Patientsikkerhed

1. Patientsikkerhed Inspirationsmateriale til brug i DH’s arbejde for en bedre patientsikkerhed i hverdagen

2. Introduktion • Dette oplæg er lavet af DH’s arbejdsgruppe/ressourcepersoner vedr. patientsikkerhed og skal virke som “bruttoliste” over mulige emner, som DH’s tillidsfolk og evt. andre kan komme ind på, hvis de skal holde oplæg om patientsikerhed. • Materialet kan forhåbentlig også tjene til inspiration for aktive i DH, som ønsker at arbejde med patientsikkerhed eller lære mere om emnet. • Materialet stammer fra forskellige kilder og her især Dansk Selskab for Patientsikkerhed (www.sikkerpatient.dk)

3. DH’s arbejdsgruppe/ressourcepersoner vedr. patientsikkerhed • Medlemmer: • Anita Kruse: anita.kruse@psykologiskpraksis.dk • Jes Erik Jessen: jej@beskedboks.dk • Ib Brorly: brorly@oncable.dk • Susanne Tarp: susanne.tarp@mail.dk

4. Hvad er fejl og utilsigtede hændelser – og hvad er patientsikkerhed? • Alt for mange mennesker, der som patienter udskrives fra et hospital har været udsat for skade som følge af en såkaldt utilsigtet hændelse, herunder egentlige fejl. • Patientsikkerhed handler netop om at undgå fejl mv. i patientbehandlingen. • Og når fejl alligevel sker, skal der i det mindste læres af dem, så de samme fejl ikke gentages. • Med andre ord: Det er menneskeligt at fejle, men det er utilgiveligt ikke at lære af sine fejl!

5. Hvad er fejl og utilsigtede hændelser – og hvad er patientsikkerhed? • Patientsikkerhed defineres som sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme. • En utilsigtethændelse er defineret som en skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling, pleje eller genoptræning, og som ikke er en følge af patientens underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både kendte og ukendte komplikationer til behandling/pleje og egentlige fejl.

6. Hvorfor er patientsikkerhed vigtigt? • Stor (nogle gange livsvigtig) betydning for den enkelte patient • Stor betydning for personalet • Dyrt

7. Patientsikkerhed og medicineringsfejl i primærsektoren Der sker fejl i alle sektorer af sundhedsvæsenet De hyppigste medicineringsfejl, som har dødeligt udfald er relateret til forkert dosis, forkert lægemiddel eller forkert administrationsvej Der opstår fejlhændelser i mellem 0,3% og 0,6% af ordinationerne, som bliver ekspederet på apoteket. Af alle registrerede fejlhændelser er 85% - 86% nær- fejl. 2% - 15% af alle registrerede fejlhændelser er udelingsfejl.

8. Resultater fra lægepraksis • Denne ene undersøgelse finder, at af 334 indrapporterede fejlhændelser fra lægepraksis er 330 (96%) medicineringsfejl og 14 (4%) utilsigtede hændelser relateret til medicin. • Af 330 fejlhændelser resulterer 10 (3,0%) i indlæggelser og 1 (0,3%) i dødelig udgang.

9. Resultater fra plejehjem • Der er mangler i medicinhåndteringen i 37,3% af indrapporteringen fra 1.092 plejehjemstilsyn. • I to undersøgelser bliver der i henholdsvis 70% og 82% af de undersøgte tilfælde beskrevet fuld overensstemmelse mellem plejehjemmets og lægens medicinlister. • Mangelfuld kommunikation mellem plejepersonalet, praktiserende læge og andre er ofte en medvirkende årsag til det uønskede forløb.

10. Hvordan fokuseres på og arbejdes systematisk med patientsikkerhed? Den menneskelige faktor handler om mennesker i deres arbejdsmiljø – specielt i komplekse systemer. Før: • Tidligere holdning til fejl – individorienteret • Når menneskelige fejl er årsag til ulykker beror de på enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed og skødesløshed • Fokus rettes mod • Nedbringelse af fejl ved sanktioner • Det antages, at den samme person ikke gentager fejlen Nu: • Ny holdning til fejl – systemorienteret • Det er menneskeligt at fejle • Menneskelige fejl betragtes som et symptom på dybere liggende problemer i et system • Fokus på • Åbenhed omkring fejl og om at klarlægge, hvorfor fejl sker. • Barrierer, sikkerheds-foranstaltninger • Læring frem for sanktioner

11. Hvad mener DH? DH mener, at • alle patienter har ret til højeste patientsikkerhed og information om patientsikkerhedsproblematikker • at det er vigtigt at fokusere på læring frem for sanktioner • relevante informationer skal være tilgængelige for alle relevante sundhedspersoner – med mindre den enkelte borger aktivt modsætter sig dette

