Giriş

1. Torakotomi Sonrası Ağrının Giderilmesinde %0,25’lik Bupivacain İle Yapılan Paravertebral Blok ve İntratekal Morfin Uygulamasının Karşılaştırılması Seden Kocabaş**, Kutsal Turhan*, Demet Sargın**, Fatma Z. Aşkar**, Alpaslan Çakan*, Ufuk Çağırıcı* Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi * Göğüs Cerrahisi AD ** Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2. Giriş Torakotomi sonrası gelişen ağrı, akut postoperatif ağrıların en şiddetlisi olarak değerlendirilmektedir. Postoperatif ağrı: • Öksürmeyi ve derin nefes almayı zorlaştırır, • Solunumsal komplikasyonların gelişimine neden olur: • Hipoksi, • Atelektazi, • Pnömoni, • İyileşmeyi geciktirebilecek solunum yetmezliği • Komplikasyonlar hayatı tehdit edici sonuçlar doğurabilir. • Kronik ağrı sendromu gelişimine neden olabilir.

3. Giriş • Toraks ağrılarının giderilmesinde torasik epidural analjezi altın standart olarak kabul edilmektedir. • Ancak epidural analjezi uygulaması aşağıdaki riskleri beraberinde getirir: • Dura ponksiyonu, • Epidural hematom, • Epidural abse, • Hipotansiyon, bradikardi ve üriner retansiyon gibi yan etkiler. • Torasik paravertebral blok (PVB) ile yapılan bölgesel anestezi ve intratekal morfin uygulaması posttorakotomi ağrısının giderilmesinde etkili yöntemlerdir.

4. Giriş • Lokal anestetik ajanın torasik paravertebral bölgeye infüzyonu yan etikisi az ancak etkili bir yöntemdir. • Bu tekniğin diğer avantajları kronik posttorakotomi nevralji insidansını ve ağrıya stres yanıtını azaltması ve solunumsal fonksiyonları etkilememesidir. • Bu prospektif çalışmanın amacı, %0,25’lik bupivakainle yapılan torasik paravertebral blok ile intratekal yoldan uygulanan morfinin postoperatif ağrı ve postoperatif morfin kullanımı üzerine etkilerini karşılaştırmaktır.

5. Gereç ve Yöntem • Çalışmaya yaşları 18-65 arasında değişen 40 hasta alındı. • Anestezi: • 0.5 mg atropinle indüksiyon, 1µg kg-1 remifentanil, 4-5 mgkg-1 thiopental sodium, 0.6 mg kg-1 rocuronium. • İdame: Remifentanil infüzyonu (0.3 µg kg-1 dk-1) ve %50 O2 ile beraber % 2-4 sevoflurane. • Endobronşial entübasyonun doğruluğu fiberoptik bronkoskop ile kontrol edildi. • Tüm hastalarda tek akciğer ventilasyonu uygulandı. • Hastalar cerrahi sonrası iki ayrı gruba randomize edildi: • Paravertebral Blok Grubu (PVB) (n=20) • Intratekal Morfin Grubu (ITM) (n=20)

6. Gereç ve Yöntem • PVB Grubu (n=20) Cerrahi işlem bittikten sonra ancak torakotomi kapatılmadan önce paravertebral bölgeye yerleştirilen bir kateterden 20 ml %0,25’lik bupivakain bolusu verilmesini takiben 24 saat süreyle 0.1 ml kg-1 h-1 bupivakain infüzyonuna devam edildi. • ITM Grubu (n=20) Torakotominin kapatılmasını takiben intratekal 10 µg kg-1 morfin enjeksiyonu yapıldı. • Postoperatif izlem • Tüm hastalara IV morfinle hasta kontrollü analjezi uygulandı (PCA) • Yükleme dozu: 2 mg, kilitli kalma süresi: 15 min, 4 saatlik limit: 20 mg

7. Paravertebral kateterin yerleştirilmesi • Paravertebral kateter cerrah tarafından torakotomi kapatılmadan önce yerleştirildi. • Torakotomi insizyonunun 2,5-3 cm lateralinden ve spinöz çıkıntının hemen yanından ciltle dik açı yapacak şekilde 18 numara iğne ile paravertebral bölgeye girildi. • İğnenin paravertebral bölgeye girişi direkt görüş alında gerçekleştirildi. • Kateterin doğru yerleştirildiğinden emin olunduktan sonra, 20 ml %0,25’lik bupivakain bolusu enjekte edildi.

