 คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด (PTC)  คณะอนุกรรมการความคลาดเคลื่อนทางยาเพื่อความ

1.  คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด (PTC) คณะอนุกรรมการความคลาดเคลื่อนทางยาเพื่อความ ปลอดภัยของผู้ป่วย (คณะอนุกรรมการ ME)  คณะกรรมการพัฒนาระบบยา

2. บทบาทหน้าที่รับผิดชอบบทบาทหน้าที่รับผิดชอบ

3. โครงสร้างของกรรมการ

4. นโยบายความปลอดภัยของผู้ป่วยระดับชาติ 2550- 2551 • การป้องกันการติดเชื้อจากการรักษาพยาบาล– Clean care is safer care : Clean hand, Clean care (ป้องกัน VAP), Clean equipment • ความปลอดภัยด้านยา (Medication Safety) 2.1 การลดความคลาดเคลื่อนทางยา 2.2 การป้องกันความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นจากการใช้ยา 2.3 การลดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง/ การแพ้ยาซ้ำ 2.4 การพัฒนาระบบการรวบรวมและจัดการความรู้ กรณีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางยา 2.5 การพัฒนาเครือข่ายโรงพยาบาล “ ยาปลอดภัย ผู้ป่วยปลอดภัย” คำสั่งกระทรวงสาธารณสุขที่ 803/2550 วันที่ 10 ก.ย.2550

5. นโยบายความปลอดภัยด้านยาของโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราชนโยบายความปลอดภัยด้านยาของโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช ผู้ป่วยของโรงพยาบาลจะต้องได้รับความปลอดภัยจากการใช้ยา โดยมีระบบความปลอดภัยด้านยาดังต่อไปนี้ 1. ระบบการป้องกันการแพ้ยาซ้ำ 2. ระบบการดักจับและป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา 3. ระบบการเฝ้าระวังและติดตามการใช้ยากลุ่มเสี่ยงสูง 4. ระบบดูแลความต่อเนื่องของการใช้ยาทุกรอยต่อของการส่งต่อผู้ป่วย 5. การดูแลให้มีการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล

6. จุดเน้นในการพัฒนาระบบยาของโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราชจุดเน้นในการพัฒนาระบบยาของโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช โครงการรณรงค์ระบบยา ปี 2550 พัฒนาต่อเนื่อง ในปี 2551 - 2552 1. การดูแลยาเดิม (Medication Reconciliation) บันทึกประวัติแรกรับ 2. การเฝ้าระวังและป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาการรายงาน+การจัดการ+การป้องกัน 3. การติดตามการใช้ยากลุ่มเสี่ยงสูง (High Alert Drugs) clinical parameter 4. การเฝ้าระวังยาที่ทำให้เกิด ADR รุนแรง/ การป้องกันการแพ้ยาซ้ำ 5. การพัฒนาระบบยาสำรองหอผู้ป่วย  IV fluids  พัฒนาระบบการกระจายยา

7. ระบบการจัดการด้านยา

8. แนวทางการคัดเลือกยา • กรอบบัญชีรายการยาของโรงพยาบาลไม่เกิน 750 รายการ(ED:NED 70:30) • ยา 1 รูปแบบ + 1 ความแรง นับเป็น 1 รายการ • ยา 1 รายการ คัดเลือกเพียง 1 บริษัท • การคัดเลือกรายการยาพิจารณาจาก ความจำเป็นในแต่ละกลุ่มโรค/ อ้างอิงบัญชียาหลักแห่งชาติ/ ข้อมูลยาตามหลักฐานทางวิชาการ • การพิจารณายาใหม่เข้าบัญชียาโรงพยาบาล ต้องมีการทบทวนข้อบ่งใช้ ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา เปรียบเทียบราคา/ ประสิทธิภาพ/ ประสิทธิผลกับยากลุ่มเดียวกันที่มีในโรงพยาบาล หรือที่มีจำหน่ายในประเทศไทย โดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์มาเป็นข้อมูลประกอบการพิจารณา (ยาตัวอย่างยังมีผลการประเมินไม่ชัด) • คณะกรรมการคัคเลือกยาและบริษัทยา ได้แก่คณะอนุกรรมการ PTC เป็นผู้จัดทำข้อมูล นำเสนอคณะกรรมการ PTC

