Seponering av antidepressiva. Til skade eller nytte?

1. Seponering av antidepressiva. Til skade eller nytte? Sverre Bergh Forsker/post doc stipendiat Alderspsykiatrisk forskningssenter SIHF Sanderud

6. Plan for forelesingen • Forbruk av psykofarmaka i sykehjem • Nevropsykiatriske symptomer • Prevalens og forløp • Studier med seponering av antidepressiva • To små (halv)åpne studier • DESEP studien

7. Bruk av psykofarmaka i norske sykehjem (%)

8. Ett års oppfølging av pasienter på sykehjem • Vedvarende bruk av psykofarmaka • antidepressiva (79%) • antipsykotika (75%) • Andre typer psykofarmaka (88%) • Ingen forskjell på utviklingen av symptomene mellom pasienter med vedvarende bruk og pasienter som seponerte medisinene • psykose • agitasjon • depresjon Selbæk et al 2008

10. Metode • 210 pasienter fra sju sykehjem i Hedmark og Oppland ble inkludert i studien • Alle pasienter ble vurdert hver fjerde måned i 16 måneder med • Neuropsychiatric Inventory (NPI) • Cornell skala for depresjon • Klinisk Demens Vurdering (KDV) • QUALID • 210 pasienter ble inkludert ved baseline • 169 pasienter hadde demens

11. N=169 Bergh et al, Int Psychoger 2011

12. Utvikling av symptomer i løpet av fire måneder Agitasjon = irritabilitet, aggresjon og manglende hemninger

13. Utvikling av symptomer i løpet av fire måneder

14. Utvikling av symptomer i løpet av fire måneder Psykose = hallusinasjoner og vrangforestillinger

15. Utvikling av symptomer i løpet av fire måneder

16. Utvikling av symptomer i løpet av fire måneder Vegetative symptomer = endret nattesøvn og appetitt

17. Utvikling av symptomer i løpet av fire måneder

18. Konklusjon • NPS er vanlig i norske sykehjem • Symptomer med høyest forekomst • Irritabilitet, agitasjon/aggresjon og apati • Mest vedvarende symptomer • Agitasjon/aggresjon, manglende hemninger og irritabilitet • Mest flyktige symptomer • Eufori, appetitt/spiseforstyrrelser og søvnforstyrrelser • Dette er viktig kunnskap når man skal vurdere pasienter og deres behandling

20. Forskrivningen av antidepressiva • Hvorfor får eldre pasienter antidepressiva? • De har depresjoner • De har demens • De har angst • Men er det indikasjoner for det? • Ikke for demens • Ikke for mild og moderat depresjon • Er det noe alternativ?

21. Seponering av antidepressiva • 70 Pasienter uten demens og uten depresjon • Randomisert til to grupper, der en gruppe seponerte antidepressiva • Single-blinded • Fulgt i 6 måneder • Ingen forskjeller mellom gruppene Ulfvarson J et al. 2003

23. Resultater NPI Last observation Carried Forward

24. Resultater UPDRS * * P < 0,05 Last observation Carried Forward

25. Resultater Cornell Last observation Carried Forward

26. Konklusjon • Seponering av antidepressiva eller antipsykotika hos eldre med demens er trygt • Indikasjoner på at seponering av antipsykotika gir • Uforandret NPS (NPI) • Økning av Ekstra Pyramidale Symptomer (UPDRS) • Mindre depresjonssymptomer (Cornell) • Indikasjoner på at seponering av antidepressiva gir • Uforandret NPS (NPI) • Mindre Ekstra Pyramidale Symptomer (UPDRS) • Mye mindre depresjonssymptomer (Cornell) • Behov for multisenter RCT

28. A double blinded, randomized placebo controlled discontinuation trial of antidepressants in persons with dementia and neuropsychiatric symptoms – the DESEP study Sverre Bergh1, MD, Geir Selbæk1,2, MD PhD, Knut Engedal1,2,3MD PhD 1Centre of Old Age Psychiatric Research, Innlandet Hospital Trust, Ottestad, Norway 2 The Norwegian Centre of Dementia Research, Oslo University Hospital, Norway 3 TheUniversity of Oslo, Oslo, Norway

29. Acknowledgements • Midler fra • Sykehuset Innlandet HF • Norges forskningsråd • Helse Sør-Øst • Johan P. Sommers stiftelse • Nasjonalforeningen for folkehelsen, Demensforbundet • Studiemedikasjon fra Lundbeck • Uavhengig av den farmasøytiske industrien