12. Eksempler på hvordan DH kan øve indflydelse på patientsikkerheden? • Gennem de kommunale sundhedspolitikker • gennem dialog med beslutningstagere/forvaltning eller ifm • høringsinput • Som emne på møde i handicaprådene • Afholde temamøde for medlemmer af organisationerne i DH

13. Hvad kan DH’s lokalafdelinger gøre? Konkrete problematikker, som den enkelte DH-afdeling kan være med til at sætte fokus på • Medicineringsfejl • Hjælpemidler • Kommunikation

14. Medicineringsfejl – eksempler på faktuelle hændelser • Dobbeltordination af NSAID (gigtmedicin) • Svagtseeende patient, der ikke opdagede, at der efter substitution var byttet om på blisterpakning og bøtte for to forskellige lægemidler • Patient fik 2,5 mg Prednisolon i stedet for 25 mg Prednisolon

15. Eksempel på en utilsigtet hændelse • En patient får udstedt en elektronisk recept på en forkert styrke Digoxin, fordi der indtastes forkert dosis i edb-programmet • Fejlen opdages ikke ved kontrol af recepten, hvorfor bestillingen afsendes til apoteket • Fejlen opdages af patienten, da han kommer hjem og opdager, at tabletterne har en anden farve, end han er vant til at få

16. Eksempel på en utilsigtet hændelse • En patient får fejlagtigt ordineret 10 dobbelt dosis af lægemidlet Selo-Zok • Fejlen skyldes, at man overser et komma ved overførsel af patientens medicin fra hjemmeplejens medicinliste til journalen på hospitalet. Patienten får derfor 250 mg Selo-Zok i stedet for 25 mg • Patienten udvikler blodtryksfald, som kræver akut behandling

17. Medicin, hvad kan du og dine pårørende gøre? • Som patient er du den sidste stopklods for at forhindre en fejl • Kend din medicin • Skriv og ajourfør din medicinliste • Fortæl dine pårørende om din medicin • Tag al din medicin med til lægen • Spørg når du er i tvivl Kilde: Patientens bog. (2006)

18. Forslag til indsats på overordnet niveau • Spørgsmål til emne for handicaprådet: • Hvordan sikrer kommunen korrekt medicinhåndtering på kommunens botilbud? • Se også ”Værd at vide om medicinhåndtering”, som du kan finde på DH’s hjemmeside

19. Hvordan sikres høj hjælpemiddelsikkerhed? Forslag til emner for handicapråd m.v. • Et hjælpemiddel kompenserer for en nedsat funktionsevne og er afgørende for livskvaliteten • Ventetid til hjælpemidler – hvad er den maksimale ventetid til hjælpemidler og hvordan følger kommunen op på ventetidslængden? • Hvordan sikrer kommunen udlevering af korrekt hjælpemiddel og instruktion i brug af dette?

20. *ref.:http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics/*ref.:http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics/ Utilsigtede hændelser og kommunikation • 70 % af alvorlige utilsigtede hændelser skyldes helt eller delvist svigt i kommunikationen* • 58 % i dansk opgørelse • 20 % af alle rapporterede hændelser skyldes sandsynligvis svigt i mundtlig kommunikation

21. Personalets oplevelser af kommunikationsproblemer • Uklar telefonkommunikation • Uklar kommunikation ved teamdannelse • Manglende entydighed ved overflytning af patienter • Ikke-entydige mundtlige beskeder • Uklar rollefordeling mellem faggrupper • Mindre hierarki i Danmark end i andre lande (bl.a. USA)

22. Kommunikation og patientsikkerhed Kommunikér! Spørg! Fortæl! Ved mere end ½ af alle fejl anføres mangelfuld kommunikation som en hovedårsag til fejlen Spørg altid når der er noget du ikke forstår!

23. Eksempel på utilsigtet hændelse som følge af forkert identifikation • 2 patienter på en tosengstue, begge med parkinsons sygdom • Leif skal have madopar • Bo får sinemet, ibumetin, pamol og glucosamin • Sygeplejersken henvender sig til Leif med ”Hej Bo”, de taler lidt sammen, og sygeplejersken sætter Bos medicin til Leif • Sygeplejersken går videre til Bo og bliver straks opmærksom på, at hun har givet Leif Bos medicin • Hvad burde sygeplejersken/patienterne have gjort?

24. Svar med glæde når du bliver spurgt om hvad du hedder Bed personalet om at spørge om dit navn Reager altid hvis du bliver hentet til undersøgelse, får tilbudt medicin el. som du ikke er forberedt på Identifikation, hvad kan du gøre?