9. แนวทางการจัดซื้อยา 1. ปฏิบัติตามกฎหมาย/ ระเบียบว่าด้วยการพัสดุของสำนักนายกฯ 2. มีคณะกรรมการทบทวนบัญชีคู่ค้าอย่างน้อย ปีละ 1 ครั้ง 3. การจัดซื้อต้องคำนึงถึงรูปแบบ/ ลักษณะของยา เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาให้มากที่สุด 4. อัตรายาคงคลังไม่เกิน 1.5 เดือน 5. มีแนวทางจัดซื้อยาเวลาเร่งด่วน 6. ดำเนินการตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข • จัดซื้อยารวมเขต/ จังหวัด ประมาณร้อยละ 20 ของงบจัดซื้อยา • จัดซื้อยาที่องค์การเภสัชกรรมผลิต/จำหน่าย ประมาณร้อยละ 7 ของงบจัดซื้อยา • ส่งเสริมการใช้ยาสมุนไพร

10. แนวทางการทำ DUE • มีการกำหนดรายการยาที่ต้องทำ DUE (ยาปฏิชีวนะ 8 รายการ+ ยาทั่วไป 5 รายการ) • มีการเก็บข้อมูลการสั่งใช้ยาแบบ concurrent • มีการนำ antibiogram มาประกอบการพิจารณาการคัดเลือกยาที่ต้องทำ DUE และการประเมินผลการใช้ยา • มีการสรุปผลการประเมิน DUE / นำไปใช้ประโยชน์ และกำหนดเป็น Practice Guideline ในการใช้ยาของโรงพยาบาล

11. การดูแลยาสำรองหอผู้ป่วยการดูแลยาสำรองหอผู้ป่วย 1. บัญชีรายการยาสำรองหอผู้ป่วย ต้องมีรายการยาน้อยที่สุด เท่าที่จำเป็นต้องใช้ในภาวะเร่งด่วน ได้แก่ antidotes/ ยาที่ใช้เวลามีอาการ 2. ห้ามสำรอง KCl inj. ในหอผู้ป่วย 3. เมื่อมีการนำยาสำรองหอผู้ป่วยใช้กับผู้ป่วย ต้องเขียนสั่งยาในชื่อผู้ป่วยคืนในตู้เก็บยาสำรองหอผู้ป่วย 4. พยาบาลผู้รับผิดชอบยาสำรองหอผู้ป่วยต้องตรวจสอบรายการและจำนวนยาให้ตรงบัญชี อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง 5. เภสัชกรประจำหน่วยจ่ายต้องร่วมกับพยาบาลในการสำรวจยาสำรองหอผู้ป่วยทุก 2 เดือน 6. ยารถ Emergency(CPR)ห้องยาจะจัดแลกให้กับทางหอผู้ป่วยทุก 2 เดือน 7. ทุกหอผู้ป่วยทบทวนบัญชีรายการยาสำรองหอผู้ป่วยผ่าน PCT ปีละ 1 ครั้ง

12. การดูแลยาเสพติดให้โทษการดูแลยาเสพติดให้โทษ 1. หน่วยจ่ายยา และหอผู้ป่วยที่มีการสำรองยาเสพติดให้โทษ ต้องเก็บยาในตู้ หรือ ลิ้นชักที่มีกุญแจล็อคเพื่อไม่ให้เข้าถึงยาได้โดยง่าย/ และควรมีระบบการเก็บกุญแจ 2. การเบิก-จ่ายต้องมีการตรวจสอบอย่างรัดกุม มีการส่งต่อจำนวนคงเหลือที่ถูกต้องตามบัญชี ทุกเวร 3. ยาเสพติดฯ ที่ต้องเขียนใบ ยส.5 ได้แก่ Morphine, Pethidine, Fentanyl, Cocaine, Codeine * Morphine inj, Pethidine inj จ่ายครั้งละไม่เกิน 4 amp/ยส.5 1 ใบ ยกเว้น ผู้ป่วย ICU/ หอผู้ป่วยโทร.มาขอเพิ่มเป็นรายๆ แต่จ่ายสูงสุดไม่เกิน 6 amp/ยส.5 1 ใบ

