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Chronischer Schmerz aus psychiatrischer Sicht: Konzepte, Diagnostik, Therapie Vorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien. Michael Bach Abteilung für Psychiatrie Steyr und Department für Psychosomatik Enns A-4400 Steyr, Sierninger Strasse 170 Email: michael.bach@gespag.at. Definition von Schmerz.

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Presentation Transcript
slide1

Chronischer Schmerz aus psychiatrischer Sicht: Konzepte, Diagnostik, Therapie

Vorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien

Michael Bach

Abteilung für Psychiatrie Steyr und

Department für Psychosomatik Enns

A-4400 Steyr, Sierninger Strasse 170

Email: michael.bach@gespag.at

slide2

Definition von Schmerz

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.

Merskey & Spear 1979

IASP = International Association

For The Study Of Pain

MB

slide3

Gate Control Theory

Zentrale Kontrollprozesse

Motivierend-affektives

System

(zentrale Kontrolle

der Intensität)

Motorik

Dünne Fasern

„Gate-Control“-

System

Sensorisch-diskriminatives

System

(räumlich-zeitliche Analyse)

Input

T

Dicke Fasern

Nach: Melzack & Wall 1965

MB

slide4

CNS Structures Involved in Processing Pain

PAG, periaqueductal grey; PB, parabrachial nucleus of the dorsolateral pons; Vmpo, ventromedial part of the posterior nuclear complex; MDvc, ventrocaudal part of the medial dorsal nucleus;VPL, ventroposterior lateral nucleus; ACC, anterior cingulate cortex; PCC, posterior cingulate cortex; HY, hypothalamus; S1 and S2 , first and second somatosensory cortical areas; PPC, posterior parietal complex; SMA, supplementary motor area; AMYG, amygdala; PF, prefrontal cortex.

MB

slide5

Neuronales Netzwerk der Emotionsverarbeitung

Präfrontaler Cortex

Striatum

Globus pallidus / Substantia nigra

Thalamus

Vorderer

Gyrus

Cinguli:

Sensorische

Stimuli

Viszerale

Stimuli

Amygdala

Sensorisches/ Viszerales System

Motorisches System

Hypothalamus

Hippokampus

MB

slide6

Bio-psycho-soziales Modell

Biologische

Ebene

Somatische

Beschwerden

Psycho-

Soziale

Ebene

MB

slide7

Bio-psycho-soziales

Diathese-Stress-Modell

Aufrechterhal-

tende Faktoren

Prädisponier-

ende Faktoren

Auslösende

Faktoren

B i o l o g i s c h e E b e n e

Vulnerabilität/

Diathese

Akute

Beschwerden/

Störung/KH

Chronische

Beschwerden/

Störung/KH

P s y c h o s o z i a l e E b e n e

Prädisponier-

ende Faktoren

Auslösende

Faktoren

Aufrechterhal-

tende Faktoren

MB

slide8

Kognitiv-Behaviorales Modell

Auslöser

- Körperliche Schädigung

- Psychosoziale Belastung

Symptome

Wahrnehmung

- Aufmerksamkeits-fokussierung

(checking behavior)

Körp. Reaktion

- Erregung/arousal

- Spannung/ Tonus

- Schonhaltung

Gefühle

- Angst/ausgeliefert

- Depressiv/hilflos

- Aggressivität

Bewertung

- Bedrohung/Gefahr

- Unerträglich

- Unkontrollierbar

MB

slide9

Interpersonelles (operantes) Modell

Operante Verstärkung

- positive Verstärkung (z.B. Zuwendung)

- negativer Verstärkung (z.B. Arbeitsausfall)

- Löschung durch Wegfall pos. Konsequenzen (z.B. mangelnde Motivationsarbeit)

Symptome

Körp. Reaktion

Wahrnehmung

Inanspruch-

nahmeverh.

Gefühle

Bewertung

Sozialer

Rückzug

Schmerz-

ausdruck

MB

slide10

DD: Somatoforme Störungen

- Diagnostische Subgruppen

Schmerzen > 6 Mo ohne ausreichendes organisches Korrelat

Anhalt. Somatoforme Schmerzstörung

Undifferenzierte Somatof. Störung

Spezielle

Sympt.Muster

Mit anderen

Somat.Sympt.

Somatisierungs-störung

KonversionsstörungDissoziative Störung

Somatof. Autonome Funktionsstörung

Hypochondrie

Neurasthenie

Sexuelle Funk.störung

MB

slide11

DD: Somatoforme Störungen

- Andere Störungen

Körperl. Beschwerden > 6 Mo ohne ausreich. organisches Korrelat

Somatoforme Störung

Affektive Störungen

Mit depr./

Angst-Sympt.

Angststörungen

Sympt. absichtl.

hervorgerufen

Anpassungsstörung

Psychotische

Symptome

Schizophrenie

Simulation

Wahnhafte Störung

Vorgetäuschte Störung

MB

slide12

WHO-Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapie

3.

