulmonar, falência respiratória ao nascimento, hipoxemia ---> shunt direita-esquerda se houver HP ---> falência cardíaca.

7. Diagnóstico pré-natal • Ecografia de abdome (mostra vísceras abdominais na cavidade torácica, levando ao desvio do mediastino e polihidrâmnio). • Marcadores de pior prognóstico: LHR ( lungheadratio) ---> relação pulmão/perímetro cefálico fetal (< 0,6= 100% mortalidade; >1,35= 100% sobrevivência). • Ressonância magnética. • Uso de corticóides pré-natal: sem benefícios (indicação: a mesma que para os pacientes sem HDC).

8. DIAGNÓSTICO pós-natal: • RX de tórax evidencia um hemitórax preenchido com estruturas semelhantes a cistos (alças intestinais), desvio do mediastino e abdome relativamente sem gás. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a malformação adenomatóide cística do pulmão (considerar esta possibilidade nos casos dos achados radiológicos ocorrerem no lado direito ou quando a posição do estômago está abaixo do diafragma) e pneumonia com formação de pneumotoceles.

9. Condutas Imediatas • 1-) IOT: VPP à 100% ( asfixia piora a HP), tentar usar Pressão inspiratória máxima de 25 cmH2O, FR 30-40. Sat pré-ductal 85-95% (mão direita) e pós-ductal >70%; pCO2 45-60 mmHg • VPP sob máscara: contra-indicado / Hiperventilação: não recomendado./ Surfactante: não indicado, somente quando DMH (mortalidade maior nesse grupo). • 2-) Elevação do decúbito, colocando o paciente de preferência sobre o lado afetado. • 3-) Descompressão do estômago e alças intestinais: SOG n° 8 aberta. • 4-) Cateterismo Umbilical ( artéria e veia): PaO2 do sangue arterial reflete a oxigenação do sangue pós-ductal. • 5-) Monitorização da PA: manter PAM em níveis normais, de acordo com a IG. Ecocardiograma precoce ( avaliar HP, falência de VD e o tamanho do VE--> quanto menor o VE, pior o prognóstico). • 6-) Manuseio mínimo, manter bem sedado. Não curarizar.

10. Condutas Imediatas • 7-) Prostaglandina: deve ser considerado o seu uso SOMENTE em casos de hipertensão pulmonar severa refratária, principalmente em situações que não se dispõe da combinação NOi e ventilação de alta frequência e após a avaliação da ecocardiografia evidenciando disfunção ventricular direita • No entanto, faltam estudos randomizados e controlados. A evidência para o seu uso provem de relatos de caso e opinião de expert. 8-) Óxido Nítrico : a resposta não é boa ( a cada 10 RN, 2 respondem). Todo RN com hérnia diafragmática merece uma tentativa de uso de óxido nítrico inalatório(NOi) ( INDICE DE OXIGENAÇÃO > 20; Diferença de saturação pré e pós-ductal > 10%). 9-) Sildenafil: em situações de hipertensão pulmonar não responsível ao NOi

11. 9)Estratégias ventilatórias Ao nascer, o RN deve ser prontamente entubado para ventilação e uma sonda orogástrica deve ser introduzida, para esvaziamento gástrico. Nunca usar máscara para reanimar estes RN. • Ventilar o RN com pressões menos agressivas, devido ao maior risco de barotrauma. • Ventilação com pressão controlada e parâmetros iniciais: PIP 20-25 cmH2O e PEEP de 2-5 cm H2O, FR 40-60/min; • Para os RN com grave hipóxia e/ou hipercapnia refratária (falha da ventilação convencional) empregar ventilação de alta frequência com MAP 13-17, FR 10Hz, amplitude 30-50, em acordo com a vibração torácica, se houver necessidade de PIP > 25 na ventilação convencional. A ventilação de alta frequência por usar menor volume corrente pode ser menos deletéria aos pulmões do que uma ventilação convencional com alto volume corrente. • Após estabilização, reduzir FiO2 se saturação pré-ductal >95%;