13. แนวทางการป้องกันการแพ้ยาซ้ำแนวทางการป้องกันการแพ้ยาซ้ำ 1. แพทย์ จะต้องดูประวัติการแพ้ยาของผู้ป่วย ก่อนสั่งจ่ายยา หากตั้งใจจะสั่งยาที่ผู้ป่วยมีประวัติการแพ้ ด้วยเหตุผลทางการรักษา ให้ระบุให้ชัดเจนในใบสั่งยา 2. พยาบาล จะต้องถามประวัติการแพ้ยา หรือดูประวัติการแพ้ยาของผู้ป่วยทุกรายก่อนการบริหารยาให้แก่ผู้ป่วย หากพบประวัติการแพ้ยารายใหม่ -กรณีผู้ป่วยนอกให้ส่งผู้ป่วยมาพบเภสัชกรทุกครั้งเพื่อเก็บข้อมูลในคอมพิวเตอร์และเปลี่ยนปกเวชระเบียน -กรณีผู้ป่วยในให้พยาบาลโทรศัพท์แจ้งเภสัชกรประจำตึกไปสัมภาษณ์ประวัติแพ้ยาและเก็บข้อมูลให้ผู้ป่วย

14. แนวทางการป้องกันการแพ้ยาซ้ำแนวทางการป้องกันการแพ้ยาซ้ำ 3. เภสัชกร --> ก่อนจ่ายยาเภสัชกร จะถามประวัติการแพ้ยาของผู้ป่วยทุกราย - หากพบผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาที่ยังไม่มีข้อมูลในคอมพิวเตอร์ เภสัชกรจะสัมภาษณ์และเก็บประวัติแพ้ยาในคอมพิวเตอร์ เพื่อเตือนไม่ให้สั่งยาที่แพ้ซ้ำ พร้อมแนะนำผู้ป่วยให้นำเวชระเบียนมาเปลี่ยนปกเวชระเบียนเป็นสีชมพู - หากไม่สามารถสืบหาชื่อยาที่แพ้ได้ เภสัชกรจะไม่บันทึกแพ้ยาในคอมพิวเตอร์และไม่มีการเปลี่ยนปกเวชระเบียนเป็นสีชมพู

15. ข้อกำหนดในการการสั่งใช้ยาข้อกำหนดในการการสั่งใช้ยา • ใบสั่งยามีข้อมูลที่จำเป็นได้แก่ น้ำหนักผู้ป่วยเด็ก, ภาวะตั้งครรภ์, การวินิจฉัย, ประวัติการแพ้ยา • เขียนชื่อยา, ความแรง, ขนาด วิธีการใช้ และจำนวนให้ชัดเจน (ห้ามเขียน RM, ยาเดิม) • กำหนดรายการยาที่ห้ามสั่งเป็นสัดส่วน

16. ข้อกำหนดในการสั่งใช้ยาข้อกำหนดในการสั่งใช้ยา • ระบุ stat doseเมื่อต้องการให้ผู้ป่วยรับยาทันที • การสั่งยาทางโทรศัพท์ให้เซ็นชื่อกำกับภายใน 24 ชม. • มีระบบ automatic stop orderสำหรับยาบางรายการ/ บางกลุ่มเช่น Aminoglycosides • กำหนดรายการยาที่ห้ามใช้ชื่อย่อ

17. แนวทางการจ่ายยา • เภสัชกรเห็นคำสั่งแพทย์โดยตรง (ใช้ copy ของ doctor order sheet/DOS) • ระบบ daily dose ทุกหอผู้ป่วย • มีแนวทางการจ่ายยา stat dose • มีแนวทางการจัดการยาที่ผู้ป่วยนำมาเอง (Flow การดูแลยาเดิม OPD/IPD) • มีแนวทางการคืนยา • กำหนดรายการยาสำรองบนหอผู้ป่วยร่วมกับ PCT พร้อมทั้งแนวทางการเก็บรักษา ดูแล ตรวจสอบ

18. แนวทางการจัดการยา HAD 1. กำหนดรายการยา common HAD/ specific HAD 2. กำหนดแนวทางการจัดการยา common HAD/ specific HAD - การคัดเลือก 1 รายการ มี 1 ความแรง / รูปแบบบรรจุภัณฑ์ต่างกัน - การสั่งใช้ – งดใช้คำย่อ - การจ่ายยา – มีฉลากแนะนำการเฝ้าระวังแนบพร้อมยาทุกครั้งที่จ่าย - ติดสัญลักษณ์ (sticker HAD) ที่ขวดยา/ ซองยาทุกขวด/ ซอง (ยาที่เป็น common HAD) - การบริหารยา – เก็บยาในที่เข้าถึงยาก - ติดสัญลักษณ์ (sticker HAD) ที่ขวดยา/ ซองยาทุกขวด/ ซอง (ยาที่เป็น specific HAD) - มีระบบการตรวจสอบซ้ำในการผสม/ เตรียมยา - เฝ้าระวังตามข้อกำหนด -

