Medicinsko i zdravstveno pravo: aktuelna pitanja teorije i prakse

1. Medicinsko i zdravstveno pravo: aktuelna pitanja teorije i prakse Dr Marta Sjeničić Institut društvenih nauka u Beogradu Udruženje pravnika za medicinsko i zdravstveno pravo Srbije- SUPRAM 2. April 2013.

2. Zdravstveni sitem Srbije – neka aktuelna pitanja Temama u oblasti medicinskog i zdravstvenog prava u Srbiji aktuelnost daju: Finansijske prepreke Nedovoljna pravna uređenost Organizaciona neusaglašenost

3. Zdravstveni sitem Srbije – neka aktuelna pitanja Pravna pravila i mogućnosti fonda za zdravstveno osiguranje Uvodjenje elektronske zdravstvene dokumentacije na adekvatan način Problemi hitne mediciske službe Transplantacija – kadaverično donorstvo Akreditacija zdravstvenih ustanova Srbije Primena Medjunarodnog zdravstvenog pravilnika i komunikacija u epidemijskom obaveštavanju Zbrinjavanje medicinskog/farmaceutskog otpada

4. Republički fond za zdravstveno osiguranje - Pravna pravila, mogućnosti i realociranje sredstava fonda za zdravstveno osiguranje Izabrani lekar kao uslov ostvarivanja zdravstvene zaštite, kroz overu zdravstvene knjižice lečenje u inostranstvu, lečenje o sopstvenom trošku mimo liste čekanja, u zdravstvenoj ustanovi hitne medicinske usluge u inostranstvu, veliki broj izgubljenih sudskih sporova, nakon administrativnog postupka pred organima RFZO

5. Izbor lekara kao uslov overavanja zdravstvene knjižice – ograničavajući pravni propisi RFZO Član 142, stav 4 Zakona o zdravstvenom osiguranju: “Naknadna overa isprave o osiguranju, odnosno zdravstvene kartice, odnosno posebne isprave o korišćenju zdravstvene zaštite može se izvršiti pod uslovom da je osigurano lice izvršilo izbor izabranog lekara u skladu sa ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona.” (u cilju sprovodjenja kapitacije, kao mehanizma plaćanja u primarnoj z.z.)

6. Izbor lekara kao uslov overavanja zdravstvene knjižice – ograničavajući pravni propisi RFZO Suprotno sa načelima zdravstvenog osiguranja “Načelo obaveznosti obezbeđuje se obavezom plaćanja doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje od strane zaposlenih i poslodavaca, kao i drugih obveznika uplate doprinosa u skladu sa zakonom, što predstavlja uslov za ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.” - Dodatno uslovljavanje osiguranika koji su platili doprinose -Dodatno uslovljavanje institucija zbog jednog osiguranika koji nije izabrao lekara

7. Dostupnost zdravstvene zaštite – ograničenje u pozakonskim propisima RFZO Pravo na slobodan izbor, član 29 Zakona o zdravstvenoj zaštiti Svaki pacijent ima pravo na slobodan izbor doktora medicine, odnosno doktora stomatologije izdravstvene ustanove, odnosno slobodan izbor različitih medicinskih procedura, u skladu sa zakonom, na osnovu odgovarajućih informacija o mogućim rizicima i posledicama po zdravlje pacijenta.

8. Dostupnost zdravstvene zaštite – ograničenje u pozakonskim propisima RFZO - Član 17. Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja kaže: Osigurano lice ostvarujezdravstvenuzaštitu u zdravstvenojustanovi, odnosnokoddrugogdavaocazdravstvenihusluga (u daljemtekstu: zdravstvenaustanova), kojiimasedištenapodručjumatičnefilijalesakojim je zaključenugovor o pružanjuzdravstvenezaštite. - Član 19. Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja kaže: Osigurano lice biraizabranoglekara, popravilu, u zdravstvenojustanovinapodručjumatičnefilijale. - Slično ograničenje važi i za korišćenje specijalističkih usluga ....Gde je tu pravo na slobodan izbor?