12. DEFINIÇÃO DA SEVERIDADE E PREDICÇÃO PELA GASOMETRIA EPARÂMETROS VENTILATÓRIOS • Por ser uma doença de difícil manuseio e com alto índice de mortalidade a despeito das mais variadas abordagens, sempre houve interesse em se prever o desfecho mais provável a partir de dados clínicos precoces. Associa-se a um mau prognóstico nas primeiras 24h de vida uma PaO2 pós-ductal sempre < 100mmHg em uma FiO2 de 100%, não se conseguindo nem por um momento uma PaO2 acima de 100mmHg no RN sob ventilação mecânica convencional. • O índice Ventilatório Modificado (Butt e col) tem sido usado no prognóstico destes bebês: • IVM = FR x PIM X PaCO2 (<40: bom prognóstico e > 80: prognóstico ruim) • Outro indicador é o Índice de Oxigenação: • IO = MAP x FiO2 / paO2 OBS: Mau prognóstico: PaO2 menor que 100 mmHg com uma FiO2 de 100%.

13. DEFINIÇÃO DA SEVERIDADE E PREDICÇÃO PELA GASOMETRIA EPARÂMETROS VENTILATÓRIOS • Um IVM > 70 e um IO > 30% prevêem 94% de mortalidade com 96% de especificidade e 82% de sensibilidade. Já um IVM < 40 e um IO < 8% prevêem chance de sobrevivência de 91%, com especificidade de 86% e um sensibilidade de 94%. (Para o cálculo do IO, consulte o capítulo de Avaliação da Severidade Clínica do RN sob Assistência Respiratória). • Na experiência de Santos e cl, os RN com HDC com prognóstico ruim foram aqueles RN que necessitaram de entubação antes de 6 horas de vida, a não obtenção de PaO2 maior que 100mmHg (100% de mortalidade) e aqueles que apresentaram Apgar menor ou igual a 6 no 50 minuto de vida. • Estudo recente de Yoder evidenciou que a maior saturação de O2<85% nas primeiras 24 horas de vida não é universalmente fatal (houve 23% de sobrevivência, sendo que a taxa aumentou para 44% quando realizou reparo cirúrgico).

14. Quando indicar cirurgia? • É uma emergência fisiológica, e não cirúrgica. • Objetivos: • Pressão arterial média igual á idade gestacional; • Sat pré-ductal 85-95% com FiO2 < 50%; • Lactato < 3; • Débito urinário > 2 ml/kg/h.

15. Indicações de ECMO • Inabilidade de manter a saturação pré-ductal > 85% ou pós-ductal >70%. • Aumento da PaCo2 e acidose respiratória ( com pH <7,15). • PIP > 28 ou MAP > 17 na ventilação de alta frequência para obter saturação > 85% • Acidose metabólica mantida, com lactato > 5 e pH < 7,15. • Hipotensão sistêmica resistente e débito urinário <0,5 ml/kg/h durante 12-24h. • IO > 40 persistente.

16. Seguimento a longo prazo • Equipe multidisciplinar: pneumologia, neurologia, gastroenterologia. • Problemas: herniação, atrasos do crescimento, doença pulmonar crônica, complicações alimentares, DRGE, fraqueza, surdez e deformidade músculo-esqueléticas. • Mais de 40% dos sobreviventes apresentam deformidades da parede torácica com pectusexcavatum e deformidades da coluna, incluindo escoliose.

17. (Capítulo do Livro Assistência ao Rcém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013) Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto: Consultem também!

19. No manuseio da hipertensão pulmonar severa e refratária na hérnia diafragmática, deve-se raciocinar com a disfunção ventricular, uma vez que a hipoplasia pulmonar, a resistência vascular pulmonar e a insuficiência cardíaca determinam a fisiopatologia da hérnia diafragmática congênita. A expressiva maioria das UTIs Neonatais do país não dispõe forma de administrar óxido nítrico inalatório (NOi) combinado com a ventilação de alta frequência, com o intúito de efetiva a ação do NOi, uma combinação considerada indispensável no manuseio destes bebês. Estes recém-nascidos apresentam relativa hipoplasia do ventrículo esquerdo (os pulmões hipoplásicos levam a uma falta de pré-carga ventricular esquerda e subseqüentemente, inibe o desenvolvimento ventricular), sendo provavelmente o maior determinante de hipertensão pulmonar (venosa) e a falta de resposta ao óxido nítrico. Esta importante disfunção do ventrículo esquerdo pode levar a dependência do ventrículo direito para a adequada perfusão sistêmica. Neste contexto, a manutenção da patência ductal com o uso da prostaglandina E-1 aumenta a contribuição do ventrículo direito para o fluxo sistêmico.