19. การเฝ้าระวัง Fatal Drug Interaction Fatal Drug Interaction หมายถึง drug interaction ที่มีความรุนแรง และอาจทำให้ถึงตายได้ในผู้ป่วยบางราย คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัดจึงกำหนดให้คู่ยาของโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช คู่ต่อไปนี้เป็นคู่ยาที่ห้ามใช้ร่วมกันเนื่องจากอาจเกิด fatal drug interaction หากจำเป็นต้องใช้ จะต้องมีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

20. การเฝ้าระวังยาที่ติด SMP  ยาที่ติด SMP หมายถึงยาที่อยู่ในโครงการเฝ้าระวังความปลอดภัย (Safety Monitoring Program) ของสำนักงานคณะกรรมการอาการและยา เนื่องจากเป็นยาใหม่ที่ขึ้นทะเบียนในประเทศไทยไม่ถึง 2 ปี หรือครบ 2 ปีแล้วแต่อยู่ในระหว่างการขออนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เพื่อปลด SMPและขึ้นทะเบียนเป็นยาที่จำหน่ายได้ตามปกติ  ในบัญชียารพ. มี 1 รายการ + ยาเฉพาะ case 1 รายการ/ ร้านขายยามูลนิธิ มี 34 รายการ  แพทย์ผู้สั่งใช้ยาจะต้องติดตามความปลอดภัยจากการใช้ยาดังกล่าวและมีการกำหนดรายการยาที่จะต้องให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมการใช้ยาดังกล่าว (Informed Concent)

21. ระบบการกระจายยา กลุ่มงานเภสัชกรรม ยาที่สั่งซื้อ ยาที่ผลิตเอง 1. คัดเลือกยา(ผ่านPTC) 1. งานผลิต 2. จัดซื้อ - ยาทั่วไป/ ยาปราศจากเชื้อ/ TPN/ 3. เก็บยา (FIFO)เคมีบำบัด/Extemporaneous preparation 4. จ่ายยาจากคลัง (FIFO) 2. ควบคุมคุณภาพ 5. คลังยาย่อย (FIFO) - ส่งตรวจวิเคราะห์ 6. prepack + label+ sticker HAD 3. ส่งรับเข้าคลัง/ส่งมอบหน่วยจ่าย พร้อมจ่าย

22. ระบบการกระจายยา (ต่อ) งานจ่ายยา • รับใบสั่งยา/DOS + ถามประวัติการแพ้ยา (100 % ที่หน่วยจ่าย) • คัดกรองปัญหาที่อาจพบจากคำสั่งใช้ยา (OPD screen คำสั่งใช้ยาทางคอมพิวเตอร์ เพราะพบปัญหาความคลาดเคลื่อนจากการสั่งยา RM บ่อย ๆ/ IPD เภสัชกรอ่าน DOS ก่อน key comp.) • Key comp เพื่อคิดราคายา + พิมพ์ฉลากยา (IPD ทำ Drug Profile ในรูป Med. Sheet / OPD- ทำระบบ refill สำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังนอก CUP) • จัดยา / สั่งเตรียมยา(กรณีเป็นยา extemporaneous ที่ใช้ไม่บ่อย) • ตรวจสอบยา • OPD - เภสัชกรส่งมอบยา + ให้คำแนะนำ IPD – ส่งรถจัดยา

23. ระบบการกระจายยา (ต่อ) พยาบาลเภสัชกร • ตรวจสอบยาที่ได้รับกับ DOS ข้อมูล KM • เตรียมยา + label ยาที่เตรียม - ข้อมูลยาห้ามบด/ ห้ามแบ่ง/ห้ามเคี้ยว • บริหารยา + double check - การใช้สารน้ำ / IV incompatibility • ลงเวลาให้ยา real time - การเตรียมยาที่ให้ยาทางสายยาง • บันทึกผลจากการใช้ยา - ความคงตัวของยา multiple doses - clinical parameter ที่สำคัญ - ข้อมูลการเตรียมยา small doses ที่เกี่ยวข้องกับผลของการใช้ยา - ยาที่ต้องเก็บให้พ้นแสง/ เก็บในตู้เย็น ในผู้ป่วยรายนั้น (เน้น HAD) - จัดหาอุปกรณ์เตรียมยา/ เก็บยา/ รถเข็น 6. IV admixtures - SUPERVISOR

