Screening VVV

1. Screening VVV Drahomíra Bezdíčková ÚKBLD VFN a 1.LF UK U Nemocnice 2 Praha 2

2. Screening DS a NTD • Statistické hodnocení • Imunochemické stanovení hCG, AFP… • Délka těhotenství • Věk těhotné • Hmotnost těhotné

3. hCG • glykoproteinový dimer tvořený a a b podjednotkami • v raném těhotenství stimulace syntézy progesteronu ve žlutém tělísku • typický průběh koncentrace hCG v těhotenství

4. AFP • specifický fetální a-protein produkovaný žloutkovým váčkem • typicky stoupající koncentrace v mateřském séru • indikuje otevřené defekty plodu nekryté kůží

5. estrogenní hormon produkovaný placentou spolupráce plodu s placentou poměrně nestabilní analyt uE3

6. Hladiny stanovovaných markerů • sestupný průběh u hCG • vzestupný trend u AFP a uE3

7. Hodnocení ve 2.trimestru • Stanovení mediánů pro příslušné týdny těhotenství pro AFP, hCG, (double test) resp.uE3 (triple test) • Podstatné jsou počty vyšetření ročně • Hodnotící software – v 80% laboratoří se užívá ALPHA • Komunikace laboratoře s gynekology a genetiky

8. 2.trimestr Gynekologové

9. 2.trimestr Gynekologové Laboratoř 2.trimestr

10. 2.trimestr Gynekologové Laboratoř 2.trimestr Screeningové centrum

11. 2.trimestr Gynekologové Laboratoř 2.trimestr Screeningové centrum Spojí výsledky 1. a 2. trimestru

12. 2.trimestr Gynekologové Laboratoř 2.trimestr Genetik Screeningové centrum Spojí výsledky 1. a 2. trimestru Pozitivní výsledky

13. Nové trendy ve screeningu • Posun do 1.trimestru • 8 – 11.týden • Zavedení nových markerů • PAPP-A, free bhCG • Měření NT, NB • Využití provedeného screeningu v hodnocení dalšího průběhu těhotenství

14. Stanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-A Specializovaný ultrazvuk - měření nuchální translucence - NT Stanovení volné b podjednotkyhCG ? Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr - pouze +/- 1. trimestr

15. NT + FbhCG a PAPP-A jsou nezávislé markery. • Výsledky obou vyšetření lze kombinovat s double nebo triple testem. • Zvýšení výtěžnosti na 90% při integrovaném screeningu oproti současným 60% při vyšetření pouze ve 2. trimestru resp.70% v I.trimestru

16. Volná b podjednotkahCG • Problém s dosažením reprodukovatelnosti • Pro stanovení se musí materiál rychle transportovat do laboratoře nebo separovat sérum • Transport v chladu

17. PAPPsPregnancy Associated Plasma Proteins • detekovány imunochemicky v séru těhotných • 4 typy – • A - metaloproteináza závislá na Zn, úloha – štěpení IGFBP, které mají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci IGF • B - funkce neznámá • C = SP1 protein • D = lidský placentární laktogen (hPL)

18. PAPP-A v těhotenství • nejvyšší koncentrace v na konci III.trimestru • po porodu okamžitě klesá, biologický poločas rozpadu je 3 – 4 dny • snížená hladina u většiny chromozomálních aberací – u M.Down jen v I.trimestru! • nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící potrat • zvýšená hladina u těžších forem preeklampsie

19. UZ plodu s označením měřené NT

20. I.trimestr - UZ koordinace • Skupina opírající se o práce K.H.Nicolaidese, R.Snidersové a K.Spencera • Fetal Medicine Foundation UK – společnost s pobočkami i v jiných evropských zemích • Zaměřeno na gynekology měřící NT, jejich proškolení a certifikaci

21. I.trimestr – laboratorní koordinace • tradiční přístup prof. N.J.Walda • 4 markery pro II.trimestr – AFP, hCG, uE3, inhibin • I.trimestr PAPP-A, free bhCG, NT • integrovaný screening

22. 1.trimestr Gynekologové

23. 1.trimestr Gynekologové UZ - NT + délka těhotenství Laboratoř 1.trimestr

24. 1.trimestr Gynekologové UZ-NT + délka těhotenství Laboratoř 1.trimestr Screeningové centrum

25. 1.trimestr Gynekologové UZ-NT +délka těhotenství Laboratoř 1.trimestr Genetik Screeningové centrum Pozitivní výsledky Výsledky 1.trimestru +žádanka s doporučeným termínem odběru ve 2.trimestru

26. 1.trimestr Gynekologové UZ - NT +délka těhotenství Laboratoř 1.trimestr Genetik Screeningové centrum Pozitivní výsledky Výsledky 1.trimestru + žádanka s doporučeným termínem odběru ve 2.trimestru

27. 1.trimestr stanovení PAPP A UZ určení délky těhotenství změření NT předběžné hodnocení ošetřujícím lékařem 2.trimestr stanovení AFP stanovení hCG kombinované hodnocení spolu s výsledky z 1.trim. Integrovaný test

28. Integrovaný test

29. Integrovaný test • Integrovaný screening vydává výsledky s nižší falešnou pozitivitou (do 2%) • Hodnocení NTD a dalších rizik spojených s vyšší hladinou AFP lze jen ve 2.trimestru • Provádění screeningu pouze v 1.trimestru je třeba dobře uvážit a nejprve zabezpečit fungující EQA i pro NT

30. Další péče o pozitivní nálezy • genetická konzultace + UZ • amniocentéza • kultivace chromozomů • do 24.týdne lze přerušit těhotenství ze zdravotních důvodů • v současnosti - od 22.týdne a 500g se mluví o předčasném porodu.

31. Nové možnosti screeningu AMNIO-PCR • Provádí se z malého množství plodové vody • Lze provádět od 12. týdne těhotenství • Výsledek je znám do 24h po odběru • Odhalí nejčastější chromozomální vady • Trisomie 21 (Downův syndrom) • Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) • Trisomie 13 (Patauův syndrom) • Triploidie • Sex chromosome aneuploidie • cystická fibrosa • 100% shoda detekce s kultivací

32. Těhotenský screening hypotyreózy • Při odběru krve na screening VVV • Nezatěžuje těhotnou • Vyšetření TSH, FT4 a anti TPO • při vysokých anti TPO – poporodní thyreoiditida • Včasné nasazení léčby

33. Informovanost těhotných Seznámení s podstatou testu před jeho provedením Možnost konzultace během celého těhotenství i na www Komunikace laboratoře s gynekology i genetiky Informační materiály

36. Problematika laboratorního vyšetřování v dětském věku

37. Odběr materiálu • Těžká komunikace s malými dětmi • Krev • Z patičky novorozence hypothyreóza, fenylketonurie • Žilní krev • Moč • Nalepené sáčky • Likvor

38. Množství materiálu • Mikrometody • Problém v automatizovaném provozu • Uchování i malých zbytků • Častá hemolýza

39. Referenční meze • Některé metody mají naprosto odlišné referenční meze pro děti • Je dobré si od laboratoře vyžádat její vlastní meze

40. Biochemická vyšetření – většinou bez problémů – vysoké lipemie u dětí • Endokrinologie – hladiny hormonů • Toxikologie – odlišná rychlost odbourávání léků • Možnost programů TDM

41. Poměr odbourávání léků dle věku

42. I dítě je jen člověk • Netraumatizovat zbytečně • Používat neinvazivní metody vyšetření