20. A insuficiência cardíaca pode surgir devido à excessiva pós-carga do ventrículo direito (demonstrada pelo aumento do ventrículo direito e desvio para a esquerda do septo interventricular). Esta situação pode levar a um insuficiente enchimento do ventrículo esquerdo e deficiente perfusão sistêmica. O canal arterial patente pode servir como um escape para o ventrículo direito, permitindo que o sangue ignore os pulmões particularmente nos picos de hipertensão pulmonar, à custa de desaturação sistêmica.

21. Assim, na presença de severa hipertensão pulmonar a insuficiência cardíaca direita frequentemente torna-se eminente no momento do fechamento do canal arterial. Sinais e sintomas de insuficiência ventricular direita, aumento da desaturação pré-ductal com ou sem estreitamento da diferença pré e pós ductal e hipotensão arterial e sinais de deficiente perfusão, podem ser indicativos que o canal arterial está se tornando restritivo e após a confirmação pela ecocardiografia justificaria o uso da prostaglandina E-1 para reabrir o canal arterial e diminuir a sobrecarga ventricular direita. Portanto, shunt ductal em uma criança com significante hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita, diminuiria a pós-carga ventricular direita, com melhora da geometria do septo interventricular e com melhora do enchimento do ventrículo esquerdo e função.

22. A prostaglandina E-1 pode levar a hipotensão sistêmica, sendo prontamente revertida com a sua suspensão, devido a sua curta vida média. Portanto, deve ser considerado o seu uso SOMENTE em casos de hipertensão pulmonar severa refratária, principalmente em situações que não se dispõe da combinação NOi e ventilação de alta frequência e após a avaliação da ecocardiografia evidenciando disfunção ventricular direita No entanto, faltam estudos randomizados e controlados. A evidência para o seu uso provem de relatos de caso e opinião de expert. "A ausência da evidência não significa evidência da ausência" (Carl Sagan). • ProstinR (Prostaglandina E1) EV contínua  0,05 até 0,1 1mcg/kg/min; dose máxima: 0,4 mcg/kg/min. Obtendo-se aumento da PaO2 e do pH, deve-se diminuir a dose até 0,01 mcg/Kg/min para evitar efeitos colaterais como apnéia (12%) febre (14%) rubor (15%).Os efeitos colaterais menos comuns são taquicardia ou bradicardia, hipotensão arterial e parada cardíaca. Monitorizar acidose metabólica. Prostin: 1 ml=500mcg - Como usar: peso x dose x 1440 500

23. O estudo de Thebaud et al evidenciou a melhora da vasodilatação pulmonar em RN com HPP por hérnia diafragmática congênita não responsível ao NOi associando o NOi ao dipiridamol, embora a melhora tenha sido transitória e ambos os pacientes faleceram (estes autores relataram posteriormente que a não resposta ao NOi na hérnia diafragmática congênita se deve a uma atividade alterada da guanilil-ciclase). • Recentemente, Keller et al relataram um caso de hipertensão pulmonar crônica em uma criança com 7 semanas de idade com hérnia diafragmática congênita, a estabilização da criança e a retirada do NOi com o uso do sildenafil.

24. Congenital diaphragmatic hernia: experience of 14 years. Rocha G, Baptista MJ, Correia-Pinto J, Guimarães H. Minerva Pediatr. 2013 Jun;65(3):271-8. • Os presentes autores relataram a experiência de 14 anos com hérnia diafragmática congênita (HDC) em 80 recém-nascidos (RN). A taxa total de sobrevivência foi de 49% (39 RN), sendo 67% nos RN adequados para a idade gestacional, sem anomalias congênitas/cromossômicas e hidropsia fetal. • Os resultados se devem as novas terapias como o uso da ventilação de alta frequência (12,5%), uso do óxido nítrico inalado - NOi(22,5%), sildenafil (18,7%) e ECMO (1%). • Os autores citam Lally KP et al quanto ao papel do sildenafil na HDC: O SILDENAFIL PODE MELHORAR O DÉBITO CARDÍACO PELA REDUÇÃO DA HIPERTENSÃO REFRATÁRIA AO NOi (agradeço ao Dr. Gustavo Rocha, Portugal por ter-nos enviado este paper)

25. OBRIGADO!