24. ระบบการกระจายยา (ต่อ) แพทย์ เภสัชกร 1. สั่งใช้ยาโดยพิจารณาจาก ข้อมูลยา - โรค/ สภาพผู้ป่วย - บัญชีรายการยา - ดูประวัติการแพ้ยา/ ข้อมูล DI ประกอบ - ระเบียบการสั่งใช้ยา – ED/ NED/ Restricted antibiotics/ RD - ยาที่มีประสิทธิภาพคุ้มราคา - Indication - สิทธิการสั่งใช้ยา : extern/ intern/ staff - Standard dose/ dosage interval 2. การสั่งยาอย่างชัดเจน - Maximum dose/ therapeutic range - ชื่อยา/ ความแรง/ ขนาดยา/ มียาที่ใช้ต่อเนื่อง ? - DI – Contraindication + fatal - dosage interval/ route/ จำนวนยา - ประวัติการแพ้ยา - ยาฉีดระบุขนาดยาเป็น mg/ ถ้า drip ระบุสารน้ำให้ชัด - ยาที่ติด SMP ว่าผสมเท่าไร/ ความเข้มข้นสุดท้าย/ อัตราเร็วที่ให้ - ยาที่มีอาการแพ้รุนแรง - คำสั่งใช้ยาชัดเจน/ ไม่สั่ง RM/ไม่สั่งด้วยตัวย่อที่ไม่สากล - ยาที่ต้องระวังในผู้ป่วย G-6-PD - การสั่งยาทางโทรศัพท์ ต้องมีการทวนชื่อซ้ำและ - High alert drugs แพทย์มาเซ็นกำกับภายใน 24 ชม. - ข้อมูลการใช้ยา warfarin - การ off ยา ใน DOS วันปัจจุบัน ฯลฯ 3. ติดตามผลการใช้ยา อื่นๆ: - ประเมินผลการรักษาด้วยยา - ปรับปรุง HosXpให้ใช้งานสะดวก - อาการข้างเคียง - ส่งเสริมการ Key com โดยแพทย์ - ปรับเปลี่ยนการรักษา/ สั่งใช้ยาต่อ/ หยุดยา automatic stop order

25. ภาพฝันของระบบกระจายยาภาพฝันของระบบกระจายยา มีการใช้คอมพิวเตอร์ในการจัดการระบบยาให้มีประสิทธิภาพ ทั้งทางด้านการสั่งใช้ การจ่ายยา และการบริหารยา *** แพทย์ Order ทางคอมพิวเตอร์  Drug Profile จากห้องยา  Med. Sheet ของพยาบาล มีระบบ intranet ที่มีข้อมูลครบถ้วน/ เอื้อต่อการดูแลผู้ป่วยทางด้านการใช้ยา

26. การติดตามผลการรักษาด้วยยาการติดตามผลการรักษาด้วยยา แพทย์ – outcome ของการรักษา • Good response or fail/ Side effect/ ADR/ Drug use evaluation / การสั่ง antibiotics โดยใช้ผล C/S • การปรับเปลี่ยนแผนการรักษา/ สั่งทำ TDM • ระบุการใช้ยาเดิมต่อเนื่องของผู้ป่วย/ คำสั่งหยุดยา/ automatic stop order/ เฝ้าระวัง ME  IR พยาบาล – บันทึกทางการพยาบาล - อาการผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับ drug response : BP/ HR/ RR/ consciousness etc. - การรายงานแพทย์ / การเฝ้าระวัง ME  IR / ช่วยลงประวัติยาเดิมในแบบบันทึกยาเดิม เภสัชกร – การเฝ้าระวัง เชิงรับ/ เชิงรุก - ติดตาม ADR – spontaneous report - by tracer agents / specific group of patient(serious ADR+ G-6-PD) - แปลผล TDM + เสนอแนะการปรับ/ เปลี่ยนยา - DUE monitoring (concurrent) ขาดความครอบคลุมในการประเมินและนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ - Medication Reconciliation(ความต่อเนื่องของคำสั่งใช้ยา : แรกรับ ย้าย ward  discharge  refer to other hospital or follow up at OPD) : print ใบสรุปรายการยาให้ผู้ป่วยที่ D/C ทุกราย

27. ภาพฝันของระบบการดูแลผู้ป่วยโรงพยาบาลมหาราช ฯ การประเมินผลการรักษาร่วมกัน โดยทีมสหวิชาชีพ แพทย์ / infectious specialist/ ทันตแพทย์/ พยาบาล/ เภสัชกร/ โภชนากร/ นักกายภาพบำบัด/ นักจิตวิทยา/ นักสังคมสงเคราะห์ ฯลฯ Grand round or Case Discussion ร่วมกัน