25. En kvinde i 50’erne skal have sprøjtet kontraststof ind i kroppen før en knogleundersøgelse Kvinden ser, at bioanalytikeren gør nål og væske klar Hun ser ikke, at nålen tages fra en ny pakke og spørger: ”Er nålen nu også ren?” ”Jeg tager en ny og ren nål – det skal vi ikke være i tvivl om!”, svarer bioanalytikeren Ingen ved, om den første nål var ren, men tvivlen blev brugt til at skabe et sikkert forløb Spørg! Det er ikke farligt at spørge! Kilde: Anonym kvinde (2006)

26. Problematisk kommunikation = øget risiko for utilsigtede hændelser • Ufuldstændige beskeder(?) • Forkortelser • Slang (speciale, faggruppe) • Nedsættende udtryk • Sarkasme • Faggruppers og specialers forskelligheder

27. Undgå brud i din behandling Hvad kan du gøre? • Kend din behandlingsplan • Spørg, hvornår du kan forvente at få svar på en undersøgelse, indkaldelse el. • Spørg, hvem du kan kontakte hvis du ikke får resultatet til den aftalte dato Skriv ned • Hvor og hvornår du skal til undersøgelse • Hvornår du kan forvente at få svar, blive indkaldt m.m.

28. Entydigt sprogbrug • Tal tydeligt, klart og evt. med struktur • Tal direkte - brug navne & spørg v. tvivl • Overvej brug af slang og lokale forkortelser • Undgå sarkasme og nedsættende udtryk • Skab enighed om betydninger (Sikre Sætninger)

29. Sådan giver man en ISBAR: • Identifikation: Sundhedspersonens og patientens navn, afdelingsnummer og patientens alder. • Situation: Kun overskrifter. Vitalparametre. 5-10 sek. i alt. • Baggrund: Sammenhængen, objektive data. Indlæggelsesdiagnose og –dato. • Analyse: Hvad tror du problemet er? • Råd: Hvad har du behov for? Hvornår?

30. Patienters engagement er vigtig Fordi • Patienter kan være med til at forstærke sundhedsvæsenets sikkerhedsprocedurer • Patienter ser situationen fra et andet perspektiv end sundhedspersonalet • Det gælder din sikkerhed, - du skal åbne munden for at hjælpe dig og dine medpatienter Grib muligheden - det gælder din og dine medpatienters sikkerhed!

31. Gode råd til den enkelte patient, som afdelingerne kan formidle til medlemmerne – de 10 gode råd til patienter og pårørende Rådene findes også på www.trygpatient.dk. De lyder: • Spørg hellere for meget end for lidt Det er vigtigt, at du forstår, hvad du skal undersøges for, hvad lægerne har fundet ud af indtil nu og hvilken behandling du får. Accepter ikke svar du ikke forstår! • Fortæl os om dine vaner Det er godt at informere personalet om, hvad du får af medicin, også alternativ behandling, kosttilskud, naturprodukter samt om du følger særlige kostråd. Du skal også sige til, hvis du er overfølsom overfor medicin, mad eller andet.

32. Skriv ned undervejs Før gerne dagbog over det, du oplever, mens du er syg. Ofte er det også en god ide at skrive dine spørgsmål ned, så du husker at stille dem til personalet. • Flere ører hører bedre Tag gerne din pårørende med, når du skal til samtale om undersøgelser og resultater. Det er en fordel at flere har hørt, hvad lægen siger, så alle nuancer kommer med. • Lad eventuelt en anden tage samtalen Hvis du selv mangler overskud, er du velkommen til at bede personalet om at gennemgå din sygdom og dine behandlinger med en af dine pårørende. • Godkend dig selv Tjek dit navn og dit personnummer sammen med personalet, hver gang du skal undersøges, behandles eller have medicin.

33. Hør om operationen Hvis du skal opereres, er det en god ide at tale det, der skal ske, igennem med lægen. Nogle gange kan det også være en fordel, at lægen lige inden operationen med en spritpen markerer det sted på din krop, der skal opereres. • Sig til hvis det gør ondt Det er vigtigt, at vi kender dine symptomer. Også hvis de opstår andre steder, end netop der, hvor du er syg. • Når du skal hjem Husk at spørge om, hvordan behandlingen skal fortsætte, og hvad du selv skal gøre. • Kend din medicin Du skal vide, hvad den hedder, hvad den gør for dig samt hvor længe og hvordan du skal tage den. Før en liste over al medicin, du får. Sørg også for at kende medicinens eventuelle bivirkninger og spørg om særlige typer mad eller drikkevarer kan påvirke behandlingen negativt.