9. Dostupnost zdravstvene zaštite – liste čekanja Situacije u kojima pacijent preskače listu čekanja i nabavlja medicinsko pomagalo (veštački kuk) o svom trošku, zdravstvena ustanova dozvoljava Član 64 Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja: “Ukolikoosigurano lice koristizdravstveneuslugemimolistečekanja, troškovipadajunanjegovtereti ne mogu se naknaditiizsredstavaobaveznogzdravstvenogosiguranja.” Uprkos tome, sudovi redovno presudjuju u korist osiguranika, a shodno pravilima Zakona o obligacionim odnosima o neosnovanom bogaćenju RFZO u velikom broju sporova za naknadu štete gubi, a time se odlivaju velika sredstva, jer onda mora da isplati ne samo osnovni iznos zahteva, već i troškove postupka.

10. Dostupnost zdravstvene zaštite – Romi – organičavajući podzakonski propisi Zdravstvena zaštita Roma se uslovljava time da imaju zdravstvenu knjizicu, a radi se o licima koja je usled svog nomadskog načina života, uslova življenja, nepismenosti, vrlo često, nemaju. Zakoni o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ističu princip pristupa zdravstvenoj zaštiti, princip nediskriminacije i slično. Takodje, garantuju da će se zdravstvena zaštita socijalno ugroženih grupa finansirati iz budžeta, a ne iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Način da se zdravstvenim institucijama troškovi zdravstvene zaštite Roma finansiraju direktno iz budžeta, jer ako nema zdravstvene knjizice kao uslova korišćenja zdravstvene zaštite, nema ni zdravstvene zaštite, sem kod hitne medicinske pomoći

11. Dostupnost zdravstvene zaštite – neopravdano restriktivna primena propisa za lečenje u inostranstvu Pravilnik o uslovimainačinuupućivanjaosiguranihlicanalečenje u inostranstvo, Sl.glasnik RS, br. 44/2007, 65/2008, 36/2009, 32/2010 i 50/2010 Osiguranomlicumože se izuzetnoodobritilečenje u inostranstvunateretsredstavaobaveznogzdravstvenogosiguranjazalečenjeoboljenja, stanjailipovredekoji se ne moguuspešnolečiti u RepubliciSrbiji, a u zemlji u koju se osigurano lice upućujepostojimogućnostzauspešnolečenje tog oboljenja, stanjailipovrede.

12. Dostupnost zdravstvene zaštite – neopravdano restriktivna primena propisa za lečenje u inostranstvu Skoriji, odnizaprimeraodbijanjaZavodazazdravstvenoosiguranje, odnosnonjegovekomisije, dadozvoliupućivanje u inostranstvo je primer slučajadevojčicesaidiopatskomskoliozom. Devojčicisu u klinicinaBanjici, koja se tretirakaonajboljispinalnicentar u Srbiji, usmenoreklidasufizioterapeutskevežbekoje se rade u Srbijipotpunoneefikasnezaidiopatskuskoliozu. Kada je krivinaprešla 30 stepeni, dat je receptzamider, poslekojeg je usledilorapidnopogoršanjena 46 stepeni – zasveganekolikomeseci. Onda je operacijapredloženakaojedinaterapija.

13. Dostupnost zdravstvene zaštite – neopravdano restriktivna primena propisa za lečenje u inostranstvu Roditeljidetetasukontaktiralikliniku u Nemačkojiustanovilidapostojinaučnodokazanametoda – Schroth (Šrot) metoda, sistemvežbizakonzervativnolečenjeidiopatskeskolioze. To je vodećametodazakonzervativnolečenjeidiopatskeskolioze u Nemačkoj. Metoda je patentirana u Nemačkoj 1920, a od 1961. godinesvavodećanemačkasocijalnaizdravstvenaosiguranjasuzaključilaugovorsaprivatnomklinikomkojaprimenjujeŠrotmetodu Šrotmetodauspešnousporavaprogresijuidiopatskeskoliozekodvelikogbrojapacijenata.