Stark

Wirksame

Opioid-Analgetika

2.

Schwach

Wirksame

Opioid-Analgetika

1.

Periphere Analgetika

(Non-Opioide)

Adjuvantien (Co-Analgetika): Antidepressiva, Antikonvulsiva,

Corticosteroide, Spasmolytika, Antioxidantien, ....

MB

slide13

Angriffspunkte der Medikamente

Antikonvulsiva

Antidepressiva

Zentrale

Analgetika -

Opioide

Periphere

Analgetika -

Non-Opioide

MB

slide14

Angriffspunkte der Antidepressiva

Wirkungs-

verstärkung

durch Reuptake-

Hemmung

2

2

5-HT

NA

Antagonisierung

der NMDA-

Rezeptoren

-

-

-

-

-

-

-

-

-

AMPA-Rez.

Glu/

SP

NMDA-Rez.

 Neuronale Sensibilisierung

-

Endorphin-Rez.

NK-1-Rez.

 Neuronale Sensibilisierung

Aktivierung der

opioid-induzierten

Antinozizeption

1. Neuron

2. Neuron

MB

slide15

Schmerzschwellen

nach: Scholz 1994

52

50

48

46

44

42

40

38

Toleranzbreite

Schmerztoleranzschwelle

Interventionsschwelle

Schmerz(wahrnehmungs)schwelle

Aversionsschwelle

Zeit in Sekunden

MB

slide16

Behandlungseffekte von Medikamenten

nach: Grunbaum 1986

(Erwünschte) Effekte auf die Zielsymptomatik

(Unerwünschte) Effekte auf andere Bereiche

Therapieeffekte/

Aktive Wirkungen

Nebenwirkungen

Spezifische Effekte

Placebo- Effekte

Nocebo-Effekte

Unspezifische Effekte

MB

slide17

Psychosomat. Behandlung – 3 Stufen

  • Psycho-

somatische

Tagesklinik/

Station

Multimodale

Psychosomatische

Therapie

3.

  • Psychosomatik-

Akutstation

bzw. Fach-

Schwerpunkt

Störungsbezogene

Behandlung und

Krankheitsbewältigung

2.

  • Konsiliar-

Liaison-Dienst,

Ambulanz

Kontaktaufnahme:

Information/Motivation/Arbeitshaltung

1.

MB

slide18

Stadien der Einstellungs- und Verhaltensänderung: Transtheoretisches Modell (TTM)

Einstellung/Verhalten

6.

Stabilität

(Termination)

7. Rückfall (Relapse)

5. Aufrecht-erhaltung (Maintenance)

2. Bewußt- werdung (Con-templation)

1.

Sorglosigkeit

(Pre-

contemplation)

4. Handlung (Action)

Verhalten

3. Vorbereitung (Preparation)

Einstellung

Prohaska & DiClemente 1983

MB

slide19

Somatoforme Schmerzstörung: Therapeutisches Prozessmodell

Informations-

vermittlung,

Aufbau von

Fertig-

keiten

(Skills)

Psychoedukation

Wahrnehmungsschulung

Kog-

nitive

Therapie,

Erlebnis-

aktivierung,

Konflikt-

Zentrierung

Symptomkontrolle und -reduktion

Kognitiv-emotionale Reintegration

Neuorientierung in Beziehungen

Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion

MB

slide20

Dept. f. Psychosomatik Enns: Therapieplan

Therapieangebote

h/

Wo

Orient.phase

(1-2 Wo)

Vertiefungsphase

(4-6 Wochen)

Basis-Gr. (Morgenrunde)

Schmerzbewältigungs-Gr.

Entspannungs-Gruppe

Fertigkeiten-Gruppe

Sport-/Bewegungsth.-Gr.

Bezugstherapeut Einzel

Bezugspflege Einzel

Med. Sprechstunde/Visite

Therapievertiefung–Gr.*

Therapievertiefung-Einzel

2.5

3.0

2.0

3.0

2.0

1.5

2.0

0.5

3.0

2.0

Therapieeinheiten/Wo

13.0-21.5

21.5

21.5

21.5

21.5

21.5

* Körperwahrnehmung, Bewegungstherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, Kunsttherapie

MB

slide21

Psychosomatik Stat. 2 – Wochenplan

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

07.30-08.00

Morgenrunde

Morgenrunde

Morgenrunde

Morgenrunde

Morgenrunde

08.00-08.30

Team

Team

Morgenrunde

Team

Morgenrunde

Morgenrunde

Team

Team

Morgenrunde

08.30-09.00

Schmerz-

prot.Gr.

Musik-

Erleben

2

(Orient.)

Frei-

Zeit-

Gr.

09.00-09.30

09.30-10.00

Sportth.

Körperw.

Sportth.

Körperw.

Sportth.

Körperw.