34. Her kan du/I finde mere om patientsikkerhed? • www.handicap.dk • Dansk Selskab for Patientsikkerhed: www.patientsikkerhed.dk • Patientens bog og gode råd til patienter og pårørende : www.trygpatient.dk • Portalen Sundhed.dk: www.sundhed.dk • Medicinprofilen: www.medicinprofilen.dk • Bivirkningsindberetning: www.laegemiddelstyrelsen.dk

35. Ekstra bonus materiale (i vilkårlig rækkefølge)

36. Dansk Selskab for Patientsikkerhed - stiftet af en bred kreds af interessenter og med til at sætte fokus på patientsikkerhedsproblemerne i Danmark ”Selskabets formål er bl.a. at … virke samlende og inspirerende for arbejdet med den del af kvalitetsudvikling inden for sundhedssektoren, der vedrører patientsikkerhed. Selskabet skal endvidere fungere som forum for udbredelse af viden om patientsikkerhed og metoder til at opnå større patientsikkerhed (gennemførelse af klinisk risikostyring). Det sker ved afholdelse af konferencer m.v. samt ved efteruddannelse af sundheds-personale.” Se mere på: • Selskabets hjemmeside www.patientsikkerhed.dk • Eller eventuelt www.trygpatient.dk

37. Eksempel – manglende standardisering

38. Eksempel – uhensigtsmæssig medicinopbevaring

39. Eksempel – uhensigtsmæssigt design af udstyr

40. Regler: Kapitel 61 i sundhedsloven (oprindeligt Lov om patientsikkerhed) • Sundhedslovens kapitel 61, §§198-202, om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, omhandler et indberetningssystem, hvor sundhedspersoner kan indberette utilsigtede hændelser. • På nuværende tidspunkt dækker indberetningssystemet kun sygehusene, men det kommer også til at dække primærsektoren og give mulighed for at patienter og pårørende selv kan indberette hændelser. • Systemet hedder DanskPatientSikkerhedsDatabase. Det er en database, der drives af Sundhedsstyrelsen og som kan ses på adressen www.dpsd.dk

41. Regler: Ny revideret sundhedslov - forventes at træde i kraft… • Det er netop blevet besluttet, at reglerne om patientsikkerhed bliver udbredt til nye områder: • Udvidelse af rapporteringssystemet til også at omfatte primærsektoren • Udvidelse af rapporteringssystemet til også at give patienter og pårørende adgang til at indberette…

42. Internetportalen: Sundhed.dk På www.sundhed.dk har man som borger adgang til sine personlige sundhedsdata, hvis man logger sig på med sin digitale signatur. Dette åbner mulighed for følgende: • I Min donorregistrering - mulighed for tilmelding og ændringer. • Medicinprofilen - oversigt over den receptordinerede medicin. Oplysninger om medicinpriser, medicintilskud og ordinerende læge. • I Mine sygehusbehandlinger - oversigt over hidtidige sygehuskontakter (indlæggelser, ambulant behandling,skadestuebesøg).

43. Internetportalen: Sundhed.dk - fortsat • Via Sikker e-mail - kommunikationsmuligheder med behandlere. • Via Aftalebogen - overblik over aftaler med sundhedsvæsenet. • Fremover elektronisk svangrejournal og forskellige former for patientjournaler på sundhed.dk.

44. Mere om Medicinprofilen • For at hjælpe borgere og læger med at holde styr på medcinen og få nedbragt antallet af fejl har lægemiddelstyrelsen søsat den personlige elektroniske medicinprofil. • Borgeren selv og den behandlende læge kan her få et overblik over, hvilken receptpligtig medicin borgeren har fået udleveret fra apoteket de seneste 2 år. • Se mere på www.medicinprofilen.dkeller se under medicinprofilen underwww.sundhed.dk

45. Mulighed for bivirkningsindberetning fra patienter og pårørende Bivirkningsindberetninger • fra læger eller andet sundhedspersonale • fra patienter og pårørende til Lægemiddelstyrelsen På apoteket eller i Lægemiddelstyrelsen kan rekvireres • et skema, som skal udfyldes • en vejledning til skemaet • en pjece ”Er der bivirkninger ved din medicin?”

46. Bivirkningsindberetning – fortsat • Indberetningsskemaet • Vejledning til indberetningsskemaet • Kan også findes under punktet ”Bivirkninger” på www.laegemiddelstyrelsen.dk

47. Bivirkningsindberetning – fortsat Lægemiddelstyrelsen behandler alle bivirkningsindberetninger og bringer disse videre til lægemiddelindustrien Formidling af bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen og lægemiddelindustrien – vigtig  Konsekvensen kan være • iværksættelse af nye undersøgelser • ændring i indlægssedlen til medicinen • tilbagetrækning af et produkt fra markedet

48. Bivirkningsindberetning – fortsat Bivirkningsindberetning er et betydeligt aspekt i patientsikkerheden, så derfor er det vigtigt, at vi som brugere, d.v.s. patienter og pårørende, gør brug af den udvidede og mere direkte adgang til indberetning af bivirkninger