14. Dostupnost zdravstvene zaštite – neopravdano restriktivna primena propisa za lečenje u inostranstvu PoštolekarisaBanjicenisudalipozitivnomišljenje o lečenjuŠrotmetodom, RZZO je odbiodapokrijetroškoveupućivanja u Nemačku, saobrazloženjemda se radi o nekojprivatnojklinicikojanijenanjihovomspiskuklinikaida se radi o bolestikojanijenanjihovomspiskubolesti, kaoida u Srbijipostojitretman. Na konstatacijumajkedapostojisamooperativnitretman, zaposleni RZZO-a je odgovorio “i to je tretman”. Sad je pitanjedalinašamedicinskanaukapratisvetsketrendoveili je NAUČNO DOKAZANO SAMO ONO ŠTO JE NAUČNO DOKAZANO U SRBIJI.....

15. Dostupnost zdravstvene zaštite – neopravdano restriktivna primena propisa za lečenje u inostranstvu Poslesamo 7 mesecivežbanjaŠrotmetodominošenjamideraurađenogpoŠrotprincipima, krivina je smanjenaza 6 stepenii u oktobru 2010. iznosila je 40 stepeni (što je granicazaoperaciju). Dete do danas nije operisano, vežba po Šrot metodi, a krivina se nije povećavala, odnosno spustila se ispod granice koja je uslov za operaciju

16. Elektronska zdravstvena dokumentacija u Srbiji Naše zdravstvene institucije, u zavisnosti od tehničkih uslova, vode paralelno papirnu i elektronsku medicinsku dokumentaciju Na terenu je bilo i konflikata u smislu vodjenja elektronske zdravstvene dokumentacije, jer za to još ne postoji zakonski osnov Zdravstveni podaci, shodno Zakonu o zaštiti podataka o ličnosti ulaze u kategoriju osetljivih ličnih podataka Da bi se u nekoj zbirci podataka obradjivali lični podaci potrebno je da, shodno Ustavu i nedavno donesenoj odluci Ustavnog suda (2012), postoji osnov u zakonu Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva je u “promeni” već godinama (zakon potiče iz 1981, sa naknadnim promenama)

17. Elektronska zdravstvena dokumentacija u Srbiji 2009.godine su doneti Uredba o programu rada, razvoja i organizaciji integrisanog zdravstvenog informacionog sistema – „E-ZDRAVLJE“ i Pravilnik o bližoj sadržini tehnoloških i funkcionalnih zahteva za uspostavljanje integrisanog zdravstvenog informacionog sistema Uredba i pravilnik su doneti na osnovu člana 74 Zakona o zdravstvenoj zaštiti koji daje osnova uvođenju integrisanogzdravstvenoginformacionogsistema u Republici. Ovaj zakon, medjutim, ne daje eksplicitno osnova uvodjenju zbirke podataka o pacijentu koji se zove “elektronski zdravstveni karton”, a to je, prema Ustavu RS, neophodno Pored pravne regulative, potrebno je i stvaranjetehničkihuslova u zdravstvenimustanovamazavodjenjeelektronskihevidencija, kaoiuspostavljanjebezbednosnihmera u istim.

18. Problemi hitne mediciske službe 34. Uredbe o planumrežazdravstvenihustanovapiše: ”U opštinipreko 25.000 stanovnikamože se organizovatislužbahitnemedicinskepomoćizakontinuiraniprijemizbrinjavanjeurgentnihstanja. “ Ovo je veliki problem jer u opštinamasamanjeod 25.000 nemaklasične HMP većzbrinjavanjeurgentnihstanjavršeizabranilekarikojiredovnorade pa kadatrebanapuštajuordinacijuipacijenteiidunateren a pacijentičekaju, nisunajadekvatnijeobučeni, opremljeninitirutinskinaviknutidazbrinjavajuurgentnastanja Sa druge strane, propisima je uredjeno da se u opštinama sa preko 25.000 stanovnikamože organizovati HMP, pa zatočak u nekimopštinamasapreko 25.000 stanovnikanemaorganizovane HMP jermenadžmet zdravstvenih ustanova često tumači “može se” a ne “mora se”.