10.00-10.30

10.30-11.00

Team-

Fortbildung

Somati-

sierungs-

Gruppe

Kreativ-

Gr.

1

Kreativ-

Gr.

(Orient.)

Interdisz.

Team-Besprech.

2

Somati-

sierungs-

Gruppe

Kreativ-

Gr.

1

11.00-11.30

Sozial-

Info-Gr.

11.30-12.00

12.00-12.30

12.30-13.00

13.00-13.30

Schmerz-

Bewältig.

Gruppe

Kreativ-

Gr.

2

Interdisz.

Team-Besprech.

1

Musik-

Ther. 2

(Vertief.)

Körper-

Wahr-

nehmung

(Vertief)

Schmerz-

Bewältig.

Gruppe

Kreativ-

Gr.

2

Musik-

Ther. 2

(Vertief.)

Körper-

Wahr-

nehmung

(Vertief)

13.30-14.00

14.00-14.30

14.30-15.00

15.00-15.30

Musik-

Ther. 1

(Vertief.)

Fertigk.

Train.

1

Fertigk.

Train.

2

Körper-

Wahr-

nehmung

(Vertief)

Musik-

Ther. 1

(Vertief.)

Fertigk.

Train.

1

Fertigk.

Train.

2

Körper-

Wahr-

nehmung

(Vertief)

15.30-16.00

16.00-16.30

Stations-Gruppe

16.30-17.00

Entsp.

Gr. 1

Entsp.

Gr. 2

Entsp.

Gr. 1

Entsp.

Gr. 2

MB

slide22

Bezugstherapie und Bezugspflege

in der stationären Psychosomatik

Abteilungsleiter

ÄrztInnen/Psychotherapie

Pflegepersonal

KonsiliarärztIn

ErgotherapeutIn

Bezugs-

therapeutIn

Zuweiser

SporttherapeutIn

PatientIn

MitpatientInnen

MusiktherapeutIn

Bezugs-

pflege

PhysiotherapeutIn

Angehörige

KunsttherapeutIn

Kostenträger

SozialarbeiterIn

PsychologInnen/Psychother.

Supervisor

MB

slide23

Dissoziation: Spaltung als Schutzreflex

Anspannung

Totstellreflex = Unterbrechung der Körperwahrnehmung und/oder Willkürbewegung

------- “Subjektiver Grenzwert“ ----------------------------------------------------------------

Stressreiz

Starke physiologische Erregung mit körperlicher Fehlfunktion („funktionelle“ Beschwerden)

„normale“ Stress- Kurve mit körperl. Reaktion

Zeit

MB

slide24

Postulierter Zusammenhang:

Schmerz - Inaktivität - Depression

Verlust von

körperlicher

Ausdauer

Gefühl der

Nutzlosigkeit

Schonung

Inaktivität

Vermindertes

Selbstwertgefühl

Erhöhte

Schmerzanfälligkeit

bei Belastung

Chronischer

Schmerz

Depression

MB

slide25

Symptomtagebuch – Woche 1

Situation

Körperl. Beschwerden

Reaktion

MB

slide26

Literaturempfehlungen

Bach, M., Aigner, M., Bankier, B. (2001): Schmerzen ohne Ursache – Schmerzen ohne Ende. Konzepte – Diagnostik – Therapie. Facultas Universitätsverlag.

Bachmair, S., Faber, J., Hennig, C., Kolb, R. & Willig, W. (1989). Beraten will gelernt sein. Weinheim: Beltz Verlag.

Basler, H.D., Kröner-Herwig, B. (1995). Psychologische Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen. Ein Schmerzbewältigungsprogramm zur Gruppen- und Einzeltherapie. Quintessenz-Verlag.

Basler, H.D. (2001) Chronische Kopf- und Rückenschmerzen. Psychologisches Trainingsprogramm. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen

Egle, U.T., Hoffmann, S.O. (1993). Der Schmerzkranke. Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome aus bio-psycho-sozialer Sicht. Schattauer-Verlag

Gatchel, R.J., Turk, D.C. (1996). Psychological Approaches to Pain Management. A Practitioner‘s Handbook. The Guilford Press.

Jacobs, S. & Bosse-Düker, I. (2005). Verhaltenstherapeutische Hypnose bei chronischem Schmerz. Ein Kurzprogramm zur Behandlung chronischerSchmerzen. Hogrefe, Göttingen

Mitschka, R. (2000). Sich Auseinander setzen - Miteinander reden. Ein Lern- und Übungsbuch zur professionellen Gesprächsführung. Linz: Veritas Verlag.

Nickel, R., Egle, U.T. (1999) Therapie somatoformer Schmerzstörungen. Manual zur psychodynamisch-interaktionellen Gruppentherapie. Schattauer, Stuttgart-New York

Pink, R. (2002). Souveräne Gesprächsführung und –moderation. Frankfurt: Campus Verlag.

Waddell, G (1998). The Back Pain Revolution. Churchill Livingstone.

MB