8. Gereç ve Yöntem • Postoperatif Değerlendirilen Parametreler • Dinlenme ve öksürük anındaki Vizüel Analog Skala (VAS) skorları. • Morfin kullanımı • Sedasyon skorları (Ramsay skalası) • Sistolik ve diastolik arteriel basınç • Kalp hızı, solunum sayısı, oksijen satürasyonu, arteriel kan gazı • Tepe ekspiratuar akım değerleri • İstatistiksel değerlendirme: Ki-kare, T-testi, Mann-Whitney, tekrarlanan ölçümler için ANOVA, Bonferroni

9. Ramsay sedasyon skalası

10. Vizüel Analog Skala (VAS) Yöntem: Hastadan “Hiç ağrım yok-0 puan”, “hayal edebileceğim en şiddetli ağrı-10 puan” olmak üzere hissettiği ağrıya kaç puan vereceği sorulur ve skala üzerinde göstermesi istenir. Ancak yaklaşık bir değerlendirme yapılmasına izin veren bir testtir. Hayal edilen en şiddetli ağrı Ağrı yok 0 2 4 6 8 10 Çok ağrım var İnanılmaz ağrım var Çok az ağrım var Hafif ağrım var Rahatsız edici ağrım var

11. Bulgular Tablo I. Demografik Veriler (ortalama ± SS veya a hasta sayısı) * Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı.

12. Tablo II. Postoperatif PCA morfin kullanımı (ortalama ± SS) • Total morfin kullanımı paravertebral blok grubunda intratekal morfin grubuna göre anlamlı düzeyde düşük bulundu: • sırasıyla 11.4 ± 3.3 mg ve18.4 ± 9.5 mg,(* p < 0.05)

13. Ramsay Sedasyon Skalası • Ekstübasyondan 10 dk,30 dk, 60 dk ve 4s sonraki sedasyon skorları ITM GrubundaPVB Grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı derecede yüksekti: 10 dk 2.0 ± 0.6 vs 2.6 ± 0.4, p = 0.006 30 dk 2.0 ± 0.6 vs 2.5 ± 0.5, p = 0.017 60 dk 2.0 ± 0.4 vs. 2.5 ± 0.5, p = 0.014 4 saat 2.0 ± 0.4 vs. 2.5 ± 0.5, p = 0.014 • Ekstübasyondan 12 ve 24 saat sonraki sedasyon skorları değerlendirildiğinde ise iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. 12 saat 2.2 ± 0.5 vs. 2.0 ± 0.4, p = 0.34 24 saat 2.1 ± 0.3 vs. 2.0 ± 0.3, p = 0.62

14. Bulgular • Dinlenme ve istirahat durumlarında değerlendirilen VAS skorları arasında anlamlı fark bulunmadı. • Arteriel kan gazı parametreleri, PEF değerleri, hemodinamik ve respiratuar parametreler iki grupta da benzerdi. • Hastaların hiçbirinde uygulanan analjezi nedeniyle hemodinamik ve/veya respiratuar bir sorunla karşılaşılmadı.

15. Sonuç • Hem %0,25’lik bupivakainle yapılan torasik paravertebral blok hem de intratekal morfin uygulaması posttorakotomi ağrının kontrolünde kullanılabilecek etkili yöntemlerdir. • Ancak paravertebral analjezi yönteminde, intratekal morfinle karşılaştırıldığında postoperatif ilk 4 saatteki sedasyon skorlarının daha düşük olduğu ve 24 saatlik morfin kullanımının daha az olduğu görülmüştür. • Her iki yöntemin de torasik epidural analjeziye iyi birer alternatif olabileceği sonucuna varılmıştır.