19. Problemi hitne mediciske službe - Neadekvatna medicinska dokumentacija koja se koristi: npr. formular - Obrazac za stacionarno lečenje - u kojem nema mesta da se upišu osnovni anamnestički podaci i vitalni parametri, data terapija. U formularu nije predviđeno obavezno pisanje vremena kada se vršio pregled što je veoma bitno kod zbrinjavanja urgentnih stanja naročito kada dođe do sudsko-medicinskog veštačenja

20. Problemi hitne mediciske službe Uredba o planu mreže zdravstvenih ustanova, član 32: “U postupkuzbrinjavanjahitnihstanjaioboljenjaprimenjuju se načelaimetodiurgentne medicine.” U svakodnevnojpraksi se radibeznapisanihprotokolazapojedinastanjašto je veliki problem u radu,aliiprilikomsudsko-medicinskogveštačenjašta je trebalo a šta ne uraditi.

21. Transplantacija organa – pravno preuređenje kadaveričnog davalaštva Zakon o transplantaciji organa – 2009.godine Pristanak umrlog lica – “mešovit sistem”: Pismeni pristanak za uzimanje organa (čl.50) Izričita zabrana uzimanja organa (čl.53) Uzimanje organa od umrlog lica koje nije dalo pismeni pristanak je moguće ako su članovi porodice umrlog ili drugo dostupno blisko lice (kada članovi porodice nisu dostupni) dali pismenu salgasnost (čl.55)

22. Akreditacija zdravstvenih ustanova Srbije 2008. godine osnovana je Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije Izradjeni su standardi za akreditaciju sva tri nivoa zdravstvene zaštite Krenulo se u akreditaciju Pri Agenciji radi Republička stručna komisija za izradu vodiča dobre prakse Akreditacija je dobrovoljna

23. Primena Medjunarodnog zdravstvenog pravilnika i komunikacija u epidemijskom obaveštavanju OsnovnaodgovornostSvetskezdravstveneorganizacije je upravljanjeopštim, globalnimmehanizmomkontrolebolestikojepostojeišire se u medjunarodnimrazmerama. Tako je 1969.godine SkupštinausvojilaMedjunarodnizdravstvenipravilnik. Izmene su usvojene 2005. od strane SZO, a stupile na snagu 2007. Svrhaiobuhvat MZP je da “spreči, zaštiti, kontrolišeiobezbediodgovorjavnogzdravstvanamedjunarodnoširenjebolesti, nanačinkoji je srazmeransaiograničennajavno-zdravstvenerizike, a kojima se ujednoizbegavanepotrebnoometanjemedjunarodnogprometaitrgovine”.

24. Primena Medjunarodnog zdravstvenog pravilnika i komunikacija u epidemijskom obaveštavanju Uzpodršku SZO, 194 državepotpisnice MZP nastojedaimplementiraju ova opštapravila u ciljuunapređenjanacionalne, regionalneiopštejavnozdravstvenesigurnosti. Osnovnizadatakzazemljepotpisnicepredstavljajuprocenakapacitetazaodgovorirazvojiimplementacijaakcionihplanovakojim bi se osiguralodaoviosnovnikapacitetipočnudafunkcionišu do 2012

25. Primena Medjunarodnog zdravstvenog pravilnika i komunikacija u epidemijskom obaveštavanju MZP postavlja tri osnovnazahtevazemljamapotpisnicama: Zemljapotpisnica, pre svega, moradaosnujeaktivan “NacionalnikomunikacionicentarzaMZP”Ovainstitucijatrebadabudeimenovanaodstranedržaveitrebadabude “dostupna u svakomtrenutkuzakomunikacijezaKontaktnicentar SZO”. Oddržava se zahtevadapokažudasunjihovisistemijavnogzdravstvausaglašenisazahtevimaizveštavanjajavno-zdravstvenihslučajevaizahtevimanjihoveverifikacije. I, najzad, državetrebadaproceneiojačajuodgovarajućenacionalnekapacitetezaokrivanje, ustanovljavanje, obaveštavanjeiizveštavanje o događajima, u skladusa MZP.