30. DESEP - studie design • En 25 uker dobbel-blindet parallelle gruppe randomiserte placebokontrollerte seponering studie av fire SSRI • Escitalopram, citalopram, paroxetin, sertraline • Computer generert randomisering (1:1) i blokker av fire • Blindingen ble ikke avslørt før datainnsamling var fullført og de ​​statistiske analysene var ferdige • Antidepressiva Discontinuation Group, ADG • Antidepressiva Continuation Group, ACG

31. Inklusjonskriterier • Demens av Alzheimer- eller vaskulær type. • Stått på antidepressiva siste tre måneder, med uendret dosering siste 4 uker. • Cipramil (Citalopram) • Cipralex (Escitalopram) • Zoloft (Sertralin) • Seroxat (Paroksetin) • Bodd på sykehjem siste 6 uker. • Klinisk Demens Vurdering 1, 2 eller 3. • Mild- moderat eller alvorlig demens.

32. Eksklusjonskriterier • Annen demenssykdom • Schizofreni, depresjon eller annen psykiatrisk sykdom • Forventet overlevelse under 3 måneder • Terminal sykdom • Akutt infeksjon siste 10 dager før inklusjon • Ukontrollert Diabetes Mellitus • Kan ikke svelge kapsler

33. Kartleggings skjema • Primæreendepunkter: • The Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) • The Neuropsychiatric Inventory (NPI) • Sekundæreendepunkter: • The Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) • six-item version • The Quality of life – Alzheimer disease (QoL-AD) • The Lawton & Brody's Physical Self-Maintenance scale (PSMS) • The Severe Impairment Battery (SIB) • The Clinical Dementia Rating Scale (CDR)

34. Statistikk • Alle inkludert i sikkerhetsanalyser (n=128) • Uavhengig student t-test for parametriske data • Mann-Whitney-U test for ikke-parametriske data • Chi-kvadrat statistikk eller Fischers eksakte test for kategoriske data • Effektanalyser • Observed cases (n=81) ble analysert med ANCOVA for primære og sekundære endepunkt • Alle pasienter med mer enn en måling (n=117) analysert med Linear MultiLevelModel (Mixed model)

36. Baseline data • Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom de to studie gruppene

37. Hva ønsket vi å svare på? • Depresjon (Cornell) • Hva er gjennomsnittlig endringen? • Hvor mange pasienter endre seg mer/mindre enn 30% fra baseline? • Hvor mange pasienter går inn/ut av en alvorlig depresjon? • Nevrospykiatriske sympt (NPI) • Hva er gjennomsnittelig endring?

38. Cornell skåre etter 25 uker * All cases a) OC=Observed Cases, * p<0.05 a) Linear Multi Level Model (Mixed Model) b) Analyse of Covariance, baseline values as covariate

39. Endringer i Cornell skåre fra baseline p=0.003* p=0.009* p=0.003* * p<0.05

40. Cornell skåre etter 25 uker

41. Cornell skåre etter 25 ukerEr det forskjell mellom demensdiagnoser?

42. NPI skåre etter 25 uker NPI affeksjon = NPI depresjon + NPI angst

43. Endringer i Cornell skåre etter 25 uker a) Pearson Chi-square test, * p<0.05

44. Endringer i Cornell skår Discontinuation group Continuation group Uforandret: 50/58 =86.2 % Forverring: 8/58 = 13.8 % Forbedring: 0/0 = 0 % P=0.008 Uforandret: 56/60 = 93.3 % Forverring: 2/60 = 3.3 % Forbedring: 2/60 = 3.3 % P=1.0

45. Resultater sekundære endepunkt • Livskvalitet • Kognisjon • ADL funksjon • Ekstrapyramidale bivirkninger, UPDRS • Medikamentbruk • Fall • Oxazepam tatt ”ved behov” • Ingen statistisk signifikante endringer

46. Konklusjon DESEP studien I • Gjennomsnittelig skår på depresjonsskalaer brukt i studien (Cornell og affektiv del av NPI) forverret seg statistisk signifikant i seponeringsgruppa • Gjennomsnittelig skår på alle andre variabler var ikke statistisk signifikant forskjellig mellom gruppene

47. Konklusjon DESEP studien II • En statistisk signifikant større andel pasienter i seponeringsgruppen • Forverret seg med > 30 % på Cornell • Skiftet fra kategori Cornell skår lik 0-12 til kategori skår > 13 • En stor del av pasientene tolererer seponering av antidepressiva godt

48. Takk for oppmerksomheten!