26. Primena Medjunarodnog zdravstvenog pravilnika i komunikacija u epidemijskom obaveštavanju Zakon o zaštitiodzaraznihbolestiiPravilnik o prijavljavanjuzaraznihbolestiidrugihslučajevautvrdjenihZakonom o zaštitistanovništvaodzaraznihbolestiuredjujukonvencionalninadzornadzaraznihbolestima, kojiproizilaziizstrukturisanihpodataka Procesepidemijskogizveštavanja se, medjutim, uglavnomoslanjananadzor, praćenjeiotkrivanjejošnestrukturisanihinformacijakojeukazujunapojavuzaraznihbolestiibolestinepoznatoguzroka, a kojemogubitipotencijalnapretnjajavnomzdravlju – neformalna komunikacija

27. Primena Medjunarodnog zdravstvenog pravilnika i komunikacija u epidemijskom obaveštavanju Usvrhuunapredjivanjakomunikacijekada se radi o zaraznimbolestima, nanacionalnomimedjunarodnomnivou, u praksi, bez zakonskog obavezivanja, osnovan je Nacionalnikomunikacionicentar, kaopodjedinicaOdeljenjazaprevencijuikontroluzaraznihbolesti u IZJZS-Batut OsnovneaktivnostiKomunikacionogcentra u procesuepidemijskogizveštavanjasu: a) prikupljanjepodataka, b) procenaiverifikacijapretnji, c) arhiviranjeidiseminacijainformacija, d) podrškaregionalniminstitutimazajavnozdravlješiromSrbije, e) izveštavanje o zaraznimbolestimakojemogubitipotencijalnapretnja, f) komunikacijaisaradnjasasvimrelevantniminstitucijama (ministarstvima, zdravstveniminstitucijama, NVO, medijima, itd.), g) podrška u implementacijiMedjunarodnogzdravstvenogpravilnika. Na nivouRepublikeSrbije, formiranamrežakoordinatora, zapotrebebrzeiefikasnekomunikacije

28. Zbrinjavanje medicinskog/farmaceutskog otpada Godine 2009, sa izmenama 2010. donet je Zakon o upravljanju otpadom Član 56 zakona uredjuje upravljanjeotpadomizobjekata u kojima se obavljazdravstvenazaštitaifarmaceutskimotpadom “Apoteke i zdravstvene ustanove dužne su da neupotrebljive lekove (lekovi sa isteklim rokom trajanja, rasuti lekovi, neispravni lekovi u pogledu kvaliteta i dr.) vrate proizvođaču, uvozniku ili distributeru radi bezbednog tretmana kad god je to moguće, naročito citostatike i narkotike. U slučaju da to nije moguće, ovaj otpad se dostavlja apotekama koje su dužne da preuzimaju neupotrebljive lekove od građana”.

29. Zbrinjavanjemedicinskog/farmaceutskog otpada Godine 2010. donet je Pravilnik o upravljanju medicinskim otpadom 2010-2012 donete: Uredba o proizvodima koji sposle upotrebe postaju posebni tokovi otpada i Pravilnik o uskladjenim iznosima naknade za upravljanje posebnim tokovima otpada, ali u njih nije uključen farmaceutski otpad

30. MEĐUSEKTORSKA SARADNJA Palijativa – zdravstvo, socijala, NVO Upravljanje otpadom – zdravstvo i ekologija Romska populacija – zdravstvo i ministarstvo unustrasnjih poslova I u svemu tome obavezno prisustvo predstavnika, naravno Ministarstva zdravlja, a obavezno RFZO, kao kanala za finansiranje i Ministarstva finansija (kada se radi o uspostavljanju posebne budžetske linije)

31. HVALA NA PAŽNJI marta.sjenicic@gmail.com udruzenjesupram@gmail.com